変形性肩関節症

肩関節の変形性関節症は、軟骨の破壊、骨の過成長、肩関節の弯曲を伴う代謝性ジストロフィー疾患の患者によく診断されます。関節組織への定期的な機械的損傷は、反復性の炎症過程（滑膜炎）を引き起こし、疾患の臨床経過を悪化させます。

この病態は、変形性関節症、あるいは単に変形性関節症と呼ばれることもあります。以前は加齢に伴う疾患と考えられていましたが、現在では小児でも発症する例があります。[ 1 ]、[ 2 ]

疫学

関節軟骨の問題は多くの人に起こります。一般的に、変形性関節症の発生率は約7%ですが、年齢と相関し、45～50歳以上の患者では非常に高い発生率（約14%以上）に達します。

この疾患の有病率は、居住地域によって異なりますが、人口10万人あたり700～6,500人です。他のデータによると、25歳から70歳までの人の約30%が、少なくとも1か所に変形性関節症のX線所見を認めます。最も多く診断される関節は手足で、変形性膝関節症や股関節症は比較的少なく、さらに稀なのが肩関節の変形性関節症です。

この病気は女性に多く発症することが分かっており、これは女性の体内での頻繁なホルモン変化に関連しています。

小児期の場合、問題は遺伝的性質によるものである可能性が高くなります。

肩関節の変形性関節症は、主に重傷、関節骨折、全身性疾患（関節リウマチ、糖尿病、骨粗しょう症など）を含む慢性疾患の後に発症する二次的な病理です。

変形性関節症のリスクは、次のようなアスリートや特定の職業に就く人々において特に高くなります。

• 重量挙げ選手;
• テニス選手;
• ボクサー;
• ハンドボール選手;
• 水泳選手
• 鉱夫たち
• ビルダー;
• 引越し業者など

原因 変形性肩関節症

肩関節の変形性関節症は原発性の場合があり、その病態の正確な原因を必ずしも特定できるとは限りません。多くの場合、加齢に伴う変化、遺伝的素因、過体重、肩関節への過度または不十分な身体的負荷などが関連しています。このような原発性病態は、緩やかではあるものの、着実に進行する傾向があります。[ 3 ]

二次性変形性関節症は、他の疾患や外傷の結果として発症し、ほぼあらゆる年齢、さらには小児期にも発症する可能性があります。二次性変形性関節症の主な原因は、以下のものと考えられています。

• 急性外傷（関節骨折、打撲、亜脱臼、脱臼）
• 反復的なスポーツによる微小損傷を含む定期的な外傷。
• 先天性異形成;
• 過去に肩関節の栄養障害（ペルテス病）、骨軟骨症があった。
• 代謝障害、運動機能低下、肥満、プリン病理（痛風など）
• 内分泌疾患（糖尿病、ホルモン障害）
• 炎症性疾患（関節リウマチ、関節乾癬など）
• 肩関節と上肢の血液循環障害。

危険因子

• 重い物や荷物を運んだり持ち上げたりする重労働。
• プロスポーツ、特に肩関節に過度または定期的なストレスがかかるスポーツ。
• 体重過多。
• 肩関節の損傷、微小外傷。
• 脊柱の湾曲、頸椎または胸椎の脊椎骨軟骨症。
• アレルギー反応を起こしやすい。
• 慢性感染の病巣の存在。
• 女性（内分泌因子）。
• 遺伝的素因。[ 4 ]

病因

肩関節は、表面が滑らかな軟骨組織で覆われた可動関節です。外側では、関節包は靭帯組織によって結合された関節包内にあります。内側では、関節包滑液包が滑液で満たされています。この構造が複雑なのは、上肢に定期的に大きな負荷がかかる状況下でも、肩関節を長期にわたって安定して動作させる必要があるためです。

肩関節の変形性関節症患者における関節内障害の病理学的メカニズムは、軟骨構造、すなわち軟骨細胞の損傷から始まります。通常、軟骨細胞はコラーゲンとプロテオグリカンを産生します。何らかの病理学的プロセスや外傷によって、この産生が阻害されます。その結果、欠陥のあるコラーゲンと不完全なプロテオグリカンが産生され、それらは基質層に保持されず、関節液へと移行します。

