変形性関節症の分類

現在、世界的に臨床現場では、変形性関節症の用語と分類に関する統一されたアプローチは存在しません。本章の執筆にあたり、著者らは入手可能な情報を統合し、本書の著者らが策定に携わったウクライナリウマチ専門医協会が提案した変形性関節症の用語と分類を、リウマチ科診療（および関連専門医の診療）において用いることの妥当性を示すよう努めました。

変形性関節症の用語には長年混乱が見られてきました。関節疾患を扱う臨床医たちは、この病態を様々な名称で呼んできました。例として、変形性関節症の病名を網羅的に示したリストを示しますが、これは必ずしも完全なものではありません。

• 変形性関節症（ウィルヒョウ病）
• 変形性関節症
• 肥大性関節炎（ゴールドスウェイト病）
• 老年性肥大性関節炎（ヘンチ）
• 乾燥性関節炎（ハンター）
• 老人性関節炎（ヘンチ）
• 変形性関節症（バルセロ）
• 変形性関節症（エイブラムス）
• 多発性変形性関節症
• 関節硬化症（ルケリーニ）
• 変形性関節症
• 乾燥性関節滑膜炎
• 乾燥性関節炎
• 老人性関節症
• 変形性肥大性軟骨関節炎（Weil MP）
• 変形性関節症（ルネデイ、バウアー、ベネット）
• OcTeoapTpHT(A.Garrod)
• 慢性変形性関節症（ベザンコンとワイル）
• 肥大性変形性関節症（ベザンコンとワイル）
• 変形性関節症
• 進行性乾性多発性関節炎（ワイセンバッハ症候群とフランコン症候群）
• 外来リウマチ
• 慢性関節リウマチ（クルヴェイエ）
• 不完全慢性関節リウマチ（シャルコー）
• 慢性変性リウマチ（ニコルズとリチャードソン）
• 慢性肥大性リウマチ（ニコルズとリチャードソン）
• 慢性骨痛性リウマチ
• 慢性骨棘性リウマチ
• 不完全慢性リウマチ
• 単純性慢性リウマチ（ベスニエ）
• 変形性リウマチ（ウィルヒョウ病）
• 変形性リウマチ
• ヘバーデンリウマチ（シャルコー）
• 滑膜リウマチ

上記の用語の中には、「老人性肥大性関節炎」のように客観的な臨床的および病因的意義を反映しているものもあり、最も重要なのは、変形性関節症を他の関節疾患と対比していることです。

現在、世界で最も一般的に使用されている用語は「変形性関節症（Osteoarthritis）」ですが、CIS諸国および一部の欧州諸国（ドイツ、フランス）では「変形性関節症（Osteoarthrosis）」という用語が使用されています。変形性関節症の病態に関する最新の知見を踏まえると、前者の用語の方が疾患の本質をより的確に反映しています。しかしながら、我が国で一般的に受け入れられている用語を変更する必要はないと考えており、「変形性関節症（Osteoarthrosis）」という用語の使用を推奨します。

医療文書（病歴、外来診療録、診察紹介状など）には、「変形性関節症（deformational osteoarthrosis）」または「代謝性ジストロフィー性多発性関節炎（methabolic dystrophic polyarthritis）」という診断名が記載されている場合があります。どちらの用語も時代遅れで、ICD-10には含まれていないため、臨床診断を行う際には使用すべきではありません。前者の場合は「変形性」という語を避け、後者の場合は「多発性骨関節症（polyosteoarthrosis）」という用語を使用することをお勧めします。

変形性関節症の分類には未解決の問題が数多くあります。主なものについて考えてみましょう。

脊椎骨軟骨症について。ほとんどの分類（例えば、下記のACR分類）では、骨軟骨症は脊椎変形性関節症のグループに含まれますが、定義、病因、臨床像から判断すると、脊椎変形性関節症と脊椎骨軟骨症は全く異なる疾患です。

