鼻血の原因と病態

鼻血は、その発生原因によって、外傷後（外科的外傷を含む）と自然発生に分けられます。自然発生的な鼻血は、局所的または全身的な性質を持つ様々な病態や疾患の症状です。

鼻血の発生につながる一般的な病因は、血管、血小板、凝固という、相互作用して機能する止血の 3 つの構造要素の障害の可能性を考慮して、4 つのグループに分けられます。

• 鼻腔粘膜の血管壁の変化（血管止血障害）：
  • 鼻腔粘膜のジストロフィープロセス（萎縮性鼻炎、乾燥性前鼻炎、鼻中隔の湾曲、鼻炎、鼻中隔の穿孔）
  • 慢性の特定の炎症（結核、梅毒）
  • 鼻および副鼻腔の腫瘍（良性：血管腫性ポリープ、毛細血管腫、海綿状血管腫；悪性：癌、肉腫；境界性：鼻咽頭血管線維腫、鼻の逆乳頭腫）
  • 血管壁の発達異常（細小血管腫症、静脈瘤、遺伝性出血性毛細血管拡張症）：
  • ウェゲナー肉芽腫症、
• 凝固止血違反：
  • 遺伝性凝固障害（血友病、フォン・ヴィレブランド病、第IIV因子、第VII因子、第X因子、第XIII因子の欠乏、低フィブリノーゲン血症および異常フィブリノーゲン血症、タンパク質Z欠乏症）
  • 後天性凝固障害（自己免疫性骨髄増殖性疾患、肝疾患、アセノクマロール、アセチルサリチル酸、非ステロイド性抗炎症薬、スルホンアミド、抗生物質、バルビツール酸塩などによる誤った治療によるビタミンK依存性血液凝固因子の欠乏、DIC症候群、全身性エリテマトーデス、強皮症、骨髄増殖性疾患およびリンパ増殖性疾患、グロブリン異常血症、固形腫瘍を背景とした後天性フォン・ヴィレブランド症候群、感染症および自己免疫疾患を背景とした血液凝固の内因性経路を決定する血漿因子の後天的欠乏、直接的および間接的抗凝固薬の過剰摂取、硫酸プロタミンの過剰摂取など）。
• 血小板止血の違反：
  • 血小板症（先天性、遺伝性、後天性）
  • 血小板減少症（先天性、遺伝性、後天性）。
• 止血のさまざまなリンクの複合違反：
  • 血圧の上昇および血管内皮の損傷を伴う疾患（高血圧、一過性および症候性の高血圧、動脈硬化症）
  • 肝疾患（毒性、感染性、寄生虫性、自己免疫性、肝硬変）および機械的黄疸。
  • 腎臓疾患（急性腎炎、慢性糸球体腎炎の悪化、尿毒症）
  • 血液疾患（急性および慢性血芽球症、赤血球増多症など）
  • 感染症（麻疹、猩紅熱、マラリア、リケッチア症、アデノウイルス感染症など）。

鼻血の局所的原因としては、血管腫瘍が重要な役割を果たします。血管腫（毛細血管性および海綿状）は、鼻腔内の鼻中隔（主に軟骨部）、下鼻甲介および中鼻甲介に認められ、また、頻度ははるかに低いものの、後鼻孔および副鼻腔領域にも認められます。ほとんどの血管腫は、鼻中隔の「出血性ポリープ」と考えられています。

遺伝性出血性毛細血管拡張症（レンデュ・オスラー病）は、この病気の兆候の一つである反復性鼻血の原因の一つです。反復性鼻血は、ほとんどの場合20歳未満で始まり、明らかな原因もなく、あるいは鼻をかんだ際に起こります。

この疾患の形態学的基質は、血管壁の異形成であり、筋層および弾性繊維が著しく薄くなるか欠如しています。

加齢とともに間葉系異形成が増加し、血管拡張症の進行性発症に寄与します。こうした形態変化は血管壁の収縮力を阻害し、血管腫様の自然出血の再発につながります。

皮膚および粘膜の毛細血管拡張症は、レンデュ・オスラー病の最も顕著な症状の一つです。肉眼的には、キビ粒からエンドウ豆粒大の暗赤色の斑点のように見え、表面からわずかに突出し、触ると密度が高くなります。毛細血管拡張症は、腕や手（手のひら、爪の指骨付近）、鼻腔粘膜、舌、唇に局在します。

