原発開放隅角緑内障の治療

原発開放隅角緑内障患者のモニタリングの目標は、病状の維持または改善です。医師と患者は、患者の視覚器官の機能を生涯にわたって維持することに関心を持っています。治療を開始または変更するには、特定の患者において緑内障による機能障害を発症する可能性の有無を証明する必要があります。そのためには、医師は緑内障の段階、その段階における変化の重症度、そして予想される緑内障の持続期間を把握する必要があります。この目的のために、緑内障図の使用が推奨されます。

緑内障のステージは、視神経乳頭ノモグラムを用いて判定されます。障害の程度は、病歴、視野、視神経乳頭の連続的な評価によって判定されます。原発開放隅角緑内障による障害の持続期間は、患者の平均余命に関する合理的な仮定に基づいて決定されます。

ジョージ・スペック博士による緑内障図とその解説。緑内障図は、各患者の緑内障の臨床経過を特定し、理解するのに役立ちます。

図のY軸は緑内障の進行度、X軸は平均余命を表しています。それぞれの線は一定の傾きと曲がり方を持ち、それぞれ異なる方法で表示されます。

• 点線は、毎年の視神経乳頭写真撮影や視野検査などの連続研究から得られたグラフの傾きと曲率を表しています。
• 実線は病歴データに基づく病気の臨床経過を反映しています。
• 点線は将来予想される変化を示しています。

これらの仮説的な将来の治療コースは、以前のコースの性質と、治療プロセスの特定の時点以降に患者に何が起こったかという知識に基づいています。

このグラフは、緑内障の症状が異なる 7 人の患者の治療経過を示しています。

• ポイント「A」の患者は、緑内障の変化が弱く現れており、おそらくまだ人生の3分の1が残っていると考えられます。
• 地点「B」の患者は重度の緑内障を患っており、残りの人生は約 3 分の 1 です。
• 「C」点の患者は緑内障の変化が弱く、余命は数年残っています。
• 患者は「D」の時点で重度の緑内障を患っており、余命は数年です。

患者1は、A時点で人生の3分の1を残しており、緑内障の初期段階にあります。人生の約3分の1前、患者は眼圧上昇を呈し、治療が処方されました。治療を中止した後、視神経乳頭の損傷や視野の悪化は認められませんでした。眼圧が正常レベルを維持すれば、グラフは線1に沿って進むと想定するのが理にかなっています。そして、患者は人生の終わりまでに緑内障による障害を発症することはありません。

患者2、ポイント「A」。緑内障の変化は最小限で、余命は3分の1です。この患者は眼圧が常に上昇していました。早期に視神経乳頭の損傷と視野障害が発生しました。治療せずに点線2に沿って病気が進行すると、明らかな無症状の損傷が発生します。しかし、患者が生涯にわたって失明することはありません。

患者3と4は地点「B」にいます。重度の緑内障で、人生の約3分の1がまだ残っています。患者3は病状の進行が速く、寿命が尽きるずっと前に失明するでしょう。患者4は幼少期に眼の損傷を受け、同時にステロイド誘発性緑内障による視力低下も経験しましたが、生涯を通じて視力が安定しているため、病状が今後も安定し続けると予想されます。

ポイント「C」と「D」の患者はあと数年生きられますが、ポイント「C」の患者（ポイント「A」の患者 1 号と 2 号と同様）は緑内障の変化が最小限であるのに対し、ポイント「D」の患者（ポイント「B」の患者 4 号と同様）は重度の緑内障を患っています。

患者5の臨床経過は患者3（緑内障と診断され、急速に進行する）と類似していますが、人生の半ば頃に緑内障の進行は軽減しました。しかし、効果的な介入がなければ、患者は生涯を通じて失明することになります。「D」時点で緑内障の変化が同程度で、期待余命も同程度（緑内障と診断され、生涯を通じて数年）である患者4と患者5を比較してみましょう。患者4の臨床経過は安定しているため、治療を変更する必要はありません。患者5は眼圧を下げる緊急の処置が必要です。

患者6も「C」点付近で数年の余命が残っていますが、緑内障の進行は患者2および患者5に比べてやや遅いです。患者6の緑内障の変化はごく軽微であり、病気が進行しているにもかかわらず治療は必要ありません。治療を受けなくても、緑内障による重大な障害や視力低下は起こらないため、生涯にわたって機能障害を経験することはありません。

