変形性関節症治療薬の選択

薬剤経済学は、医薬品の使用に伴う費用と効果の有効性を経済的に評価することを目的とする科学です。西ヨーロッパ諸国では、20世紀の60年代から70年代にかけて発展してきました。

薬剤経済学の研究対象は次のとおりです。

1. 薬物療法の結果、可能であれば、少なくとも2つの異なる治療レジメン（技術）の比較分析を実施する。
2. 新薬の安全性と有効性、
3. 薬物療法および診断を実施するための経済的コスト、
4. 薬剤が市場に導入された後、特定の集団における特定の疾患の治療中に薬剤への曝露とそのベネフィット/リスクプロファイルとの関係を反映する薬剤疫学的統計。
5. 患者群（母集団）における薬剤のランダム化臨床試験のデータ
6. 患者への医薬品供給に関するデータ、消費量の分析、医薬品の需要予測、
7. 医薬品の必要性（絶対的、相対的、および経済指標で計算）。

薬剤経済学の研究対象は次のとおりです。

1. 異なる技術を用いた効果的な薬物療法にかかる費用（価値ベース）。そのうちの1つの技術は薬物療法に関連し、もう1つの技術は追加の治療手段を含む可能性がある。
2. 生物学的健康パラメータで表される薬物療法の有効性（例えば、糖尿病患者の血糖値の変化、脂質値、寿命の延長）
3. 治療計画の有効性（薬物疫学的研究を使用して決定されます。観察中は、薬物の有効性指標と集団で観察されたすべての副作用の両方が記録されます）。

疾病の経済的コストの一般的な構造は、直接的、間接的、および追加的なものに分けられます。

1. 直接コストには以下が含まれます。
   • 病気の診断にかかる費用。
   • 治療過程に必要な薬の費用。
   • 臨床検査の費用。
   • 薬の副作用を排除するためのコスト。
   • ベッド1日あたりの料金。
   • 医療従事者の給料。
   • 医薬品の配送、患者の栄養にかかる費用。
   • 障害手当金（社会保険基金より）の支払いにかかる費用。
2. 間接医療費または間接医療費は、患者の就労期間の短縮や早期死亡による経済的損失に関連するものです。これは、病気の患者が社会に貢献できず、生産プロセスに参加できないことに関連する費用です。
3. 病気に関連する追加の非物質的コストは、患者の精神的・感情的経験と生活の質の低下によって引き起こされます（これらの理由により、それらを定量化することは困難です）。

変形性関節症の経済的コストは、この疾患（関節リウマチと同様）が社会にもたらす医療的、社会的、経済的負担が大きいため、特に注目されています。

米国における筋骨格系疾患（関節炎）の費用に関する研究

年	関節炎患者の費用
	合計10億ドル	直接、総費用の割合
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

注: *直接費用の 59% は患者の社会的ケアと看護スタッフの訪問に充てられ、15.5% は薬物治療に充てられ、そのほとんどは NSAIDs の使用によるものでした。

近年、医薬品経済学の研究が急激に増加していますが、その要因としては、医療費の増加、多くの病気（HIV、がん）の治療問題を解決する必要性、新しい技術の出現、生活の質の向上、平均寿命の延長、費用対効果比を分析する緊急の必要性など、さまざまなことが挙げられます。

薬剤経済学分析の以下の方法は薬剤経済学にとって基本となります。

1. 「費用対効果分析」（CEA） - 病態生理学的状態に変化をもたらすあらゆるパラメータの変化（血圧指標など）と、金銭コストの削減を評価します。
2. 「費用便益分析」（CBA）は、費用便益比の経済分析であり、直接的なコスト削減がすぐには明らかでない場合は、特定の薬剤の使用から得られる便益をコストを通じて金銭的に表現します。
3. 費用効用分析 (CUA) は、効果が消費者にとっての効用という観点から表現され、平均余命がさらに延長した場合の費用 (たとえば、全寿命が 1 年延長した場合の費用) または患者にとっての価値のその他の指標が推定される分析です。
4. 「コスト最小化」とは、治療にかかる経済的コストの削減を評価することです。
5. 治療の経済的コストと患者の生活の質との関係を分析します。生活の質は、標準的な生活の質の追加年数 (QALY 指数 - 質調整生存年) の指標によって評価されます。

