抗不安薬と鎮静薬：依存性、症状、治療法

抗不安薬、鎮静薬、睡眠薬は医療目的で広く使用されています。これらの使用は中毒を引き起こし、身体的および精神的障害を伴うことがあります。繰り返し使用すると、乱用や依存につながる可能性があります。

薬物の用量や薬力学的作用によっては、常用者であっても必ずしも明確な行動、感情、認知障害が現れるわけではありません。アルコール、バルビツール酸系、そしてベンゾジアゼピン系を含む非バルビツール酸系抗不安薬・鎮静薬の間には、ある程度の交差耐性が存在します。（バルビツール酸系とアルコールは、依存性、離脱症状、慢性中毒の点で非常に類似しています。）抗不安薬と鎮静薬の使用量がある臨界レベル以下に減少すると、自然消滅する離脱症候群が発生します。

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鎮静剤中毒の症状

中毒（急性中毒）。抗不安薬および鎮静薬による進行性中毒の兆候としては、浅部反射の抑制、側方注視時の微細眼振、粗大または急速な眼振を伴う軽度の興奮性亢進、運動失調、ろれつが回らない、姿勢保持の不安定などが挙げられます。さらに中毒が進行すると、前方注視時の眼振、傾眠、転倒を伴う著しい運動失調、錯乱、深い眠り、縮瞳、呼吸抑制が見られ、最終的には死に至ることもあります。鎮静薬を大量に服用した患者は、思考過程の困難、発話および理解の遅延（軽度の構音障害を伴う）、記憶障害、判断力の低下、集中力の低下、情緒不安定などの症状を示すことがよくあります。

慢性使用。感受性の高い患者では、数週間使用した後でも、薬物への心理的依存が急速に発現する可能性があります。薬物の使用を中止しようとすると、落ち着きのなさ、不眠、頻繁な覚醒、朝の緊張感といった不眠症に陥ります。身体的依存の程度は、用量と使用期間によって決まります。例えば、フェノバルビタールを1日200mgの用量で数ヶ月間服用しても、顕著な耐性は生じないかもしれませんが、1日300mgを3ヶ月以上、または1日500～600mgを1ヶ月間服用すると、服用中止時に離脱症候群を引き起こす可能性があります。

バルビツール酸系薬剤を大量に服用すると、急性離脱症候群を引き起こし、振戦せん妄に似た重篤で生命を脅かす障害となります。適切な離脱治療を受けても、1～2 週間発作が起こることがあります。短時間作用型バルビツール酸系薬剤の服用を中止してから最初の 12～20 時間以内に治療を行わないと、患者の落ち着きがなくなり、衰弱が進み、振戦が増加します。2 日以内に振戦が顕著になり、深部腱反射が亢進することがあり、患者の衰弱が進みます。2～3 日目には、1 日 800 mg を超えるバルビツール酸系薬剤を服用した患者の 75 % に発作が起こり、てんかん重積状態や死亡につながる可能性があります。治療を行わないと、2 日目から 5 日目の間に離脱症候群としてせん妄、不眠、錯乱、脅迫的な幻聴および幻視が発現します。高熱や脱水症状がよく見られます。

ベンゾジアゼピン系薬剤の離脱も同様の離脱症候群を引き起こしますが、重篤化したり生命を脅かす事態に至ることは稀です。ベンゾジアゼピン系薬剤は体内に長期間残留するため、離脱症状の発現は緩やかです。治療用量を服用している人では様々な重症度の離脱症状が報告されていますが、このまれな現象の頻度は不明です。吸収が速く、血清中濃度が急速に低下する薬剤（例：アルプラゾラム、ロラゼパム、トリアゾラム）を服用している人では、離脱症状がより顕著になる可能性があります。ベンゾジアゼピン系薬剤を乱用する患者の多くはアルコールも乱用しており、ベンゾジアゼピン系薬剤の離脱が中止されるとアルコール離脱症状が現れることがあります。

鎮静剤依存症の治療

急性中毒は通常、経過観察のみで十分です。場合によっては呼吸補助が必要になります。ベンゾジアゼピン受容体拮抗薬であるフルマゼニルは、ベンゾジアゼピンの過剰摂取による重度の鎮静状態の治療に使用できます。ベンゾジアゼピンの過剰摂取患者のほとんどは治療なしで回復するため、その臨床的有効性は不明です。フルマゼニルは、鎮静状態を軽減するために使用された際に、まれに発作を引き起こすことがあります。

鎮静剤、特にバルビツール酸系薬剤への依存症の治療は、厳格なスケジュールに従って薬剤を徐々に減らし、離脱症状をモニタリングすることから成ります。多くの場合、最善の選択肢は、より離脱しやすい長時間作用型の化合物を追加することです。離脱を開始する前に、酩酊していない患者に空腹時にフェノバルビタール 200 mg を経口投与する試験用量で鎮静剤への耐性を評価する必要があります。患者が耐性を持たない場合、この用量で 1～2 時間以内に眠気や浅い眠りが生じます。耐性が中等度の患者ではいくらか鎮静状態が見られ、耐性が 900 mg を超える患者では酩酊の兆候は見られません。200 mg で効果がない場合、3～4 時間後により高い用量で試験を繰り返すことで耐性を明らかにすることができます。著しい不安や焦燥により患者の耐性が増大することがあります。忍容性を確認した1日用量を、通常、患者の状態を安定させるために2～3日間かけて4回に分けて投与し、その後、1日あたり10%ずつ漸減します。離脱は入院して行う必要があります。離脱が始まると、以前の状態に戻すことは困難ですが、注意深く観察することで症状を最小限に抑えることができます。中枢神経系の安定が回復するには約30日かかります。

フェノバルビタールを代替薬として用いることもできる。速効性薬物とは異なり、フェノバルビタールは麻薬中毒を引き起こさない。速効性バルビツール酸系薬剤、その他の鎮静剤、弱い抗不安薬は、患者が依存している薬物の平均1日量の1/3に相当するフェノバルビタールの用量で置き換えることができる。例えば、セコバルビタールが1日1000 mgの場合、フェノバルビタールの安定化用量は300 mg/日で、通常は6時間ごとに75 mgを処方する。フェノバルビタールは1日4回経口投与し、完全離脱するまで初期用量を1日30 mgずつ減量する。初期用量は既往歴に基づいて決定されるため、誤差が生じる可能性があり、最初の72時間は患者を注意深く観察する必要がある。興奮や不安が続く場合は用量を増やす必要がある。患者に眠気、構音障害、または眼振がある場合は、投与量を減らす必要があります。解毒療法中は、他の鎮静剤や向精神薬の服用は避けてください。ただし、抗うつ薬、特に三環系抗うつ薬を服用している場合は、急に服用を中止せず、3～4日かけて徐々に減量してください。