• 定義上、変形性関節症は、脊椎における滑膜関節（滑膜性関節炎）の疾患です。いわゆる骨端関節（脊椎の下部にある関節突起と、その上にある脊椎の下部にある関節突起の間の関節）の変形性関節症です。一方、骨軟骨症は、軟骨性関節（椎間板）の変性疾患です。変形性関節症と骨軟骨症は、変性関節疾患のグループにまとめられています。
• 脊椎の変形性関節症は、疾患の放射線学的所見と臨床的所見の乖離を特徴とします。骨端関節における形態学的変化の著しい進行、大きな骨棘の形成などがあっても、通常は臨床的には現れません。一方、骨軟骨症では、放射線学的に判定される椎間板の破壊と臨床的所見（神経根症候群）の間には明確な関連があります。

もちろん、脊椎の変形性関節症と骨軟骨症は、滑膜関節の変化によって椎間板への負荷が急激に増加し、それが骨軟骨症につながり、逆もまた同様であるため、しばしば併発する疾患です。しかしながら、米国リウマチ学会、イタリアリウマチ学会など（下記参照）は、これら2つの異なる疾患を1つのグループにまとめています。

上記はすべてICD-10に反映されています。この分類によると、変形性関節症は関節症（ARTHROSIS）M15-M19、脊椎OAはM47、脊椎骨軟骨症はM40-M43の変形性脊椎症（DEFORMING DORSOPATHIES）に分類されます。

結節性変形性関節症について A. CIS諸国の分類（例えば、1989年のVA NasonovaとMG Astapenkoの分類）では、結節性変形性関節症（POA）の臨床的（強調は筆者による）2つの型、すなわち結節性型と結節非型が区別されています。ACR分類（1986年）によれば、手関節の変形性関節症には結節性と結節非型の2つの型が認められます。ブシャール結節およびヘバーデン結節の存在は結節性変形性手関節症に分類され、「びらん」（典型的なRAびらんではなく、むしろ手のX線写真における断続的な皮質線）の存在は結節非型またはびらん性変形性手関節症に分類されます。したがって、手の変形性関節症の段階を POA 全体 (または英語圏の著者によれば、全身性変形性関節症) にまで拡大することが適切であるかどうかについては、依然として議論の余地があります。

多発性骨関節症（汎発性骨関節症）について。国内の分類やモノグラフでは、どの骨関節症を多発性骨関節症とみなすべきかが明確に示されていません。「汎発性骨関節症」という用語の考案者であり、この病態を初めて報告したJH Kellegren氏によると、汎発性骨関節症とは、「…6つ以上の関節群、通常は第1指の中手指節関節、第2指から第5指の近位指節間関節（ヘバーデン結節）、脊椎の骨端関節、膝関節、股関節、そして第1趾の足根中足骨関節に、X線画像上で骨関節症の徴候が認められる状態」を指します。 ACR (1986) は、POA の診断を確定するための関節群の数を 3 つに減らしました。「全身性変形性関節症は、3 つ以上の関節群 (リウマチ専門医がよく考えるように関節群ではありません) の病変です。」

膝関節の変形性膝関節症の問題について。現在、国内文献では、膝関節を領域またはセクション（海外文献ではコンパートメント）に分割して、膝蓋大腿骨（膝蓋大腿骨）と外側および内側脛大腿骨（脛大腿骨）に分割することは示されていません。同時に、すべての海外マニュアルは、このような分割の重要性を示しています。したがって、PA Dieppe（1995）によると、最も一般的なのは、関節の内側脛大腿骨セクションの孤立性変形性膝関節症と、内側脛大腿骨セクションと膝蓋大腿骨セクションの複合病変です。骨棘症は外側脛大腿骨セクションでより頻繁に見られ、関節軟骨の破壊は通常、内側でより顕著であり、それが内反変形の発症につながります。TE McAlindonらによると。 1993年の研究では、内側脛大腿関節が75%の症例で、外側脛大腿関節が26%の症例で、膝蓋大腿関節が48%の症例で障害されていることが分かりました。ACRでは、内側脛大腿関節、外側脛大腿関節、膝蓋大腿関節の変形性膝関節症を区別しています。

