崩壊：原因と緊急援助

虚脱とは、全身の動脈圧が急激に低下し、重要臓器への灌流が阻害される急性疾患です。重度の脱力、めまい、顔面蒼白、冷や汗、微弱な脈拍、そして時には短時間の意識喪失や虚脱といった症状が見られます。臨床的に広い意味では、「虚脱」は、脱水や大量失血からアナフィラキシー、敗血症、生命を脅かす不整脈に至るまで、多くの緊急疾患の最終段階として理解されることが多いです。したがって、「虚脱」は単独の診断名ではなく、迅速な安定化と原因の特定を必要とする症候群です。[1]

英語のガイドラインでは、「一過性意識消失」という用語と、失神統合の評価アルゴリズムが用いられています。血管迷走神経性失神は一過性意識消失の中で最も一般的で、一般的には良性ですが、スペクトラムの一部に過ぎません。起立性低血圧や心臓由来の原因（不整脈、構造的心疾患）も存在し、これらが予後不良に最も寄与します。欧州心臓病学会および米国心臓病学会の最新のガイドラインは、いつ安全に経過観察できるか、いつ緊急の再灌流または除細動が必要かを判断するのに役立ちます。[2]

病院到着前の段階では、傷病者の正しい体位（仰臥位、ショックの兆候がある場合は脚を挙上、呼吸が維持されている場合は安定した側臥位）、意識と呼吸の評価、出血の抑制、そして救急車の早期呼出が重要な対策となります。これらの対策は、応急処置に関する国際的なコンセンサスに基づく欧州蘇生評議会ガイドライン（2021年）で標準化されています。[3]

入院患者の管理は、安定化（気道確保、酸素供給、静脈路確保、輸液、ショック対策）とリスク層別化（病歴聴取、診察、心電図、パルスオキシメトリー、基本的な臨床検査、ポイントオブケアにおける予備的な超音波検査）という並行したプロセスに基づいています。アナフィラキシー、大量失血、不安定な血行動態を伴う不整脈など、多くの病態では、完全な検査が完了する前であっても、直ちに標的治療が必要となります。[4]

疫学

失神と急激な血圧低下は、救急外来や救急室を受診する一般的な理由です。救急外来受診全体の1～2%が失神に関連しており、高齢者ではその割合が高くなります。失神の多くは反射的なメカニズムによって引き起こされますが、心臓に起因するものが死亡率と早期合併症のリスクの主な原因となっています。[5]

起立性低血圧は、高齢者、高血圧、糖尿病、神経疾患の患者において、問題における重要な「目に見えない」要素です。典型的な定義は、起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHgまたは拡張期血圧が10mmHg低下することです。無症候性の起立性低血圧であっても、基礎疾患の重篤度により、長期的な転帰が悪化する可能性があります。[6]

一部の「虚脱」エピソードは、アナフィラキシー、急性失血、敗血症といった心臓以外の重篤な事象と関連している。救急搬送段階では、アナフィラキシーはしばしば「急激な血圧低下」と偽装される。専門学会による体系的な最新情報では、アドレナリン投与の遅延が死亡率を上昇させることが強調されている。[7]

個々の原因の割合は年齢と状況によって異なります。青年期では反射エピソードが優勢ですが、中年期では複数の機序が混在し、高齢者では起立性低血圧と心臓病（不整脈、大動脈弁狭窄症、虚血性心疾患）が優勢です。この加齢に伴う「移行」は、検査と検査経路の選択に影響を与えます。[8]

表1. 年齢別に見た「崩壊」の最も一般的なメカニズム（要約）

年	最も可能性の高い理由
ティーンエイジャーと若者	血管迷走神経性失神、起立性不耐性
中年	反射発作、起立性低血圧、まれに不整脈
お年寄り	起立性低血圧、不整脈、構造的心疾患
あらゆる年齢（状況によって異なります）	アナフィラキシー、失血、敗血症、脱水

失神と応急処置に関する国際ガイドラインによる。 [9]