「不適切な」プロテオグリカンは水分を保持できず、コラーゲンは過剰な水分によって膨張し始め、過飽和状態になると繊維状に分解されます。関節液は濁り、軟骨自体が艶を失って粗くなります。継続的な摩擦の結果、軟骨は急速に薄くなり、関節への負荷が増加し、骨表面が厚くなります。骨の辺縁部が肥大化し、痛みが増し、可動域が制限されます。

肩関節の機能は徐々に低下し、炎症および自己免疫過程の併発によってさらに悪化します。滑液包は肥厚し、関連する筋組織は萎縮します。適切な治療が行われない場合、患者は障害を負い、肩は完全に可動性を失い、関節間隙が癒合します。[ 5 ]

症状 変形性肩関節症

肩関節の変形性関節症の基本的な症状は、関節の痛み、弯曲、そして機能障害です。一次性変形性関節症は病状の進行が緩やかで、二次性病変の進行は外傷やその他の損傷といった根本的な原因によって異なります。

初期症状の最初の兆候はすぐには検出されません。初期の病理学的段階は、関節の歪みや機能障害といった症状が現れないままです。疼痛症候群は機械的なものであり、肩関節の激しい運動に付随します。安静時には、不快感はすぐに消えます。朝方や長時間の休息後に痛みが現れることもありますが、これもすぐに消えます。

明確な症状は数ヶ月、あるいは数年後に現れます。患者は運動後に持続的な痛みを感じ始め、時には夜間（安静時）にも痛みが持続します。運動時に、関節面に凹凸が生じていることを示す典型的な「クリック音」が聞こえることがよくあります。

時間が経つにつれて、痛みは持続的になり、軽減する時期は稀になります。肩関節の形状が変化し、機能が低下します。患者は腕を「ケア」し始め、腕への負担を避けるようになりますが、これは仕事能力に大きな影響を与えます。

疑わしい症状が現れたらすぐに医師の診察を受けることが最善です。以下の症状が現れた場合は、専門医への即時かつ必須の診察が必要です。

• 肩関節の持続的な痛み、夜間の痛み、または他の関節の障害。
• 肩の部分が腫れて赤くなり、ボリュームが増す。
• 「カチッ」という音、鋭い痛み、伸展および屈曲の困難、手足を持ち上げて横に引くことの困難。

肩関節の変形性関節症は重篤な結果を招く可能性が高い病状であるため、適切な時期に医師の診察を受けることが重要です。[ 6 ]

ステージ

病理の程度は3つに分けられます。

• 肩関節変形性関節症（I度）は、多くの場合無症状、または軽い負荷での痛みを呈して発症します。レントゲン写真では、骨硬化症の初期症状を背景に、関節間隙に変化が見られないか、わずかに狭まっている程度です。患者は、運動振幅の軽度制限を訴えます。
• 肩関節の変形性関節症（II度）は進行性の経過をたどり、頻繁に痛みや「カチッ」という音が聞こえるようになります。X線画像では、関節間隙が2～3分の1に減少し、辺縁骨の増殖が見られ、骨硬化の明らかな兆候が見られます。
• グレード3の変形性関節症は、持続的な痛み（安静時でも）と、骨片の分離（「関節マウス」）の出現を特徴とします。X線画像では、関節間隙の著しい狭小化（完全に消失する場合もあります）、骨棘の顕著な増殖、肩関節の弯曲が認められます。骨硬化症、嚢胞状空洞、骨分離の明らかな徴候が認められます。患者の診察では、四肢の無理な姿勢や強直が注目されます。

合併症とその結果

長期間医師の診察を受けず、自己治療を行い、問題を無視すると、合併症のリスクが高まります。

• 肩関節に負荷がかかっている瞬間だけでなく、安静時にも痛み症候群が増加する。
• 持続的な肩の湾曲。
• 患側の腕の機能喪失、腕の伸展、屈曲、伸展、挙上における問題、完全な強直まで。
• 労働能力の低下。

痛みの悪化は、炎症反応（滑膜炎）の再発によって引き起こされる場合が最も多く見られます。滑膜が侵され、関節腔内に液が貯留し、関節包が腫れます。症状は急激に悪化します。関節内滑膜炎を確定するために、医師は穿刺を行い、液の貯留状態をさらに詳しく検査します。