ICD-10による変形性関節症の分類

関節症（M15-M19）

注：このブロックでは、「変形性関節症」という用語は「関節症」または「変形性関節症」の同義語として使用されています。「一次性」という用語は、通常の臨床的な意味で使用されています。

除外：脊椎の変形性関節症（M47.-）

M15 多発性関節症

含まれるもの：複数の関節の関節症

除外：同じ関節の両側の障害（M l6-M19）

M15.0 原発性全身性（変形性）関節症

M15.1 ヘバーデン結節（関節症を伴う）

M15.2 ブシャール結節（関節症を伴う）

M15.3 二次性多発関節症

外傷性多発性関節炎

M15.4 びらん性（骨）関節症

M15.8 その他の多発性関節症

M15.9 多発性関節症、詳細不明

全身性変形性関節症（NOS）

M16 股関節症 [股関節の関節症]

M16.0 両側一次性股関節症

M16.1 その他の原発性股関節症

原発性股関節症：

• BDU
• 一方的な

Ml6.2 異形成による股関節症、両側

M16.3 その他の変形性股関節症

異形成性股関節症：

• BDU
• 一方的な

M16.4 外傷性股関節症（両側）

M16.5 その他の外傷性股関節症

外傷性股関節症：

• BDU
• 一方的な

M16.6 その他の二次性股関節症、両側

M16.7 その他の二次性股関節症

二次性股関節症：

• BDU
• 一方的な

M16.9 股関節症、詳細不明

M17 膝関節症

M17.0 両側原発性変形性膝関節症

M17.1 その他の原発性変形性膝関節症

原発性変形性膝関節症：

• BDU
• 一方的な

M17.2 外傷性両側性膝関節症

M17.3 その他の外傷性変形性膝関節症

外傷性変形性膝関節症：

• BDU
• 一方的な

M17.4 その他の二次性膝関節症、両側

M17.5 その他の二次性変形性膝関節症

二次性変形性膝関節症：

• BDU
• 一方的な

M17.9 変形性膝関節症、詳細不明

M18 第一手根中手骨関節の関節炎

M18.0 第一手根中手骨関節の原発性関節炎、両側

M18.1 第一手根中手骨関節のその他の一次性関節炎

第一手根中手骨関節の原発性関節症：

• BDU
• 一方的な

M18.2 第一手根中手骨関節の外傷性関節症、両側

M18.3 第一手根中手骨関節のその他の外傷性関節炎

第一手根中手骨関節の外傷後関節症：

• BDU
• 一方的な

M18.4 第一手根中手骨関節のその他の二次性関節炎、両側

M18.5 第一手根中手骨関節のその他の二次関節症

第一手根中手骨関節の二次性関節症：

• BDU
• 一方的な

M18.9 第一手根中手骨関節の関節症、詳細不明

M19 その他の関節炎

除外:

• 脊椎関節症（男性47歳～）
• 硬い親指（M20.2）
• 多発性関節症（M15.-）

M19.0 その他の関節の一次性関節症

原発性関節炎NCD

M19.1 その他の関節の外傷性関節症

外傷性関節炎（NCD）

M 19.2 その他の関節の二次性関節症

二次性関節炎NCD

M19.8 その他の特定の関節症

M19.9 関節症、詳細不明

M47 脊椎関節症

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

アメリカリウマチ学会（ACR）による変形性関節症の分類

I. 特発性（原発性）

A. ローカライズ

1. ブラシ:

• ヘバーデン結節とブシャール結節（結節型）
• 指節間関節のびらん性変形性関節症（非結節性）
• 舟状骨手根関節の変形性関節症
• 舟状骨僧帽筋関節の変形性関節症