理由

「虚脱」の原因は、便宜上3つの大きなグループに分類されます。1) 反射性：血管迷走神経性失神、状況型（咳、排尿、排便）、頸動脈洞過敏症。2) 起立性低血圧：古典型（神経性／薬剤性／血液量減少性）、初期型および「遅延型」。3) 心臓性：頻脈性および徐脈性不整脈、伝導障害、閉塞性障害、虚血／梗塞、肺塞栓症。「虚脱」を伴う非失神状態（アナフィラキシー、大量失血、敗血症性ショック）は、別のグループに分類されます。[10]

反射型は、自律神経調節の不均衡によって引き起こされます。副交感神経活動の亢進や末梢血管拡張により、拍出量と血圧が低下します。典型的には、吐き気、あくび、汗、かすみ目などの前兆があり、誘因としては、鼻づまり、痛み、長時間の立位、出血などが挙げられます。予後は通常良好ですが、発症率は高いです。[11]

起立性低血圧は、血管反応の不足または体液量不足により、直立姿勢への移行時に発生します。脱水、利尿薬、α遮断薬、抗うつ薬、パーキンソン病、糖尿病性自律神経障害などによって引き起こされます。そのサブタイプには、初期型（起立後15秒以内）、古典型（3分以内）、および「遅延型」（3分以上経過後）があります。[12]

心臓病の原因はより危険です。重度の徐脈または頻脈、房室ブロック、心室性頻脈性不整脈、QT延長症候群、重度大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、急性虚血などが挙げられます。これらの病態には標的治療（電気的除細動、ペーシング、再灌流）が必要であり、多くの場合、専門科への入院が必要となります。[13]

リスク要因

反復性反射性失神の危険因子には、若年性、長時間の立位、暑熱、脱水、ストレスなどが挙げられる。患者に前駆症状を認識し、転倒を防ぐための身体的対策（脚や腕の筋肉の収縮、足を組むなど）を講じるよう指導することが重要である。[14]

起立性低血圧のリスクは、高齢、多剤併用、糖尿病、パーキンソン病、および併発高血圧（治療中）によって高まります。中等度の降圧薬投与でも起立時の血圧低下を増強させる可能性があるため、治療法の選択には起立時血圧のバランス調整とモニタリングが必要です。[15]

心臓起源の兆候としては、労作時または臥位時の失神、前兆のない突然の発作、突然死の家族歴、有意な心電図異常、既知の構造的心疾患などが挙げられます。これらの兆候が認められる場合、危険な原因の可能性が高まり、より詳細な診断検査が必要となります。[16]

アナフィラキシーの誘因には、食物アレルゲン、薬剤、膜翅目昆虫による刺傷などがあります。過去にアナフィラキシーを経験したことのある患者、基礎疾患として喘息のある患者、アドレナリン自己注射器を携帯していない患者は、高いリスクを負います。血圧の低下と「虚脱」は、全身反応の兆候です。[17]

病因

虚脱の共通点は、血管緊張、心拍数、および拍出量と身体の要求との間の不一致です。血管迷走神経のメカニズムにより、迷走神経を介した徐脈と末梢血管拡張が全身血管抵抗と心拍出量を低下させます。その結果、一時的な脳灌流低下と意識喪失が起こります。[18]

起立性低血圧の主な要因は、脚と腹部の血管への血液の重力移動と、不十分な交感神経反応です。健康な人では、圧反射によって数秒以内に動脈と静脈の緊張が高まります。このメカニズムが阻害されたり、血液量が不足したりすると、血圧が低下します。持続的な血行動態記録によって4つのサブタイプが特定され、正確な治療法の選択に重要です。[19]

心臓性の原因は、急性心拍出量減少（徐脈性／頻脈性不整脈、重度の駆出路閉塞、心筋虚血）を伴う。低灌流が急速に進行するほど、前駆症状は短くなり、転倒による外傷のリスクが高まる。これらの症例は少数であるものの、死亡率に不釣り合いなほど寄与している。[20]

