鼻腔および副鼻腔のがん：原因、症状、診断、治療

鼻腔がんおよび副鼻腔がんは男性に多く見られます。この部位のがん発生率に影響を与える要因の中には、職業上の要因も含まれています。特に家具職人では、鼻腔がんおよび副鼻腔がんの発生率が高く、家具職人の死亡リスクは一般人口の6.6倍にも達します。

この地域における悪性腫瘍の患者の民族性は重要です。国の東部および南東部の先住民族を代表する民族集団は、鼻腔および副鼻腔の悪性腫瘍を伴う疾患の割合が高いという特徴があります。

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鼻腔がんと副鼻腔がんの症状

初期段階では、この病気は無症状です。そのため、例えば、上顎洞がんのステージI～IIは、上顎洞ポリープ症や慢性副鼻腔炎の疑いで行われた洞切開術中に発見されることがあります。鼻腔がんの初期段階の最初の兆候は、鼻の対応する側での呼吸困難と血性分泌物です。さらに、前鼻鏡検査では、鼻の対応する側に存在する腫瘍を容易に検出できます。

篩骨迷路細胞癌の場合、最初の症状は、対応する部位の重苦しさと鼻腔からの膿性漿液性分泌物です。病変が進行するにつれて、顔面骨格の変形が認められます。例えば、上顎洞癌の場合は前壁付近に腫れが生じ、篩骨迷路細胞癌の場合は鼻の上部に腫れが生じ、眼球がずれることがあります。この時期に、鼻腔および副鼻腔のあらゆる部位に癌が発生した場合、漿液性膿性分泌物（時には血液が混じる）が現れ、様々な強度の痛みが生じることがあります。腫瘍が上顎洞後部に局在し、翼口蓋窩が侵されている場合は、神経痛のような痛みが生じます。このタイプの痛みは、これらの部位の肉腫でも、たとえ病変が限局している場合でも発生します。広範囲にわたるプロセスでは、診断を確立することは難しくありませんが、複視、鼻根の拡張、激しい頭痛、鼻血、頸部リンパ節の腫れなどの症状が現れることがあります。

上顎洞腫瘍の成長方向を特定することは、診断と予後の観点からだけでなく、外科的介入法の選択においても重要です。上顎洞腫瘍の解剖学的断面は、オングレンの法則に従って前額面と矢状面によって決定され、上顎洞を上内、上外、下内、下外の4つの解剖学的セグメントに分けることができます。

鼻腔および副鼻腔癌の分類

国際悪性腫瘍分類（第 6 版、2003 年）によれば、癌の進行過程は記号で示されます: T - 原発腫瘍、N - 局所転移、M - 遠隔転移。

鼻および副鼻腔の悪性腫瘍のTNM臨床分類。

• T - 原発腫瘍：
• Tx - 原発腫瘍を評価するにはデータが不十分です。
• T0 - 原発腫瘍は検出されない:
• これは、前浸潤癌（上皮内コルシノーマ）です。

上顎洞：

• T1 - 腫瘍は空洞の粘膜に限定されており、骨の侵食や破壊は見られません。
• T2 - 上顎洞の骨および蝶形骨翼（後壁を除く）の骨の侵食または破壊を引き起こし、硬口蓋および/または中鼻道への進展を含む腫瘍。
• T3 - 腫瘍が以下のいずれかの構造に広がっている：上顎洞後壁の骨部分、皮下組織、頬の皮膚、眼窩の下壁または内側壁、翼口蓋窩、篩骨細胞：
• T4 - 腫瘍が以下のいずれかの構造に広がっている：眼窩頂点、硬膜、脳、中頭蓋窩、脳神経（その他、三叉神経の上顎枝）、鼻咽頭、小脳斜台。