2. 足：

• 外反母趾
• 強剛母趾
• 指の屈曲・伸展拘縮
• 踵舟状骨関節の変形性関節症

3. 膝関節：

• 内側脛骨大腿骨関節の変形性関節症
• 外側脛骨大腿骨関節の変形性関節症
• 膝蓋大腿関節の変形性関節症

4. 股関節：

• 偏心（上部）
• 同心円状（軸方向、内側）
• びまん性（老年股）

5. 脊椎（主に頸椎と腰椎）

• 骨端関節
• 椎間板
• 脊椎症（骨棘）
• 靭帯（骨増殖症、フォレスティエ病、びまん性特発性骨増殖症）

6. その他のローカライズ:

• 肩関節
• 肩鎖関節
• 脛踵骨関節
• 仙腸関節
• 顎関節

B. 一般化（上記の共同グループのうち3つ以上を含む）

• 小関節と脊椎関節
• 大きな関節と脊椎の関節
• 脊椎の小さな関節と大きな関節

II. 二次

A. 心的外傷後

1. 辛い
2. 慢性（特定の職業、スポーツに関連する）

B. 先天性疾患と発達病理

1. ローカライズ:

A) 股関節の疾患：

• レッグ・カルベ・ペルテス病
• 先天性股関節形成不全
• 大腿骨骨端線すべり症

B) 局所的および機械的な要因:

• 下肢の短縮
• 外反/内反変形
• 過剰可動性症候群
• 脊柱側弯症

2. 一般化：

A) 骨異形成

B) 代謝性疾患:

• ヘモクロマトーシス
• オクロノーシス（アルカプトン尿症）
• ウィルソン・コノバロフ病
• ゴーシェ病

B. カルシウム沈着疾患

1. ピロリン酸カルシウム結晶沈着症
2. カルシウムハイドロキシアパタイト結晶沈着症

G. 骨や関節のその他の病気

1. ローカライズ

• 骨折
• 無血管性壊死
• 感染症
• 痛風性関節炎

2. 拡散する

• 関節リウマチ
• パジェット病
• 大理石骨病
• 骨軟骨炎

D. その他

• 先端巨大症
• 副甲状腺機能亢進症
• 糖尿病
• 肥満
• 甲状腺機能低下症
• シャルコー関節症
• 他の：
  • 凍傷
  • ケーソン病
  • カシン・ベック病
  • 異常ヘモグロビン症

ACR分類の利点:

• 手の変形性関節症は結節性型と非結節性（びらん性）型に分けられます
• 膝関節の変形性関節症は、解剖学的に脛大腿骨（内側と外側）関節の変形性関節症と膝蓋大腿骨関節の変形性関節症の3つの領域に分けられます。
• 二次性変形性関節症が詳細に説明されています (ただし、この点は分類の欠点にも起因する可能性があります。第 2 部が拡張されたため、ボリュームが大きくなりすぎて、診断を策定する際の認識と使用が複雑になっています)。

ACR分類の欠点:

• 脊椎の変形性関節症には、椎間板の変性だけでなく、靭帯の石灰化も含まれる。
• 変形性関節症には、滑膜グループに属さないため変形性関節症の影響を受けない仙腸関節の損傷が含まれます。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

イタリアリウマチ学会（SIR）による変形性関節症の分類

I. 原発性変形性関節症

A. 拡散

B. ローカル:

• ヘバーデン結節とブシャール結節
• 舟状骨手根関節の変形性関節症
• 手の指節間関節のびらん性変形性関節症など

II. 二次性変形性関節症

1. 異形成と異形症
2. トラウマ的な
3. 機能過負荷

A) 肥満、脊柱側弯症、下肢短縮など

B) 特定の職業やスポーツに関連する

1. 関節炎
2. 結合組織の先天性疾患
   • マルファン症候群
   • モルキオ症候群
   • ムコ多糖症

6. 単純性軟骨症

• 関節軟骨腫症
• 離断性骨軟骨炎

7. 内分泌代謝性軟骨症：

• 糖尿病
• 軟骨石灰化症
• 黄疸など

8. オステオパシー

• パジェット病
• 無菌性壊死

III. 椎間板変性（変形性椎間板症）

IV. 代謝異常性骨増殖性関節症

V. 先端巨大症関節症

VI. 膝蓋骨軟骨軟化症

SIR 分類の欠点:

• 病変の局在を示す兆候がない
• 椎間板変性は変形性関節症ではない
• ポイントIV-VIは二次性変形性関節症（ポイントII）を指します。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

変形性関節症の臨床分類

I. 病原性変異

1. 原発性（特発性）
2. 二次性（異形成、外傷、静的障害、関節過剰可動性、関節炎などにより引き起こされる）

II. 臨床形態

1. 多発性骨関節症：結節性、非結節性
2. 骨関節症
3. 単関節症
4. 脊椎の変形性関節症と併発する脊椎関節症

III. 優先的なローカリゼーション

1. 指節間関節（ヘバーデン結節、ブシャール結節）

1. 股関節（変形性股関節症）
2. 膝関節（変形性膝関節症）
3. その他の関節

IV. 放射線学的ステージ（Kellgren JHおよびLawrence JSによる）: I、II、III、IV

V. 滑膜炎

1. 利用可能
2. 不在

VI. 患者の機能能力

1. 作業能力が一時的に制限されている（FN*-1）
2. 労働能力喪失（FN-2）
3. 屋外でのお手入れが必要です（FN-3）。

* FN - 機能不全。

変形性関節症の診断には、どの関節が影響を受けているか、最も損傷が大きい部位（膝関節の内側または外側など）、滑膜炎の存在と関節の機能障害の程度、膝関節と股関節の損傷の場合はレントゲン写真の病期などが含まれます。

この分類は診断を下す上で最も適しています。しかしながら、私たちの見解では、いくつかの欠点があります。特に、PAOを結節型と非結節型に分けられないこと（前述の通り）、膝関節の変形性関節症を部位別に分けていないこと、手の変形性関節症については結節型のみが挙げられていることなどが挙げられます。

上記の分類の長所と短所を考慮し、ウクライナリウマチ専門医協会（ARU）の変形性関節症の分類が作成され、実用的分類として推奨されています。ARU (2000)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

変形性関節症の作業分類

病原性変異

I. 特発性（原発性）

II. 二次

臨床形態

1. 単関節症（一つの関節の損傷）
2. 少関節症（2つ以上の関節に損傷があるが、関節群は2つ以下）
3. 多発性骨関節症（3つ以上の関節群の損傷）

ローカリゼーション

1. 膝関節：

• 内側脛骨大腿骨領域の変形性関節症
• 外側脛骨大腿骨領域の変形性関節症
• 膝蓋大腿骨関節炎

2. 股関節

• 偏心（上部）
• 同心円状（軸方向、内側）
• びまん性（老年股）

3. ブラシ:

• ヘバーデン結節とブシャール結節（結節型）
• 指節間関節のびらん性変形性関節症（非結節性）
• 手の人差し指の手根中手骨関節の変形性関節症
• 手の他の関節の変形性関節症

