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変形性関節症治療のための即効薬
最後に見直したもの： 04.07.2025
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[ パラセタモール
パラセタモールの作用機序は、中枢神経系および脊髄におけるシクロオキシゲナーゼ (COX)-1 および -2 の酸化型の活性の低下と関係しています。
変形性関節症の主な臨床症状である疼痛は、滑膜および関節軟骨の組織学的変化と弱い相関関係にあります。さらに、変形性関節症における疼痛は、滑膜炎だけでなく、関節包、靭帯、外転骨上部の骨膜における神経終末の伸張、骨梁の微小骨折、骨内圧亢進、筋痙攣などによっても引き起こされる可能性があります。以上のことから、変形性関節症において、対症療法薬による抗炎症作用は必ずしも必要ではないと結論付けられます。
変形性関節症患者におけるNSAIDsの有効性と忍容性に関する比較研究の結果は、圧倒的多数の症例において、関節症候群の中等度の良好なダイナミクスを示しています。例えば、VCH TysonとA. Glynne（1980）によると、イブプロフェンまたはベノキサプロフェンによる治療前、患者は100 mm VASで平均55 mmの疼痛を自覚していましたが、治療4週間後には34 mmに減少しました。つまり、ダイナミクスはわずか21%でした。他の研究では、NSAID治療を背景として、関節症候群指標のダイナミクスは10～20%の間で変動し、メイングループとプラセボグループの結果間にも同様の差（つまり10～20%）が記録されたことが指摘されています。典型的には、変形性関節症の患者は、100mmVASで初期疼痛値が40～60mmであることが確認され、NSAIDs療法を併用することで25～45mmまで減少します。したがって、多くの患者において、「単純な」鎮痛薬がNSAIDsと同等の効果を示すことは驚くべきことではありません。
さまざまな重症度の膝関節の骨関節炎患者に対するパラセタモールによる治療は、研究前にNSAIDsを服用していた患者を含め、患者の30％に効果があった。
JD Bradleyら（1991）は、X線写真上で中等度の関節変化が認められる顕性変形性膝関節症患者を対象に、二重盲検プラセボ対照試験においてパラセタモールとイブプロフェンの有効性を比較しました。著者らは、「抗炎症」用量のイブプロフェン（2400mg/日）の有効性は、「鎮痛」用量のイブプロフェン（1200mg/日）の有効性と、パラセタモール（4000mg/日）の有効性とに差がないことを見出しました。さらに、滑膜炎の臨床徴候（腫脹、滲出液）を呈する患者においては、「抗炎症」用量のイブプロフェン投与下における研究対象パラメータの動態は、パラセタモール投与下における動態と差がありませんでした。 J. Stamp ら (1989) は、変形性関節症患者におけるパラセタモールとフルルビプロフェンの有効性と忍容性を比較し、同様の結果を得ました。
JH Williamsら（1993）は、パラセタモール0.65gを1日4回投与する群とナプロキセン375mgを1日2回投与する群の有効性について、2年間にわたる二重盲検プラセボ対照比較試験を実施した。無作為に割り付けられた178人の患者のうち、試験を完了したのはわずか62人であり、パラセタモール群の脱落者数はナプロキセン群よりもわずかに多かった。試験参加に関するインフォームド・コンセントの撤回率が高いのは、両薬剤の投与量が最適ではなかったためと考えられる。パラセタモールとナプロキセンの有効性と忍容性には差は認められなかった。
パラセタモール3g/日とパラセタモール3g/日＋コデイン180mg/日の併用療法の有効性を比較した試験は、より顕著な鎮痛効果が認められたにもかかわらず中止されました。試験が早期に中止された理由は、パラセタモール／コデインを服用した患者において副作用の発現率が高かったためです。
P. Seidemannら（1993）によると、0.5gまたは1g/日のナプロキセンをパラセタモール（4g/日）に追加投与した場合、鎮痛効果はより顕著になり、この併用療法は1.5g/日のナプロキセン単独療法と比較して有効性において劣っていませんでした。これらのデータは確認が必要ですが、治療用量のパラセタモールと低用量のナプロキセンを併用することが適切であることを示唆しています。
KD Brandt (2000) によれば、変形性関節症患者の 40 ～ 50% ではパラセタモールで関節痛を効果的にコントロールできますが、特定の患者における単純な鎮痛剤の鎮痛効果を予測することはできません。
他のNSAIDsと比較したパラセタモールの主な利点は、消化管への毒性が低いことです。しかし、薬物の過剰摂取（10 g/日以上）は肝毒性と関連しています。スウェーデンで実施された人口調査では、パラセタモールの肝毒性に関連する入院の発生率は、人口10万人あたり年間2件でした。肝疾患患者では、通常の治療用量（最大4 g/日）のパラセタモールを服用すると肝毒性が観察されます。臨床観察の結果、慢性アルコール依存症患者では、10 g/日未満の用量でパラセタモールを投与すると肝毒性が発生することが示されています。副作用を避けるため、パラセタモールは治療効果が得られる最小用量で処方する必要があり、アルコール依存症患者には推奨すべきではありません。
