閉塞隅角緑内障の治療

瞳孔ブロックによる虹彩衝撃および前房隅角閉塞は、ぶどう膜炎患者において急激な眼圧上昇および続発性緑内障の発症につながります。瞳孔ブロックにより眼内液の流出障害が生じた場合は、アルゴンまたはネオジムYAGレーザーによる虹彩切開術、あるいは外科的虹彩切除術によって前房と後房の交通を回復させることができます。レーザー虹彩切開術は、前房の炎症を増強または悪化させる可能性があります。この合併症の可能性を低減するために、術前および術後にグルココルチコイドによる積極的治療を行う必要があります。アルゴンレーザーとは異なり、ネオジムYAGレーザーは使用するエネルギーが少ないため、術後の炎症の発現は少なくなります。炎症が活発な場合、虹彩切開開口部が閉塞する可能性があるため、眼内液の流れを恒久的に回復させるには、複数回の虹彩切開術を行う必要があります。約40%の症例で再手術が必要となります。角膜内皮への損傷のリスクを減らすために、活動期の重度のぶどう膜炎や角膜浮腫がある場合、および周辺前癒着の領域ではレーザー虹彩切除術を実施しないでください。

レーザー虹彩切開術が不成功に終わった場合、またはレーザー治療に禁忌がある場合は、外科的虹彩切除術が適応となります。ぶどう膜炎において、周辺前癒着が前房隅角の75%未満を覆う場合、外科的虹彩切除術は有効であることが示されています。この手技はレーザー虹彩切開術に比べて有効性が高いものの、外科的虹彩切除術後に重度の術後炎症が発生することがあります。術前および術後に強力な抗炎症療法を処方することで、炎症を抑えることができます。大規模な外科的虹彩切除術では、レーザー虹彩切開術よりも白内障の進行が遅いことが観察されています。

毛様体の前方回転により前房隅角が閉塞し、瞳孔ブロックが認められない場合、レーザー虹彩切開術や外科的虹彩切除術は無意味です。この稀な原因により前房隅角が閉塞し、眼圧が上昇した場合は、免疫抑制療法や眼内液産生抑制薬による治療が行われます。薬剤による眼圧コントロールが不可能で、周辺性前癒着の形成により隅角が閉塞したままの場合は、流出路の改善のために手術が必要となることがあります。

急性隅角閉塞が広範な周辺前房癒着の形成を伴う場合、隅角癒着解離術によって眼圧が低下し、前房隅角の正常な構造が回復することが示されています。小児および若年患者において、コントロール不良の続発性緑内障では、トラベクロダイアリシスが用いられます。これは、隅角切開ナイフを用いて強膜棘からトラベキュラを分離し、眼内液をシュレム管に直接流入させる治療法です。

熱効果およびレーザー誘発性炎症の発生により線維柱帯にさらなる損傷が生じる可能性があるため、アルゴンレーザー線維柱帯形成術は続発性緑内障またはぶどう膜炎による眼圧亢進の患者には推奨されません。

二次性炎症性緑内障の主な病理学的メカニズムは高眼圧症です。ぶどう膜炎患者は比較的若年層で、通常は原発性視神経乳頭病変を呈していないため、高眼圧症に対する抵抗力が比較的長く、外科的介入なしに高眼圧症を発症しても抵抗力は比較的強いです。しかし、薬物療法で眼圧を最大レベルまでコントロールできない場合、または視神経が損傷している場合や視野欠損が生じている場合は、眼圧を正常化するために外科的介入が必要となります。

炎症性緑内障患者に対する外科的介入には、代謝拮抗薬の使用の有無を問わず線維柱帯切除術、およびAhmed、Baerveldt、Moltenoチューブドレナージデバイスの埋め込みなどが含まれます。続発性緑内障患者に対する最良の外科的治療法はまだ見つかっていません。

ぶどう膜炎を患っている患者に外科的処置を施す場合、術後 1 週間で術後炎症を発症するリスクがあります。ぶどう膜炎を伴う緑内障の外科的治療の症例の 5.2～31.1 % で、術後炎症またはぶどう膜炎の増悪が発生すると推定されています。術前に眼の状態が安定していれば、術後炎症を発症するリスクは軽減されます。場合によっては、術前少なくとも 3 か月間はぶどう膜炎の増悪がないことが必須です。術後炎症を発症するリスクを軽減するために、予定手術の 1 週間前に局所および/または全身の免疫抑制療法を増強し、術後は炎症反応に応じて徐々に減量します。術中には眼周囲グルココルチコイドが投与されます。炎症過程が活発な状態で緊急の緑内障治療介入を実施する場合、病気の悪化が予想されるため、術後には経口または静脈内による高用量のグルココルチコイド（0.5～1.5 mg/kg）の集中的な局所使用が必要になる場合があります。

炎症性緑内障患者に線維柱帯切除術を行うと、良好な効果（73～81%）が得られます。ただし、これらのデータの信頼性は不明です。ぶどう膜炎患者に線維柱帯切除術を行うと、術後の炎症により手術創の治癒が促進され、濾過手術の効果が失われます。ぶどう膜炎患者における線維柱帯切除術の有効性は、術前の強力な抗炎症療法と、5-フルオロウラシルよりも効果的なマイトマイシンなどの代謝拮抗薬による治療によって高めることができます。濾過手術の有効性を高める一方で、これらの薬剤の使用は術後低血圧、外濾過、眼内炎のリスクを高め、線維柱帯切除術後の眼内炎の発生率は9.4%に達します。炎症性緑内障の濾過機能改善を目的とした手術後、白内障の進行もよく見られます。

続発性緑内障患者において濾過機能改善手術が奏効しない場合、ドレナージ移植術が行われます。ぶどう膜炎患者においては、この手術は線維柱帯切除術の繰り返しよりも効果的であることが示されています。術後合併症（脈絡膜剥離、脈絡膜出血、スリット状前房など）は、原発開放隅角緑内障よりも炎症性緑内障で多く見られます。

薬物療法や外科的治療が奏効しない場合、眼圧を正常化するための最終手段として、毛様体破壊が行われます。毛様体凍結療法。接触型および非接触型レーザー毛様体切除術は、眼圧を同等に効果的に低下させます。これらの治療法の主な欠点は、顕著な炎症反応の誘発と、約10%の症例で眼の亜萎縮が生じることです。