4. 背骨

• 骨端関節

5. 足：

• 外反母趾
• 強剛母趾
• 足の他の関節の変形性関節症

6. その他のローカライズ

滑膜炎

1. 滑膜炎の場合
2. 滑膜炎なし

放射線学的ステージ（PC）*（Kellgren JHおよびLawrence JSは除く）

0、I、II、III、IV 患者の機能能力

1. 作業能力が一時的に制限されている（FN-1）
2. 労働能力喪失（FN-2）
3. 外部でのケアが必要（FN-3）

*膝関節、股関節、手の関節のOAにはPCが適応となる

診断の定式化の例

1. 滑膜炎を伴う左膝関節（内側脛大腿骨および膝蓋大腿骨部）の二次性単関節症。RS-P.FN-1。
2. 左股関節（求心性）、PC-III、両膝関節（外側脛骨大腿骨セクション）、PC-IIの損傷を伴う原発性乏骨関節症。右膝関節の滑膜炎。FN-1。
3. 手関節（ヘバーデン結節）、PC-III、左膝関節（外側脛骨大腿骨部）、PC-III、右股関節（びまん性）、PC-IVの損傷を伴う原発性多発性骨関節症。左膝関節および遠位指節間関節の滑膜炎。FN-1。
4. 手の近位および遠位指節間関節（びらん型）、PC-III、滑膜炎を伴う左手第1指の手根中手骨関節、滑膜炎を伴う右足第1趾の中足指節関節（外反母趾）、右股関節（求心性）、PC-IV、および頸椎の損傷を伴う原発性多発性骨関節症。FN-2。

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

変形性関節症の分類基準

分類基準は診断検索アルゴリズムの一種です。しかし、OAを含む疾患の診断においては、分類基準のみに頼るべきではありません。分類基準の主な適用範囲は日常的な臨床診療ではなく、臨床研究であることを覚えておくことが重要です。分類基準への適合は、患者を研究対象に含める根拠の一つとなります。

[ 25 ]

手の関節症（Altaian RD et al., 1990による）

1. 手の痛み、硬直、または硬直（通常は日中、過去1ヶ月間および
2. 2つ以上の関節の密な肥厚*および
3. 腫れた中手指節関節が3つ未満、または
   • 2つ以上の遠位指節間関節の硬直性肥厚または
   • 1 つまたは複数の関節の位置が正しくありません*。

* 第2指と第3指の遠位指節間関節、第2指と第3指の近位指節間関節、両手の手根中手関節。感度93%、特異度97%。

[ 26 ], [ 27 ]

股関節症（Altman RD et al., 1991による）

臨床症状

1. 股関節の痛み
2. 内旋15度未満
3. ESR 45 mm/h 未満（ESR 正常、股関節屈曲 115 度未満）
4. 内旋15度未満
5. 内旋時の痛み
6. 朝のこわばりが60分以内
7. 50歳以上

感度は86%、特異度は75%です。

臨床症状と放射線学的症状

股関節の痛みと以下の 3 つの兆候のうち少なくとも 2 つ:

• ESR 20 mm/h未満、
• 放射線学的 - 骨棘（大腿骨頭または寛骨臼）
• 放射線学的には、関節スペースの狭小化（上方、外側、および/または内側）。

感度 - 89%、特異度 - 91%。

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

変形性膝関節症（Altman RD et al., 1986による）

1. 膝関節の痛み
2. 前月のほとんどの日に捻髪音が聞こえ、
3. 30分未満の活動的な動きで朝のこわばりがあり、
4. 37歳以上または
5. 捻髪音と
6. 朝のこわばりが30分以内で
7. 骨の変形（腫れ）。
8. 捻髪音の欠如と
9. 骨の変形。

感度 - 89%、特異度 - 88%。

臨床症状と放射線学的症状

1. 先月、膝関節に痛みがあり、日中に最も頻繁に痛み、
2. 骨棘または
3. 関節炎に典型的な滑液（軽く、粘性があり、細胞数が2000/ml未満。滑液に関する情報がない場合は、代わりに40歳未満を考慮）および
4. 朝のこわばりが30分以内で
5. 活発な動作中に捻髪音が聞こえる。

感度 - 94%、特異度 - 88%。

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

変形性関節症の診断基準（Benevolenskaya LI et al., 1993）

臨床基準:

1. 一日の終わりや夜の前半に起こる関節痛。
2. 機械的なストレスの後に発生し、休息すると軽減する関節痛。
3. 骨の成長による関節の変形（ヘバーデン結節およびブシャール結節を含む）。

放射線学的基準:

1. 関節スペースの狭小化。
2. 骨硬化症。
3. 骨棘症。

注：基準1と2は主要な基準であり、基準3は補足的な基準です。変形性関節症の診断を確定するには、最初の2つの臨床基準と放射線学的基準が必要です。

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]