患者 7 の時点「C」での平均余命は数年ですが、緑内障の進行が速いため、平均余命が短いにもかかわらず、死亡するずっと前に失明することになります。

緑内障チャートを使用して病気の臨床経過を定義および説明することで、敵と患者は次のことを理解できます。

患者1、4、6は治療を必要としません。患者1は病状の悪化は見られません。患者4は病状の著しい悪化は見られますが、病状の悪化は見られません。患者6は病状の進行が非常に緩やかであるため、生涯にわたって病状を自覚することはありません。

患者3、5、7は、寿命が尽きる前に失明を防ぐために緊急の治療を必要としています。

患者2の治療の必要性は不明です。この患者には緑内障の症状は見られないため、治療は不要かもしれません。しかし、何らかの損傷が生じる可能性がありますので、損傷が望ましくない場合は治療が推奨されます。

原発開放隅角緑内障の患者を適切に管理するには、介入しない場合の痛みや機能喪失のリスク、介入の潜在的な利点（視力障害の進行を遅らせたり安定させたり、大幅に改善したりすること）、および介入の潜在的なリスクのバランスを取る必要があります。

原発開放隅角緑内障に対する唯一の有効な治療法は、眼圧を下げることです。病状の悪化を防ぎ、安定させ、あるいは改善するために、それぞれの症例においてどの程度眼圧を下げるべきかを定めるガイドラインが策定されています。

治療のリスクとメリット

介入なしのリスク	介入に伴うリスク	介入のメリット
痛み	局所的な副作用： 痛み; 赤み; 白内障; 感染; 出血; アレルギー反応; 点滅します。 色素沈着の増加など	視覚機能の改善
視覚機能の喪失： 最小限の; 適度; 満杯	全身的な副作用: 倦怠感; 倦怠感; 心血管系の変化; 神経学的変化; 心理的な変化; 肺の変化など	病気の経過の安定化
-	-	病理学的プロセスの進行を遅らせる

介入なしでは機能喪失のリスクがある

短い

• 視神経に変化なし
• 家族に緑内障による失明の病歴がない
• セルフケア能力
• 質の高いケアが受けられる
• 推定寿命は10年未満
• 眼圧は15mmHg未満です。
• 剥離の欠如と色素分散症候群の特徴的な変化
• 心血管疾患がない

高い

• 視神経の変化
• 緑内障による失明の家族歴、または緑内障「遺伝子」の特定
• 自分自身をケアできない
• 質の高いケアへのアクセスの欠如
• 推定寿命は10年以上
• 眼圧は30mmHg以上です。
• 剥脱症候群
• 心血管疾患の存在

治療の推定効果*

• 眼圧が30％以上低下した場合に期待される効果が最大となる。
• 眼圧を15～30％低下させることで期待される効果が得られる可能性がある。
• 眼圧低下が15%未満の場合、効果は期待できない

* 場合によっては、眼圧の安定化のみが有益であると考えられます。

眼圧を下げる効果と副作用発現リスク

典型的な眼圧低下
薬物療法への反応	約15％（範囲0～50％）
アルゴンレーザー線維柱帯形成術に対する反応	約20％（範囲0～50％）
濾過能力の向上を目的とした作戦への対応	約40％（範囲0～80％）
治療の結果として副作用が発生する可能性
薬物療法	30%
アルゴンレーザー線維柱帯形成術	ほとんど存在しない
濾過を高めることを目的とした手術	60%*

* 最終的な眼圧が低いほど、手術による副作用が発生する可能性が高くなります。

医師の中には、それ以上の損傷が起きない眼圧レベルである目標眼圧（IOP）管理を推奨する人もいます。目標眼圧は治療の大まかな目安に過ぎないことを覚えておくことが重要です。原発開放隅角緑内障の患者をモニタリングする唯一の効果的な方法は、視神経乳頭、視野、またはその両方の安定性を評価することです。したがって、算出された目標眼圧よりも高い眼圧にもかかわらず視神経と視野が安定している場合は、眼圧を目標眼圧まで下げるのは不適切です。逆に、目標眼圧に達しても視神経と視野が悪化し続ける場合は、目標眼圧が高すぎるか、緑内障とは無関係の別の悪化原因があるか、神経損傷がすでに重度であるため眼圧レベルに関係なく進行が続くことになります。

このように、原発開放隅角緑内障は世界中で不可逆的な失明の主な原因の一つとなっています。診断は主に視神経の損傷を特定することです。治療の目標は、視機能の低下を遅らせ、生涯にわたって十分なレベルを維持するために必要な最小限の介入を通じて、患者の健康を維持することです。そのためには、主治医は緑内障のステージ、緑内障の変化の程度、そして患者の期待余命を把握する必要があります。