典型的なのは血液凝固系に変化がないことですが、多くの患者において毛細血管拡張部での局所的な線溶と慢性低色素性貧血の兆候が検出されます。

遺伝性、先天性、または後天性の全身性止血障害を特徴とする疾患は、出血性素因のグループを構成します。

遺伝性凝固障害のうち、83～90%は様々なタイプの第VIII因子欠乏症（血友病A：68～78%、フォン・ヴィレブランド病：9～18%）によるものであり、6～13%は第IX因子欠乏症（血友病B：9～18%）によるものです。したがって、2つの凝固因子（第VIII因子および第IX因子）の欠乏が、遺伝性凝固障害全体の94～96%を占めています。その他の凝固因子（第XI因子、第II因子、第VII因子、第X因子）の欠乏、低フィブリノゲン血症および無フィブリノゲン血症は、観察例のわずか4～6%を占めるため、「その他」のサブグループにまとめられています。

後天性凝固障害のグループでは、二次的な形態が優勢であり、遺伝性のものよりも病因が複雑です。多くの疾患や症候群は、2つ、3つ、あるいはそれ以上の独立した、あるいは病因的に関連する血液凝固障害の発症を特徴とします。このような多症候群性疾患は、肝疾患、腎疾患、白血病に固有のものです。私たちはこれらの疾患を、複合血液凝固障害の別のサブグループとして特定しました。同時に、一部の凝固障害では、出血症状は非常に特殊なメカニズムによって引き起こされます。例えば、腸症における鼻血や薬物生成による腸内細菌叢異常は、腸内でのビタミンKの生成不足によって引き起こされ、これはVII、X、II、IX凝固因子の合成の違反を伴います。ビタミンKの機能拮抗薬であるアセノクマロール、フェニンジオン、その他の間接抗凝固薬によるビタミンKの代謝からの競合的置換でも同様の障害が観察される。

ビタミンK依存性凝固因子の複合欠乏症は、さらに2つの病態型で発症します。機械的黄疸（腸管における胆汁の欠乏による脂溶性ビタミンKの吸収障害）と肝実質障害（肝細胞における第VII因子、第X因子、第II因子、および第IX因子の合成障害）です。しかし、これらの病態では、鼻血の発生に他のメカニズム（DIC症候群、第V因子、第IX因子、および第I因子および線溶阻害因子の阻害、病的タンパク質の出現）も関与しているため、複合性血液凝固障害のサブグループに属します。

DIC症候群は、血液凝固病態の中で最も頻度が高く、重篤な病態の一つです。大規模な多科臨床センターの統計概要によると、急性敗血症性ショックとして発症する敗血症を含む全身感染症（細菌性およびウイルス性）は、DIC症候群の原因として最も多く挙げられます。敗血症に加え、DIC症候群は多くの誘因を有し、急性腎不全、急性血管内溶血、悪性腫瘍（最も多いのは肺がんと前立腺がん）、妊娠・出産に伴う病態、その他の病態や疾患の経過を複雑化させる可能性があります。

鼻血の原因分類において、薬剤性止血障害は4つのサブグループに分類されます。異なる薬剤によって引き起こされる凝固障害の病因は根本的に異なるため、これらを統合することは不可能と考える著者もいます。例えば、スパイク作用を持つ抗凝固剤（ヘパリンナトリウム）の過剰摂取は、セリンタンパク質（XIIa、XIa、IXa、Ha）に属するほぼすべての凝固因子を阻害します。ハプテン特性を持つ薬剤（キニジン、スルホンアミド、アミノサリチル酸、ジギトキシン、リファンピシン、ヒドロクロロチアジド、金製剤など）は免疫性血小板減少症を引き起こします。サリチル酸塩、ピラゾロン誘導体、および同様の薬剤は、血小板症の発症を引き起こします。間接的な抗凝固剤は、ビタミンKを競合的に代謝から排除します。薬剤性凝固障害の病因における大きな違いを無視することは不可能であり、これは差別化された病因治療の必要性によって決まるからです。