パラセタモールは腎上皮でのプロスタグランジン合成を阻害しませんが、実験により腎乳頭への向性が実証され、乳頭組織に代謝物が過剰に蓄積し、パラセタモール特有の乳頭壊死の発生と関連しています。文献データでは、パラセタモールの過剰摂取により腎臓に副作用が発生することが示されています。TG Murray ら (1983) は、慢性腎不全 (CRF) と鎮痛剤の使用との間に関連は見つかりませんでした。TV Perneger ら (1994) は、市販の鎮痛剤を服用した場合の慢性腎不全の発症リスクに関する研究結果を報告しました。彼らのデータによると、1000錠を超えるパラセタモールの累積投与量は、慢性腎不全の発症リスクを2倍にします。同時に、研究の著者らは、これらの結果はアセチルサリチル酸の使用と慢性腎不全の発症との関連がないことを示していると主張している。T.V.パーネガー氏と共著者らのデータは疑わしいため、確認が必要である。米国腎臓財団は、腎機能障害のある患者にはパラセタモールを鎮痛剤として推奨している。
同時に、CM Foredら（2001年）による1996～1998年のスウェーデン人口登録に基づく調査結果では、パラセタモール、アセチルサリチル酸、または両薬剤の定期使用は慢性腎不全の発症リスクを高めることが示されました。著者らは、過去の腎疾患または全身性病変が素因となることを強調しています。新たに腎不全と診断された患者926人と対照群998人が調査され、そのうちそれぞれ918人と980人が必要な書類を有していました。腎不全患者のうち、アセチルサリチル酸とパラセタモールを定期的に服用していたのはそれぞれ37%と25%でしたが、対照群ではそれぞれ19%と12%でした。腎不全を発症する相対リスクは、薬剤の使用期間と投与量の増加に伴って増加したが、アセチルサリチル酸を服用している人よりもパラセタモールを服用している人の方がリスクは一定であったが、著者らは素因の役割を排除することはできなかった。
パラセタモールは血小板機能に影響を与えないため、抗凝固剤を服用している変形性関節症の患者には最適な薬として推奨されます。
パラセタモールは、ワルファリンの半減期を延長させる可能性があり、特に1日10mgを超える用量でワルファリンを服用している患者に顕著です。したがって、パラセタモールとワルファリンを併用している患者は、プロトロンビン時間を注意深くモニタリングする必要があります。
麻薬性鎮痛剤は、変形性関節症の患者には推奨されません。副作用（吐き気、嘔吐、便秘、尿閉、錯乱、眠気、精神的および身体的依存など）のリスクが高いため、アヘン誘導体は変形性関節症の治療には特別な臨床状況でのみ使用されます。
トラマドール
トラマドールは比較的新しい鎮痛剤であり、合成オピオイド薬で、2 つの作用機序があります。
- c-オピオイド受容体と相互作用し、
- ノルエピネフリンとセロトニンの吸収を阻害します。
鎮痛剤として、トラマドール100mgはコデイン60mgよりも効果が高く、コデインとアセチルサリチル酸またはパラセタモールの併用と同等です。変形性関節症患者264名を対象とした、トラマドール（300mg/日）とデキストロプロポキシフェン（300mg/日）の2週間の比較試験では、トラマドール投与群では70%、デキストロプロポキシフェン投与群では50%で、患部関節の痛みの重症度が軽減しました。しかし、トラマドール投与群では副作用（主に吐き気・嘔吐、めまい）がより多く見られました。変形性関節症患者 60 名を対象にトラマドール (300 mg/日) とジクロフェナク (150 mg/日) の有効性について二重盲検ランダム化比較試験を行った結果、治療開始 1 週目と 4 週目の終了時点で、患部の関節の痛みの軽減は両グループで同じであった。また、この試験では、トラマドール治療 (23 件) ではジクロフェナク (2 件) よりも副作用の数が多いことが報告されている。SF Roth (1995) は、NSAIDs を服用しているにもかかわらず痛みが残る変形性関節症患者 50 名を対象に、トラマドールのプラセボ対照試験を行った結果を発表した。トラマドール治療はプラセボよりも効果的であったが、主に吐き気、便秘、眠気など、副作用の数が多かった。
トラマドールを推奨用量で処方した場合、重篤な副作用（呼吸抑制）は報告されていません。消化不良のリスクを軽減するために、トラマドールの用量を1日50mgから開始し、4～5日かけて目標用量まで漸増することが推奨されます。D. Choquetteら（1999）は、変形性関節症患者へのトラマドールの処方は、NSAIDsおよびパラセタモールが無効または不耐性の場合のみに行うことを推奨しています。
コデインとデキストロプロポキシフェン
コデインとデキストロプロポキシフェンは合成オピオイドであり、依存性を引き起こす可能性があるにもかかわらず、変形性関節症の治療においてNSAIDsやパラセタモールとの併用でしばしば使用されます。ある比較試験では、変形性関節症患者において、パラセタモール（1日2g）とデキストロプロポキシフェン（1日180mg）の併用は、パラセタモール（1日3g）とコデイン（1日180mg）の併用よりも効果的でした。別の試験では、デキストロプロポキシフェンとパラセタモールは、ジヒドロコデインよりも患者の忍容性が良好であることが示されました。しかし、RI Shorrらによると、 （1992）によれば、コデインまたはデキストロプロポキシフェンを投与された高齢患者の大腿骨骨折リスクは 1.6（95% 信頼区間 (CI) = 1.4-1.9）であり、コデインまたはデキストロプロポキシフェンと精神科薬（鎮静剤、抗うつ剤など）の併用により骨折リスクは 2.6（95% CI = 2.0-3.4）に増加しました。