アナフィラキシーでは、全身血管拡張、血管透過性亢進、そして時には気管支痙攣により、静脈還流と動脈圧が急激に低下します。この病態生理学的「スパイラル」を速やかに断ち切ることができる唯一の薬剤は、できるだけ早く大腿前外側部にアドレナリンを筋肉内投与することです。[21]

症状

虚脱の前駆症状には、突然の脱力、視界のぼやけ、耳鳴り、吐き気、冷や汗、顔面蒼白、頭が空っぽになったような感覚などが含まれます。血管迷走神経による場合は、起き上がったり横になったりして意識を失うのを回避できる場合が多くあります。心臓病の場合、前駆症状は短期間か全くなく、「まるでなぎ倒されたかのように倒れる」状態となります。[22]

発作中は、低血圧、速い弱い脈拍、冷たく湿った皮膚が観察されます。時に、一時的なミオクローヌス発作が観察されますが、これはてんかんではなく、灌流が回復すると消失します。発作の最後には、眠気と脱力感が生じます。心臓起源の場合は、失神後症状が遷延する可能性があります。[23]

高齢者の場合、虚脱はベッドから起き上がったとき、食後、暑い天候、または新しい薬（降圧剤を含む）を服用したときに最もよく起こります。アレルギー患者の場合、じんましん、かゆみ、唇や舌の腫れ、喘鳴を伴うことがあります。これらはアナフィラキシーの兆候であり、すぐにアドレナリンを投与する必要があります。[24]

最後に、転倒による頭部損傷や骨折は、独立した評価が必要であり、血圧が正常に戻ったからといって「回復」するわけではありません。これは別の治療方針であり、外傷性脳損傷、出血を除外し、骨折が疑われる場合は固定する必要があります。[25]

形態と段階

虚脱を機序別に分類することは有用である。機序は、反射性、起立性、心臓性、そして「二次性」（アナフィラキシー、失血、敗血症）である。診察段階で既にこの一次分類が行われていることで、検査と治療の指針となる。さらに、有害事象（入院、不整脈、死亡）の早期リスクは、臨床的および機器的特徴によって層別化される。[26]

起立性不耐症は、初期、古典型、および「遅発性」起立性低血圧、そして「鏡」反応としての起立性高血圧に分類されます。それぞれの形態には、診断上のニュアンス（測定時間、血圧の連続記録）と治療法（起床時の血圧測定から薬物療法まで）が異なります。[27]

心臓性不整脈は、徐脈性不整脈（洞不全症候群、房室ブロック）、頻脈性不整脈（上室頻拍および心室頻拍）、機械的不整脈（大動脈弁狭窄症、肺塞栓症、タンポナーデ）、虚血性不整脈に分類されます。最後の3つは「高リスク」とみなされ、直ちに標的治療が必要です。[28]

反射型は多くの場合良性ですが、再発や外傷が頻繁に起こるため、予防戦略の訓練が必要となり、少数の患者では専門的な介入（例えば、心筋梗塞の既往歴のある高齢者の心筋梗塞型に対するペースメーカーの挿入など）が必要となる場合があります。治療の決定は専門施設で行われます。[29]

表2. 4つの理由と戦術的ガイドライン

家族	典型的なヒント	最初のステップ
反射	息苦しさ、痛み、恐怖、前兆、緩やかな衰退	横臥、足上げ、動作訓練
起立性	起床・食事・朝との関連性、多剤併用	横になったり立ったりしながら血圧を測定し、薬や量を調整する
心臓	運動中/横臥時、前兆なし、「異常」心電図	必要に応じてモニタリング - 緊急除細動/ペーシング
二次性（アナフィラキシー、失血、敗血症）	発疹、腫れ、喘鳴、出血、発熱	アドレナリン；止血／輸血；抗菌療法／点滴

失神と応急処置に関する推奨事項の統合。 [30]