鼻腔と篩骨細胞：

• T1 - 腫瘍が骨侵食の有無にかかわらず鼻腔または篩骨細胞の片側に広がっている。
• T2 - 腫瘍が鼻腔の両側および鼻腔内の隣接領域と篩骨細胞に広がっており、骨侵食の有無にかかわらず広がっている。
• T3 - 腫瘍が眼窩の内壁または底、上顎洞、口蓋、篩骨板まで広がっている。
• T4a - 腫瘍が以下のいずれかの構造に広がっている：前眼窩構造、鼻または頬の皮膚、最小限では前頭蓋窩、蝶形骨翼、蝶形骨洞または前頭洞。
• T4b - 腫瘍が以下のいずれかの構造に浸潤している：眼窩頂点、硬膜、脳、中頭蓋窩、脳神経（三叉神経上顎枝を除く）、鼻咽頭、小脳斜台、

N - 地域リンパ節：

• Nx - 局所リンパ節を評価するためのデータが不十分。
• N0 - リンパ節転移の兆候なし。
• N1 - 患側の1つのリンパ節に最大径3.0cmまでの転移。
• N2 - 患側の1つのリンパ節に最大径が6.0cm以下の転移、または患側の複数のリンパ節に最大径が6.0cm以下の転移、または両側または反対側の頸部リンパ節に最大径が6.0cm以下の転移。
• N2a - 患側の1つのリンパ節に最大6.0 cmの転移：
• N2b - 患側の複数のリンパ節に最大6.0 cmの転移。
• N2c - 両側または反対側の頸部リンパ節への転移で最大径が6.0cmまで。
• N3 - 最大径が 6.0 cm を超えるリンパ節転移。

注意: 正中線リンパ節は、患側のリンパ節とみなされます。

M - 遠隔転移：

• Mx - 遠隔転移を判定するにはデータが不十分です。
• M0 - 遠隔転移の兆候なし;
• M1 - 遠隔転移があります。

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鼻腔および副鼻腔の癌の診断

現在、日常的な検査に加えて、光ファイバー、CT、MRI、その他の現代的な方法を使用して、鼻腔と副鼻腔の悪性腫瘍を総合的に診断する必要があることに疑いの余地はありません。

患者の診察は、既往歴の徹底的な調査から始める必要があります。これにより、患者の訴えの性質、疾患症状の発現時期と順序を明らかにすることができます。次に、顔面骨格と頸部の診察と触診に進みます。前鼻鏡検査と後鼻鏡検査を実施し、場合によっては鼻咽頭部の指診も行います。

この段階では、前鼻腔と鼻咽頭の両方から線維鏡検査が行われます。複雑な光学系を備えた柔軟な線維鏡を使用することで、特定の臓器のすべての部分を詳細に拡大して観察し、腫瘍病変の性質と周囲組織の状態を評価することができます。デバイスが小型で、線維鏡の遠位端を遠隔操作できるため、鼻腔と副鼻腔のすべての部分を検査できるだけでなく、細胞学的および組織学的検査のために標的の材料を採取することもできます。デバイスの設計上の特徴により、客観的な記録を取得するために重要な、カラービデオ録画、写真撮影、およびフィルム撮影が可能です。線維鏡を使用して腫瘍生検を行うことができます。線維鏡法の情報量は93％です。

コンピュータ断層撮影（CT）は、コンピュータを用いて臓器や組織のX線画像を作成するという原理に基づき、腫瘍の位置、大きさ、増殖パターン、周囲組織の状態、そして破壊境界をより正確に特定することを可能にします。この研究手法の重要性は、X線の発見に匹敵し、1979年にその発明者であるA.M.コーマク（米国）とG.H.ハウンスフィールド（英国）がノーベル賞を受賞したことからも明らかです。この手法は、扇形のX線ビームを体内の臓器や組織に照射することで、「ピロゴフ断層」に似た薄い軸方向の断面を得ることを基本としています。鼻腔および副鼻腔を検査する場合、断層撮影は頭蓋底レベルから始まります。