血小板止血障害群の中で、特に注目すべき疾患は血小板症です。この疾患では、鼻血が主な出血形態であり、場合によっては鼻血が唯一の症状となることもあります。後者の場合、従来の血液検査や凝固検査では変化が見られないため、診断は特に困難です。原因不明の鼻血の多くは、実際には血小板症の症状です。

血小板症は、先天性、遺伝性、後天性の3つに分類されます。遺伝性血小板症は、血小板の機能不全、形態学的および生化学的異常の種類によって分類されます。後天性血小板症は、甲状腺機能低下症において、自然発生的に、あるいは甲状腺摘出術後に低エストロゲン血症を伴って発症する症例で認められます。二次性血小板症は、血芽球症、骨髄増殖性疾患、ビタミンB12欠乏症、進行性腎不全または肝不全、パラプロテイン血芽球症、大量輸血、DIC症候群などによって引き起こされる可能性があります。これらの症例では、主に血小板凝集機能の低下が認められ、一部の患者では皮膚や粘膜の点状出血、鼻血や歯茎の出血などが見られます。

後天性血小板病変の多くは、その発生の複雑さ、機能障害の多様性、他の血液凝固障害との併存を特徴とし、これらの疾患との関連で複合疾患群に含められます。したがって、急性白血病における「背景」の血液凝固障害は、血小板の質的劣性を伴う低再生性血小板減少症ですが、これらの疾患の進行のどの段階でもDIC症候群が併発する可能性があります。

尿毒症における鼻血は、血小板の質的低下、血小板減少症、および鼻腔粘膜のジストロフィー性変化によって引き起こされます。これらは窒素代謝産物の放出によって引き起こされます。ネフローゼ症候群における鼻血は、DIC症候群（尿中に失われる第IX因子、第VII因子、またはII因子の欠乏）と腎動脈性高血圧（内皮機能不全と小血管の「脆弱性」の増加を伴う）によって引き起こされます。

鼻血の原因を特定することで、詳細な診断を下すための基礎が築かれ、この病状の治療に対する差別化されたアプローチが決定されます。

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鼻血の病因

鼻血の最も一般的な原因は動脈性高血圧です。このグループの患者における鼻血は主に血圧上昇時に観察されますが、その直接的な原因は血管の機械的な破裂ではなく、微小循環および血液凝固特性の障害であり、局所的な血管内凝固の発症につながります。慢性の代償不全性DIC症候群と内皮機能不全は、動脈性高血圧の病態形成において不可欠な要素です。このグループの患者における血液の総体状態を調節するシステムは、ある時期まで脆弱な平衡状態にあり、わずかな刺激（失血、医療処置、ストレス、身体活動、特定の薬剤の摂取）によって乱される可能性があります。 1 つ以上の局所的な「許容」要因 (内皮の損傷、病的に変化した血管の拡張、微小循環床での血流低下または停滞、動静脈シャントの開口、血液粘度の増加) が存在する場合、局所的な血管内血液凝固が血管壁の壊死および出血性症候群を伴って発症し、出血性脳卒中、出血性心筋梗塞、または鼻血として現れます。

血小板減少症および血小板症では、血管・血小板の止血機能の障害により鼻血が発生します。血小板の血管新生機能は、微小血管壁の正常な透過性と抵抗性を確保します。血小板の欠乏は、内皮ジストロフィー、その血栓形成能の障害、血漿および赤血球に対する血管壁の透過性の亢進（点状出血として現れる）を引き起こします。重度の血小板減少症では、出血性症候群が発症します。血管血小板止血障害を伴う出血は、血小板の量的および質的欠乏により一次止血（血小板接着および凝集の阻害、出血部位への血漿凝固因子および生物学的に活性な物質の送達）と、完全な血栓の形成に必要な血栓の退縮の両方が阻害されるため、再発する傾向があります。

したがって、自然発生的な鼻血の病因においては、凝固および血小板止血の全身障害、鼻腔粘膜の微小循環の破壊、内皮の血栓形成能の変化、血管の収縮特性の低下、および血管透過性の増加が重要な役割を果たします。