合併症と結果

主な直近のリスクは、外傷性脳損傷を含む転倒による怪我、高齢者の股関節骨折、そして運転中の意識不明による事故です。こうした出来事が繰り返されると生活の質が低下し、外出への恐怖、うつ病、社会的孤立につながります。適切な移動経路と訓練は、この悪循環を断ち切るのに役立ちます。[31]

心臓型は突然死や入院合併症のリスクを伴います。起立性低血圧の患者では、基礎疾患（神経変性疾患、代謝性疾患）の重症度が長期予後不良につながることが多く、単に「発作を鎮める」のではなく、根本的な原因を積極的に診断し治療することの重要性が強調されます。[32]

アナフィラキシーにおいては、エピネフリンの投与遅延が重篤な転帰の重要な予測因子となる。したがって、高リスク患者には自己注射器を常時用意し、周囲の人々に使用方法を指導することが推奨される。病院では、医薬品および食品の安全に関するプロトコルの整備が義務付けられている。[33]

最後に、ミオクローヌスと短時間の失神後意識障害を「てんかん」と誤診することは、長年にわたる不当な扱いと偏見につながります。失神評価アルゴリズムは、一過性低灌流発作におけるてんかんの過剰診断を減らすのに役立ちます。[34]

診断

最初のステップは、病歴、診察、心電図（ECG）の3つです。重要な要素には、状況（立位／座位／臥位、労作、胸痛、誘発因子）、前駆症状、薬剤、突然死の家族歴などがあります。診察には、臥位時および立位1分後および3分後の血圧、心拍数と心拍リズム、心雑音、失血／アレルギー／感染の徴候が含まれます。標準的な心電図検査はすべての患者に対して実施されます。[35]

基本的な検査には、血糖値、血球計算値、電解質、クレアチニン、および心筋壊死マーカー（必要に応じて）が含まれます。高齢者および降圧療法を受けている患者では、起立性血圧低下を記録することが有用です。失血が疑われる場合は、ヘモグロビン検査および凝固検査を実施する必要があります。アナフィラキシーの場合は、臨床診断を行い、臨床検査マーカーは二次的な診断となります。[36]

機器による検査方法としては、稀な発作に対するホルター心電図／イベントレコーダー、構造的病理が疑われる場合の心エコー検査、反射性起立性障害の疑いがある場合のティルトテーブル検査、起立性障害の分類に役立つ持続血圧測定などがある。検査の選択は臨床的確率に基づいて決定される。[37]

高リスク（胸痛／労作性失神、重度の徐脈／頻脈、有意な心電図変化、低酸素飽和度、失血／アナフィラキシーの徴候）は入院および経過観察の理由となります。典型的な血管迷走神経性失神はリスクが低いため、訓練により外来での管理が可能です。[38]

表3. 起立性試験：正しい測定方法

ステージ	何をするか	何を見るべきか
横になる	5分間の休憩	ベースライン圧力と周波数
起きる	測定は即時、1分後、3分後に実施	収縮期血圧が20mmHg以上または拡張期血圧が10mmHg以上低下するのが「典型的な」型である。
初期段階（15秒）	可能であれば連続録画	短期的な深い「穴」 - 初期形態
後期段階（3分以上）	安全であれば長時間立つ	3〜10 分後に徐々に低下するタイプは「遅延型」です。

表4. 心臓発生の「危険信号」

サイン	なぜ危険なのでしょうか?
運動中または横になっているときに失神する	悪性不整脈/閉塞の可能性
前兆なし（急激な低下）	不整脈の可能性が高い
家族の突然の死	遺伝性の心臓電気疾患
心電図の顕著な変化	伝導障害、虚血、QT延長
既知の構造的心疾患	合併症のリスクが高い

鑑別診断

失神は非失神発作と区別する必要がある。てんかん発作はより長く続き、しばしば舌を噛むような動き、チアノーゼ、そして発作後錯乱の延長を伴う。一方、失神では、痙攣は短く浅く、回復は早い。しかし、疑わしい症例では、神経科医の診察、そして場合によっては脳波検査が必要となる。[39]