強直（骨の関節面の癒着により肩関節が動かなくなる）が進行すると、障害が発生します。

診断 変形性肩関節症

診断プロセスは患者の調査と検査から始まります。医師は患者の訴えや主な症状の説明を聞き、病気の最初の兆候が始まった時期に関する情報を入手します。

視診では、医師は肩関節の腫れ、赤み、弯曲の有無を確認します。次に、運動能力を評価します。例えば、患者に患側の腕を横に伸ばしたり、挙上したり、両手を背中の後ろで組んだりするよう指示します。この段階で、医師は肩関節の変形性関節症を疑う可能性が高くなります。

血液検査ではほとんどの場合指標に異常は見られませんが、白血球数の増加やCOEの上昇など炎症の兆候が検出されることがあります。[ 7 ]

機器診断には、主に次の 3 種類の検査が含まれます。

• レントゲン写真;
• CTスキャン;
• MRI。

多くの場合、提案された方法の 1 つだけで十分です。

関節鏡検査（柔軟なプローブを用いた内視鏡診断）は、治療および診断目的で処方されます。医師は肩関節腔を検査し、分析のために生体材料（滑液）を採取し、低侵襲手術（例えば「関節マウス」の除去）を実施します。[ 8 ]

差動診断

職業性変形性関節症の場合、病歴聴取により、肩関節に過度の負荷がかかる状態での相当な労働経験があることが明らかになります。この疾患は主に徐々に進行し、慢性かつ着実に進行する経過を特徴とします。

専門的には関連がない変形性関節症は、ほとんどの場合、一般的な全身病理（例えば、筋骨格系の代謝、内分泌、先天性または後天性の障害）に関連しています。

診断に際しては、いかなる場合も二次的な関節損傷、すなわち職業病態に関連しない病態の真の根本原因を解明する必要があります。ペルテス病、関節可動性亢進症、オクロノーシス、ヘモクロマトーシス、ウィルソン病などの疾患を鑑別診断する必要があります。内分泌疾患（副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症、糖尿病、先端巨大症）を除外するための診断措置を講じることが重要です。

処理 変形性肩関節症

肩関節の変形性関節症の治療計画は、通常、一連の対策から構成されます。

• 非薬物療法（体重の正常化、肩の物理的な負荷の軽減、理学療法、物理療法、スパトリートメント、整形外科的矯正）
• 医薬品（鎮痛剤、筋弛緩剤、グルココルチコステロイド、構造修飾剤など）
• 外科用補綴物。

肩関節の変形性関節症の患者に処方される最も一般的な薬剤：

• アセトアミノフェン（パラセタモール）
• オピオイド鎮痛剤;
• 局所および全身非ステロイド性抗炎症薬;
• コキシブ;
• グルコサミン、コンドロイチン;
• ディアセレイン;
• コルチコステロイド、ヒアルロン酸の関節内注射;
• マルチビタミン、ビタミンおよびミネラルの複合製剤。
• ハーブ療法。

肩関節の変形性関節症の主な臨床像は疼痛症候群であるため、鎮痛剤は重要な対症療法薬です。選択される鎮痛剤は、非ステロイド性抗炎症薬、パラセタモール、または麻薬（トラマドール）が最も多く使用されます。パラセタモールは必要な効果を得るために比較的高用量で投与する必要があるため、多くの専門医は非ステロイド性抗炎症薬をより信頼しています。そのため、医師は低用量のアセチルサリチル酸、イブプロフェンまたはケトプロフェン、ニメスリドまたはメロキシカム、そしてセレコキシブとリコフェロンを優先的に使用します。[ 9 ] 低用量で使用される軟骨芽細胞薬は特に推奨されます。

• プロピオン酸製剤（イブプロフェン1日1200～1800mg、ケトプロフェン1日100mg、デキスケトプロフェン1日75mg）
• アリール酢酸製剤（ジクロフェナク50～100 mg/日、アセクロフェナク100～200 mg/日、ケトロラク30～60 mg/日）
• 選択的 COX-2 阻害剤（セレコキシブ 100 ～ 200 mg/日、ニメスリド 200 mg/日、メロキシカム 7.5 ～ 15 mg/日）。