副鼻腔および鼻腔に限局した腫瘍のCT検査。腫瘍の位置と大きさ、そして他の機器検査法では困難な周囲組織への浸潤の程度を正確に判定できます。腫瘍と上顎洞、篩骨迷路、蝶形骨洞、翼口蓋窩、下側頭窩との関係を明確に把握し、蝶形骨翼および眼窩壁の破壊、そして頭蓋腔への腫瘍の進展を特定することができます。CTデータは治療効果の評価にも役立ちます。

磁気共鳴画像法。

この方法は、磁場中の高周波パルスの作用に応じて水素原子核から発生する様々な周波数の信号を記録する可能性に基づいています。これにより、画像化に適した十分に強い磁気共鳴信号が得られます。多平面画像を取得することで、CTよりも優れた空間的方向性と鮮明度が得られます。

MRI は腫瘍、特に軟部組織の検出に優れており、隣接する組織の状態を評価することができます。

腫瘍の形態学的検証は、正確な診断がなければ適切な治療法を選択することが不可能であるため、非常に重要な役割を果たします。

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鼻腔および副鼻腔の癌の治療

近年、鼻腔および副鼻腔の悪性腫瘍の治療法とその適応症は大きく変化しました。100年以上前に独立した治療法として用いられ始めた腫瘍の外科的切除は、限られた病変に対してのみ満足のいく結果をもたらします。広範囲にわたるプロセスでは、外科的治療の結果は不十分であり、生存率は10～15％を超えません。遠隔ガンマ線照射装置を用いた放射線療法の導入により、結果はいくらか改善され、生存率は20～25％に上昇しました。しかし、独立した治療法としての放射線療法は効果がないことが判明し、使用した場合の5年生存率は18％を超えません。

現在では、これらの治療法を組み合わせた方法が一般的に受け入れられています。

第一段階では、術前放射線療法が行われます。上顎洞の悪性腫瘍の場合、通常は前方照射野と外外側照射野が使用されます。照射は週5回、毎日2Gyの単回照射で行われます。2つの照射野からの合計線量は40～45Gyです。術前線量を55～60Gyに増やすことで、5年生存率が15～20%向上する可能性があることをここで強調しておきます。

近年、プラチナ製剤およびフルオロウラシル製剤を用いた化学療法が術前放射線療法と併用されるようになりました。薬物療法は多岐にわたりますが、頭頸部扁平上皮癌、特に副鼻腔腫瘍の場合、以下のレジメンが用いられます。

• 1 日目、2 日目、3 日目 - 体表面 1 m2 あたり 500 mg のフルオロウラシルを^ジェット気流で静脈内に 500 mg 投与します。
• ^{4 日目 - プラチナ製剤を体表面}1m2 あたり 100 mg の割合で静脈内に投与し、0.9% 塩化ナトリウム溶液を水に浸しながら 2 時間かけて点滴します。

吐き気や嘔吐を和らげるために、オンダンセトロン、グラニセトロン、トロピセトロンなどの制吐剤が使用されます。

したがって、3 週間の間隔をあけて 2 コースの化学療法を実施し、2 コース目の直後に放射線療法が開始されます。

放射線療法の実施中にその効果を高めるために、プラチナが以下の計画に従って使用されます：標準的な方法に従って、毎週シスプラチン 100 mg/m2 を点滴で^{静脈内に投与します。}

手術は放射線治療または化学放射線治療の終了から 3 週間後に行われます。

鼻がんの場合、鼻の底と鼻中隔の領域に位置する限定された突起の場合には、小臼歯の間の口腔前庭の前部の粘膜を切除する口腔内アクセスを使用することが可能です（ルジェ法）。

梨状窩下縁から上方へ軟部組織を剥離し、鼻腔粘膜を剥離します。鼻中隔の軟骨部を剥離することで、外鼻と上唇を上方へ移動させ、鼻腔底を露出させることができます。このアプローチにより、健常組織内で鼻腔底および鼻中隔の腫瘍を広範囲に切除することが可能となります。