低血糖は「虚脱」に似た症状を引き起こすことがあります。発汗、震え、混乱、時には意識喪失などが現れます。すぐに血糖値を測定してください。不安時の過換気発作はめまいや脱力感を引き起こしますが、血圧は通常正常で、酸素飽和度も正常です。「ゆっくりと深く」呼吸することが効果的です。[40]

一過性脳虚血発作（TIA）では、局所症状を伴わずに突然の転倒が起こることは稀です。TIAでは、通常、言語障害、四肢の筋力低下、顔面非対称がみられます。高齢者では、意識喪失を伴わない「機械的」転倒がよく見られます。「シャットダウン」の有無や、発作に関する健忘の有無を確認してください。[41]

最後に、虚脱の「仮面」として、アナフィラキシー（発疹、喘鳴、浮腫）、潜血（黒色便、「コーヒーかす」のような嘔吐、腹痛）、敗血症（発熱、錯乱、頻呼吸）を覚えておくことが重要です。これらの症例は臨床的に診断され、直ちに的を絞った対応が必要です。[42]

表5. 失神と他の病態との比較

州	主な違い
血管迷走神経性失神/起立性失神	前兆、挑発者、急速な回復
心臓性失神	前兆なし、運動時/睡眠中、「異常」心電図
てんかん	舌咬合（側方）が長く、発作後期が延長する
低血糖	低血糖、発汗、震え、ブドウ糖離脱症状
心因性エピソード	長期にわたる怪我のない正常なパフォーマンス

処理

病院到着前の段階と応急処置。患者が「転倒」したり、突然の脱力感を訴えたりした場合は、仰向けに寝かせ、足を上げ、きつい衣服を緩め、空気の流れを確保してください。嘔吐や意識は保たれているものの誤嚥の危険性がある場合は、安定した横向きの体位にしてください。呼吸と脈拍を評価し、呼吸がない場合は直ちに心肺蘇生を開始してください。アナフィラキシーの兆候が現れた場合は、直ちにアドレナリンを筋肉内投与し、救急車を呼んでください。[43]

反射型。誘因（熱、息苦しさ、立ち上がること）を避ける訓練、十分な水分と塩分補給（禁忌がない限り）、前駆症状中の身体的な対抗運動（足を組む、等尺性筋緊張）、徐々に立ち上がること。頻繁に再発する場合は、臨床訓練プログラムが推奨される。適応があれば、長期にわたる反復的な方法（例：傾斜トレーニング）が推奨される。薬物療法の効果は限られている。心停止が記録されている特定の高齢患者では、ペースメーカーの装着が考慮される場合がある。[44]

起立性低血圧。薬物療法以外の治療法：ゆっくりと直立姿勢に移行する、弾性ストッキング／着圧タイツを着用する、夜間はベッドの頭側を高くする、薬物療法の調整（α遮断薬、利尿薬、夜間降圧薬の減量）。適応となる薬物療法：フルドロコルチゾン（体液量増加）、ミドドリンまたはドロオキシドパ（血管収縮作用）、食後低血圧の場合は少量の食事とカフェイン。目標は症状を軽減し、転倒を防ぐことである。[45]

心臓性の原因。治療方針は、そのメカニズムに応じて決定される。不安定な頻脈性不整脈の場合：緊急同期除細動、重度の徐脈／ブロックの場合：一時的な心拍刺激とそれに続く永久ペースメーカー植え込み、虚血の場合：早期再灌流、高リスク肺塞栓症の場合：全身性血栓溶解療法またはカテーテル療法、タンポナーデの場合：心嚢穿刺。これらのシナリオはすべて「緊急」とみなされ、国際的なアルゴリズムに準拠している。[46]

アナフィラキシー。できるだけ早くアドレナリンを筋肉内投与し（成人の場合0.3～0.5 mg）、効果がなければ5～15分後に再投与する。さらに、酸素投与、静脈内輸液、体位調整、気管支痙攣に対する吸入β刺激薬、そして第二選択薬として抗ヒスタミン薬とグルココルチコイドを投与する。高リスク患者は、自己注射器、行動計画書、および教育を受けて退院させるべきである。[47]