薬剤経済学的評価は、特に、治療の特定の技術（基準）、薬剤の登録と購入、価格設定、臨床試験の結果の評価などに使用できます。そのため、薬剤のコストは総病院費用のわずか10～20%であるため、治療効果が迅速かつ持続的に現れ、入院期間が短縮されるため、高価な薬剤での全治療コースは、安価な薬剤を使用する場合よりも患者のコストが大幅に低くなることがよくあります。

薬物の専門家による評価には、以下のパラメータの評価が含まれます。

• すぐに臨床効果が現れます。
• 合併症の頻度。
• 何年もの命が救われました。
• VTEK の労働能力喪失に関する報告書による障害の頻度。
• 生活の質の変化。
• 「質の高い」生活を何年も節約できました。
• 患者の期待や好みの満足度（40% が正常範囲とみなされます）。
• 社会人口統計指標。
• 予算コスト。

得られた結果は計算に解釈され、重要医薬品のリストや医師の医薬品使用に関する国家ガイドラインの作成、患者管理プロトコルの作成、医薬品処方集の開発、処方集リストの編集の基礎として役立ちます。

薬剤経済学的研究の一例として、英国で実施されたメロキシカムとジクロフェナク、ピロキシカム、ロフェコキシブの経済評価が挙げられます。この研究に基づいて、変形性関節症の治療戦略がモデル化されました。最も処方頻度の高い2種類の従来のNSAID（徐放性ジクロフェナクとピロキシカム）と2種類の新規COX-2阻害薬（メロキシカムとロフェコキシブ）の費用対効果分析、およびこれらの薬剤が英国の国民医療制度予算に与える影響の評価から、以下のことが明らかになりました。

この研究を実施するにあたっての前提は以下のとおりです。

• 変形性関節症および関節リウマチの治療のためのNSAIDの世界市場は121億ドルです。
• リウマチ性疾患は一般開業医を訪れる最も一般的な理由の 1 つであり、世界中で 10 人に 1 人が罹患しています。
• 1998 年には、筋骨格系の症状に対して 3,300 万件の処方箋が発行され、その金額は 2 億 5,400 万ポンドに上りました。
• 1997 年、関節炎の総費用（直接費用と間接費用の合計）は 7 億 3,300 万ポンドでした。
• 変形性関節症は障害の最も重要な原因であり、重度の障害の原因としては心血管疾患に次いで 2 番目にランクされています。
• 英国では毎年、人口 25 万人あたり500～600 件の新しい変形性関節症が診断されています。
• 変形性関節症の有病率は、45歳未満の女性では2％ですが、45～64歳では30％、65歳以上では68％にまで増加します。
• 男性の場合、これらの数値はそれぞれ 3.25% と 58% です。
• 処方される NSAID の約 50% は変形性関節症による痛みの治療を目的としており、15% は関節リウマチによる痛みの治療を目的としていることがわかっています。
• メロキシカムは1996年に英国市場に発売されました。
• 試験管内および実験的薬理試験により、メロキシカムは選択的 COX-2 阻害剤であることが示されています。
• メロキシカムは、ジクロフェナクなどの従来のNSAIDsよりも胃腸の副作用が少ないです。
• メロキシカムとロフェコキシブの効能は従来のNSAIDsと同等です。
• NSAIDs の使用は、軽度の消化不良から潰瘍形成作用までさまざまな副作用を伴い、穿孔や出血という形での合併症、およびリスクのある患者における腎臓、肝臓、心臓血管系の合併症も伴います。