インドメタシンやメチンドールなどの薬剤は、軟骨組織に悪影響を与えるため推奨されません。

上記の薬剤（NSAID）の最も一般的な副作用：

消化器：胃疾患、腸疾患、肝疾患、機能性消化不良。

心血管系：高血圧、慢性心不全の悪化、末梢浮腫。

腎臓：間質性腎炎の発症、糸球体濾過の低下。

血液検査：血小板凝集障害、出血リスクあり。

呼吸器系：アスピリン誘発性気管支喘息の発症。

骨と関節系：骨粗鬆症の悪化。

神経系：中枢神経機能の障害、記憶力および集中力の障害、不眠症、うつ状態。

急性の肩の痛みには、デクスケトプロフェン（デキサルギン）、ケトロラク、ジクロフェナク、メロキシカム（モバリス）などの即効性のある薬剤が使用されます。

補助療法として、外用剤形、特に塗布用、アプリケーター塗布、フォノフォレシス用の軟膏またはゲル剤が使用されます。特によく使用されるのは、ジクロフェナク（ジクロビット1%）、ケトプロフェン（ファスタムゲル2.5%）、ブルフェン（ドルギットクリーム1%、イブプロフェンゲル10%）を配合した製品です。選択された外用剤は、1日に4～6回、患部の肩に約5～6cmの幅で塗布し、マッサージしながらよく擦り込みます。

滑膜炎がある場合は、メチルプレドニゾロン酢酸塩、ヒドロコルチゾン、トリアムシノロンアセトニド、ジプロピオン酸エステル、リン酸ベタメタゾンなどのグルココルチコイドを関節内に投与します。関節液を吸引した後、ホルモン剤を投与することで炎症反応を抑制し、滑膜炎の再発を予防します。コルチコステロイドは、局所麻酔薬（ノボカイン、リドカイン）または等張塩化ナトリウム溶液と併用します。注射は1～3回行い、4～5日間隔で行います。3ヶ月以上経過してから繰り返し投与することができます。[ 10 ]

理学療法治療

肩関節の変形性関節症では、理学療法、特に磁気療法、衝撃波療法、薬物による超音波導入、泥療法、マッサージ、その他の手技を積極的に使用します。

磁気療法は、初回施術後から現れる抗炎症作用と鎮痛作用から人気があります。治療コース終了後には、血行の著しい改善、疼痛症候群の軽減、軟骨破壊の抑制、肩関節の萎縮改善といった効果が見られます。

超音波フォレシスは、超音波振動を用いて特定の薬剤を注入する治療法です。施術後、皮膚と血管の浸透性が向上し、薬剤が組織に浸透しやすくなります。

衝撃波治療は音響衝撃で構成されており、肩領域の血液循環を改善し、痛みを軽減し、肩関節の運動の振幅を増加させます。

治療用の泥や浴槽は、主にスパトリートメントの一環として、マッサージ、LFK、キネシオセラピーなどの他の施術と組み合わせて使用されます。[ 11 ]

ハーブ療法

民間療法の天然ハーブ療法は、多くの場合、主な治療を補完し、症状の着実な改善を達成するのに効果的です。特に、肩関節の変形性関節症の初期段階でハーブを使用することは効果的です。

提案されたレシピのいずれかを使用できます:

• カレンデュラ、麦汁、エルダーベリー、ジュニパー、イラクサ、スギナ、白樺、ヤナギの葉を同量ずつ摂取します。材料はよく乾燥させ、砕いて混ぜ合わせます。大さじ2杯を沸騰したお湯1リットルに注ぎ、魔法瓶で8～9時間蒸らします。その後、濾して1日5回、100mlを8～12週間飲みます。
• コケモモの葉、ボグルニク、メロン、ポプラの芽、亜麻の種子、セントジョーンズワート、イラクサの葉、ミントを同量ずつ集めます。植物を砕き、よく混ぜます。魔法瓶に熱湯1リットルと大さじ2杯の混合物を注ぎます。この混合物を一晩置き、翌朝濾して、1日5回まで100～150mlを服用します。治療期間は最長3ヶ月です。
• アイラとカルガナムの根茎、サンザシの実、タイム、セントジョーンズワート、ミント、スミレ、松の芽、ユーカリをベースに、等量の混合液を用意します。植物を砕き、大さじ2杯分を混ぜ合わせます。熱湯を注ぎ、10時間置きます。濾し、1日4回、150mlを少なくとも2ヶ月間飲みます。
• セントジョーンズワートとホップの実の色に合わせて軟膏を作ります。それぞれの植物をすりつぶして粉末状にしたものを大さじ2杯取り、柔らかくしたバターまたは油脂50gと混ぜてよくこねます。出来上がった軟膏をガーゼに塗り、患部の肩関節に当て、セロハンで覆い、温かいスカーフまたはマフラーで固定します。約1時間半そのままにしておきます。症状が着実に改善するまで、この手順を毎日繰り返します。
• 大さじ2杯の松葉に水150mlを加え、沸騰させてから弱火で約30分煮詰めます。濾し、ガーゼまたは綿布を煎じ液に浸し、痛む肩に当てます。上からセロハンテープと温かいスカーフで固定します。1～1.5時間後に外します。毎日繰り返してください。