表6. 崩壊時に「今すぐすべきこと」（カンニングペーパー）

状況	最初のステップ
外傷を伴わない失神/血圧低下	横臥位、足上げ、呼吸と脈拍のモニタリング、心電図
心臓起源の疑い	モニタリング、静脈アクセス、除細動/ペーシングの準備
アナフィラキシー	筋肉内アドレナリン投与、救急車の要請、酸素/点滴
出血の疑い	圧迫包帯/止血帯を指示通りに使用し、速やかに病院へ搬送する
敗血症/発熱、混乱	採取後、現地のプロトコルに従った早期抗生物質療法

ERCガイドラインと専門学会のガイドラインに従って標準化されている。 [48]

表7. 再発を減らす非薬物療法

問題	何が役立ちますか?	コメント
血管迷走神経発作	水分補給、塩分補給、身体的動作、誘因の回避	トレーニングは成功の鍵
起立性不耐症	ゆっくりと立ち上がる、圧迫する、ベッドの頭側を上げる、薬を調整する	指示に従ってミドドリン/フルドロコルチゾンを追加する
食後の起立性低血圧	分割食、適度なカフェイン	夜間の降圧薬の服用を監視する
日常生活における転倒	家庭内の危険を排除し、脚力を維持する	理学療法、バランストレーニング

防止

一次予防には、特に暑い時期や感染症の際には十分な水分摂取、長時間の立ち仕事の回避、朝の起床時間の短縮、そして脚の静脈ポンプを「訓練」するための定期的な運動などが挙げられます。反射発作を既に経験している人には、身体的な対抗手段や前駆症状の認識訓練が役立ちます。[49]

二次予防は根本原因に焦点を当てます。起立性低血圧に対する薬物療法の見直し、心臓病の原因に対する抗不整脈薬／電気生理学的治療戦略の選択、エピネフリン自己注射器の携帯、アナフィラキシー対応計画の策定などです。すべての患者群において、脱水因子（アルコール、熱）の排除、十分な水分摂取の維持、起立時の血圧モニタリングが重要です。[50]

予報

反射性および起立性障害の大部分の予後は生存率の点では良好ですが、再発頻度と外傷リスクのために「不都合」となる場合があります。教育、非薬物療法、そして標的を絞った薬物療法は、症状の負担を大幅に軽減し、生活の質を向上させます。[51]

心臓由来の原因と「二次性」の病態（アナフィラキシー、失血、敗血症）は早期死亡率を左右します。この場合、転帰は認識の速さと標的治療（再灌流、除細動／ペーシング、アドレナリン投与、出血源コントロール、抗生物質療法）の積極性に左右されます。適切な治療計画とチームワークがあれば、予後は大幅に改善します。[52]

よくある質問

• けいれんがあったら間違いなく失神ですか？

血圧低下を伴う短い痙攣は失神によく見られる症状であり、てんかんとはみなされません。発作の持続時間、舌を噛む行動、長時間の混乱状態を考慮し、疑わしい場合は医師の診察を受けてください。[53]

• 「起立性」低下を検出するために血圧を正しく測定するにはどうすればよいでしょうか?

5分間横になってから測定し、その後、起立直後の1分目と3分目に測定する。3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下することが診断基準となる。[54]

• いつ病院に行く必要がありますか?

運動中や睡眠中に発作が起こり、前兆がない場合、胸痛、激しい息切れ、心電図異常、頭部外傷、発疹、アレルゲン接触後の喘鳴などがある場合は、これらは危険信号です。すぐに救急車を呼んでください。[55]

• 再発を防ぐことはできますか？

はい：水分を十分に摂り、長時間の立ち作業を避け、逆圧運動を練習し、ゆっくりと立ち上がってください。起立性低血圧が発生した場合は、薬の見直し、圧迫療法、そして（必要に応じて）血管緊張増強薬について医師に相談してください。[56]