4 つの NSAID に関するデータを同じ期間にわたって収集することができなかったため、4 週間と 6 か月の 2 つの試験期間が調査されました。

4週間の試験期間。メロキシカム、ジクロフェナク、ピロキシカムに関するデータ（4週間の有害事象発現率および入院期間）は、2つの大規模二重盲検ランダム化並行群間臨床試験であるMELISSA試験およびSELECT試験（メロキシカム7.5 mgを非選択的NSAIDであるジクロフェナクMR 100 mgおよびピロキシカム 20 mgと比較）の結果に基づいています。両試験はNSAID処方の分析を反映しています。MELISSA試験では4,635人の患者がメロキシカムを、4,688人の患者がジクロフェナクを投与されました。SELECT試験では4,320人の患者がメロキシカムを、4,336人の患者がピロキシカムを投与されました。試験に参加した患者は18歳以上で、急性期に股関節、膝関節、上肢、脊椎関節に主に影響を与える変形性関節症と診断された。

試験期間は6ヶ月でした。ロフェコキシブについては、6ヶ月間にわたって比較可能なデータが収集されました。ロフェコキシブとジクロフェナクのデータは、FDA医療諮問報告書（試験番号069、n=2812）から取得しました。メロキシカムの6ヶ月データは、7.5 mg（n=169）および15 mg（n=306）の用量でメロキシカムを用いた2つの二重盲検試験の結果に基づいています。FDA報告書には消化器系の有害事象に関するデータのみが含まれていましたが、メロキシカムの2つの臨床試験にはすべての有害事象に関するデータが含まれていたことに留意する必要があります。

NSAIDs（メロキシカムおよびジクロフェナク）を服用した場合の消化管からの有害事象（AE）の発生頻度の比較データ - （MELISSA試験による）

インジケータ	メロキシカム7.5mg	ジクロフェナク100mg
NSAIDsを服用している患者の数	35	4688
有害事象による入院件数	3 (0.06%)	11 (0.23%)
有害事象による平均入院期間	1.7日	11.3日
有害事象による入院日数	5	121
PEによる集中治療室滞在日数	0	31

「決定木」とも呼ばれるモデルは、以下の要素を考慮して、各 NSAID による治療のコストをモデル化するために使用されました。

1. 胃腸副作用発現の危険因子としては、年齢、消化性潰瘍の既往、コルチコステロイドおよび抗凝固剤の併用などが挙げられます。
2. NSAIDs を服用している人の約 25% に内視鏡検査で潰瘍が確認されています。
3. 重篤な副作用（潰瘍、出血、穿孔）は比較的まれですが、死に至る可能性があります。
4. 米国では毎年、NSAID 誘発性胃炎により 70,000 件を超える入院と 7,000 件を超える死亡が発生しています。

出血、潰瘍、穿孔の発生率は低いものの、関連するコストがかなり高額になる場合があります（腹腔鏡検査 848 ～ 1,200 ポンド、内視鏡検査 139 ～ 200 ポンド、集中治療室入院 910 ～ 2,500 ポンド）。

28日間の治療コースにおける各種NSAIDsの費用

準備	治療コースあたりのNSAIDsの費用（£）
ジクロフェナクMR 100mg	9.36
ピロキシカム20mg	3.95
メロキシカム7.5mg	9.33
ロフェコキシブ	21.58

患者1人あたりの各種NSAIDsによる治療費

準備	患者1人あたりの費用（GBP）
ジクロフェナクMR 100mg	51
ピロキシカム20mg	35
メロキシカム7.5mg	30

注: コストは 1998 年の価格で計算されています。

6ヶ月間の研究結果によると、メロキシカムはロフェコキシブ（166ポンド）よりも治療費が安く（146ポンド）、患者1人あたり月額3.33ポンドの節約につながりました。メロキシカム、ジクロフェナク、ピロキシカムの年間消費量（処方箋発行枚数）を考慮すると、メロキシカムによる総コスト削減額は年間2,500万ポンドを超えます。

さまざまなNSAIDの年間消費量（処方箋の数に基づいて計算）

準備	OAに対するNSAID処方箋の数	NSAIDの処方量別市場シェア、%
メロキシカム	303 900	7.46
ピロキシカム	109,800	2.70
ジクロフェナク	1 184 900	29.09