このような治療を行っても症状が改善しない場合、あるいは逆に悪化した場合は、直ちにハーブの使用を中止し、医師に相談してください。変形性関節症を自己治療しないでください。

外科的治療

保存的治療が効果がない場合には、外科的治療が使用されます。このアプローチは、45 歳未満の患者、または肩関節の初期の変性変化がある患者に最も適しています。

手術の範囲は、臨床症状または関節機能の制限の程度に応じて適切に決定する必要があります。適応に応じて、関節鏡視下手術、関節包解放術、矯正骨切り術、または関節間挿入術が行われます。

関節鏡視下関節包切開術は最も頻繁に行われ、中等度の疼痛症候群と受動運動能力の制限を伴う55歳未満の患者に効果を発揮します。この手術では、外科医が骨棘や「関節マウス」、そして不安定な軟骨片を除去します。滑膜に炎症がある場合は滑膜切除術を、関節滑液包の肥厚がある場合は関節包切開術を行います。

上腕骨関節固定術は、45歳未満の患者、または人工関節全置換術が禁忌となる患者に行われます。この手術は、上腕骨頭を関節窩に固定することで、痛みを伴う運動インターフェースを無力化するため、疼痛の軽減に寄与します。

肩関節形成術は、重度の変形性関節症の患者に適応されます。

• 重度の痛み、四肢機能の喪失、保存的治療法の無効がある場合;
• 肩関節回旋腱板損傷の末期段階において;
• 壊死を伴う;
• 以前に失敗した関節温存手術の場合。

エンドプロテーゼの主な禁忌：

• 活動期にある感染プロセス、または最近の急性感染症。
• 腕神経障害;
• 三角筋または回旋筋腱板の絶対麻痺。
• 重度の身体疾患。
• 矯正できない関節の不安定性。

手術後の回復は、運動発達から始まります。最初の1ヶ月半は、関節の柔軟性を高めるためのストレッチ運動を行います。その後、肩の筋肉を強化するための体操を行います。約3～4ヶ月後には、日常的な運動が可能になります。完全な回復には1～2年かかります。[ 12 ]

防止

以下の推奨事項に忠実に従うと、肩関節の変形性関節症の発症を防ぐことができます。

• 怪我や過負荷を避けながら定期的に運動してください。
• 体重を正常範囲内に保つようにコントロールします。
• 突然の「けいれん」や手の動きを避け、事前の準備（「ウォーミングアップ」）なしに身体活動を開始しないでください。
• 上肢と肩甲帯にかかる負荷を均等に分散します（特に重い物を持ち上げたり運んだりする場合）。
• 低体温を避けてください。

関節周辺の血行を改善するには、筋肉を強化し、肩甲帯を発達させることが推奨されます。肩のマッサージも効果的ですが、専門家に任せるのが賢明です。マッサージはまず撫でるところから始め、揉み、叩き、振動を加えます。最後に撫でることで施術は完了です。肩関節を傷つけないよう、できるだけ優しく動かしてください。

予測

肩関節の変形性関節症は複雑な病態ですが、適切なタイミングで医療を受ければ、予後は良好であると考えられます。

専門医は、病的な症状が初めて発見されたらすぐに医師に相談することを強く推奨しています。治療を後回しにすることは、治療プロセスを複雑にし、予後を悪化させる可能性があります。

このような疾患の治療経験を持つ、資格のあるセラピストや整形外科医に相談するのが最善です。医師は、肩関節の変形性骨粗鬆症を克服し、再発を防ぐのに最も効果的な個別の治療法を決定します。