腫瘍が鼻腔の側壁下部に位置する場合、最も簡便なアプローチは外デンカー法です。眼角の高さから鼻翼を包み込むように鼻の外側表面に沿って皮膚切開を行い、通常は上唇を切除します。粘膜切開は、患側の口腔前庭の移行襞に沿って正中線をわずかに越えて行い、眼窩下縁の高さまで軟部組織を分離します。この場合、上顎の前壁と梨状窩の縁が全長にわたって露出します。上顎洞の前壁と内壁は、下鼻甲介、および必要に応じて中鼻甲介の切除とともに除去されます。鼻腔における手術の範囲は、腫瘍の広がり具合によって異なります。

篩骨迷路細胞癌の場合、ムーア法が用いられます。顔面組織を眼窩内側縁に沿って切開し、鼻翼縁に沿った鼻の斜面と軟骨部を側方にずらします。次に、上顎前頭突起、涙骨、そして部分的に鼻骨を切除します。篩骨迷路細胞を切除し、蝶形骨洞を再手術します。必要に応じて、手術範囲を拡大する必要がある場合は、このアプローチを用いて鼻腔側壁を切除し、上顎洞を開放し、さらに前頭洞を再手術することも可能です。

上顎洞。

この部位の悪性腫瘍は鼻腔の全腫瘍の 75 ～ 80% を占め、病気の初期段階では無症状であるため、手術の範囲は広範囲にわたる複合的な性質を持ち、この領域のすべての腫瘍を除去することが可能です。

皮膚切開は、目頭から鼻の傾斜に沿って行い、次に鼻翼を切開し、人中に沿って上唇まで切開を継続します。眼窩摘出術を同時に行う場合は、指定された切開に加えて、眉毛のラインに沿って上側の切開も行います。

顎の電気切除は、腫瘍を段階的に双極凝固し、続いてニッパーと電気ループを用いて組織を除去する方法で行われます。手術終了後、創面を単能動電極で凝固します。2つの電気切開創間の上顎骨構造を均一に凝固させるため、0.9%塩化ナトリウム溶液で湿らせた1×1cmの小さなガーゼナプキンを通して行う必要があります。これを行わない場合、組織は表面的な焦げ目しかつきません。

電気切除のプロセス中は、過熱を防ぐために、凝固した組織の上に、冷たい 0.9% 塩化ナトリウム溶液に浸したナプキンを定期的に投げる必要があります。

術後の空洞は、少量のヨードホルムを添加したガーゼパッドで充填されます。硬口蓋および歯槽突起の欠損部は、手術介入の体積を考慮して事前に作製された保護プレートで覆われます。皮膚の縫合は、ポリアミド糸を装着した外傷用針で行います。また、ほとんどの場合、顔面に包帯を巻く必要はありません。ブリリアントグリーン1%溶液で処理した後、縫合線は開いたままにしておきます。

局所転移の場合は、頸部組織の筋膜切除またはクライル手術によって切除されます。

このような規模の手術後に生じる咀嚼、嚥下、発声の機能不全、そして審美上の欠陥は、修復が必要です。審美上の欠陥を矯正するために、3段階の複合的な顎顔面補綴技術が用いられます。手術野に保護プレートを設置します。手術後2～3週間で形成補綴物を装着し、2～3ヶ月後には眼窩下領域と頬の軟部組織の陥入を防ぐための閉鎖器を備えた最終補綴物を装着します。段階的な補綴と言語聴覚士による指導により、機能と発声の欠陥は大幅に軽減されます。

鼻腔がんおよび副鼻腔がんの予後

鼻腔がんおよび副鼻腔がんの予後は不良です。しかしながら、術前化学放射線療法と外科治療中のこの領域の組織電気切除を組み合わせた治療法により、77.5%の症例で5年治癒率が得られます。「血性」切除の場合、併用療法を用いた場合でも5年治癒率は25～30%を超えません。