非常に興味深いのは、スイスで実施されたジェネリックおよびブランドの NSAID による治療費の比較薬物経済分析から要約されたデータです。

別の研究では、変形性関節症および関節リウマチ患者におけるセレコキシブ6ヶ月間治療の薬剤経済指標を、他の治療レジメン（NSAID（対照）、NSAID＋プロトンポンプ阻害薬、NSAID＋H2受容体拮抗薬、NSAID＋ミソプロストール、ジクロフェナク／ミソプロストール）と比較_分析しました。この目的のために、分析モデル「セレコキシブ効果測定評価ツール（COMET）」が開発されました。このツールは、消化管合併症のリスク、セレコキシブ治療の1日あたりの費用に対する投与量の影響、合併症治療費用、他のNSAIDと比較したセレコキシブ治療の副作用の相対リスクなど、複数の指標がセレコキシブ治療の予測費用に及ぼす相対的な影響を推定することを可能にしました。

個々のNSAIDの平均投与量とNSAID治療の1日の総費用

準備	平均投与量（mg/日）	1日あたりの平均費用（スイスフラン）
ジェネリックNSAIDs
ジクロフェナク	116	1.53
イブプロフェン	1206	1.34
フルルビプロフェン	193	1.60
すべてのNSAIDsジェネリック		1.49
ブランドNSAIDs
ボルタレン（ジクロフェナク）	111	2.12
ブルフェン（イブプロフェン）	1124	1.55
ティルル（アセメタシン）	143	2.03
オーリン（ニメスリド）	198	1.24
フェルデン（ピロキシカム）	24.2	1.65
ニスリド（ニメスリド）	222	1.3
モビコックス（メロキシカム）	9.71	2.04
ロディン（エトドラック）	636	2.81
アプラナックス（ナプロキセン）	996	2.85
インドサイド（インドメタシン）	116	0.93
チルコチル（テノキシカム）	13.3	1.68
プロキセン（ナプロキセン）	760	2.53
すべてのブランドNSAIDs		1.87

セレコキシブと他の治療法による6ヶ月間の治療にかかる予想費用

ベーキングパターン	予想費用（スイスフラン）
	絶対	セレコキシブとの違い
セレコキシブ	435.06
NSAIDs	509.94	74.88
ジクロフェナク/ミソプロストール	521.95	86,89
NSAIDs + ミソプロストール	1033.63	598.57
NSAIDs+H2 RA	1201.09	766.03
NSAIDs+BPN	1414.72	979.66

注: H2 RA - H2 受容体拮抗薬、BPN - プロトンポンプ遮断薬。

胃腸管からの副作用発生リスクに応じた予想コストの分析により、セレコキシブによる治療は最も低いコストを特徴とすることが示され、NSAIDs + ミソプロストール、NSAIDs + H2 R、および NSAIDs + BPN の組み合わせを使用した場合に予想コストが最大になることが分かりました。

したがって、この研究で使用された他の治療法と比較して、セレコキシブ療法は最適な費用対効果比を示しました。

1992年から1995年にかけて、総費用（直接費用および追加費用）は27.1%増加しました。1988年から1995年にかけて、総費用は70.6%増加しました。

このように、変形性関節症を例に挙げた薬剤経済学に関するデータは、ウクライナでこの実践を実施する必要性を示している。この問題に対するリウマチ専門医の態度に関する予備的な分析は、彼らの実務における薬剤経済学の重要性に対する評価が不十分であることを示している。リウマチ専門医学校の授業中に実施された調査結果によると、医師の34%が薬剤経済学に関する報告を初めて聞き、回答者の97%が患者の経済力を考慮して薬剤を選択する際に薬剤経済学的アプローチを用いており、世界の実務で知られている経験をウクライナで実施する必要があると考えている。しかし、53%はリウマチ専門医の実務において薬剤経済学を考慮すべきではないと考えている。薬剤の合理的使用に関する医師の世界観の更なる形成には、保健省やウクライナ医学アカデミーといった機関から臨床医に至るまで、行政活動と教育活動の両方を含む体系的なアプローチが求められる。もちろん、こうした取り組みは患者の利益を考慮して行われるべきである。

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