腰痛治療におけるプラセボとノセボ

プラセボ

パトリック・D・ウォールは、痛みに関するマニュアルの中でプラセボ反応について説明し、詩篇117篇9節の夕べの祈りの冒頭「プラセボ ドモ 生体領域に」に「プラセボ」という言葉が出てくると記しています。司祭や修道士たちは、夕べの祈りに金銭を強要することで人々を困らせました。プラセボは、不人気で高額な祈りに対する軽蔑の表現であり、フランシス・ベーコンは1625年に「赦免の代わりにプラセボの歌を歌いなさい」と記しています。3年後、バートンは『憂鬱の解剖学』の中で、「賢い医師、あるいは愚かな外科医は、賢い医師よりも奇妙な回復を遂げることが多い。なぜなら、患者は医師により多くの信頼を置いているからだ」と記しています。それから400年以上経った今でも、プラセボ反応は医療の現場で利用されており、この現象の背後にあるメカニズムはより深く理解されつつあります。

プラセボとは、医薬品として使用される生理学的に不活性な物質であり、その治療効果は患者の無意識の心理的期待と関連しています。また、「プラセボ効果」という用語は、薬物だけでなく、例えば放射線（様々な「フラッシュ」装置や「レーザー治療」が使用される場合もあります）などによる非薬物効果の現象を指します。乳糖はプラセボ物質としてよく使用されます。プラセボ効果の発現の程度は、個人の暗示性や「治療」の外的状況、例えば錠剤の大きさや色の明度、医師への信頼度、診療所の権威などに依存します。

マサチューセッツ総合病院の初代麻酔科主任ヘンリー・ビーチャーは、1955年に古典的著書『プラセボの力』を出版しました。この著書の中で、彼は患者の効果への期待が治療効果を達成するのに十分であると提唱しました。また、モルヒネの鎮痛効果は、その薬効とプラセボ効果の合計であるとも提唱しました。約50年後、現代技術の進歩により、科学的研究によってビーチャーの仮説が裏付けられ、この現象の神経生物学的メカニズムが証明されました。現代の研究では、プラセボ効果は決して奇跡的なものではないことも示されています。状況によっては、プラセボ効果は対象が狭く、体部位特異的な組織化を示すこともあります。

プラセボ鎮痛のメカニズムは、いくつかの観点から考察されています。認知理論は、患者の期待がプラセボ反応において重要な役割を果たすとしています。患者の期待は、疼痛管理における転帰の最良の予測因子です。プラセボ鎮痛の効果はオピオイド拮抗薬であるナロキソンによって阻害されるため、プラセボ鎮痛は内因性オピオイドによって部分的に媒介されている可能性があると考えられています。鎮痛への期待が、中枢神経系における内因性オピオイドの放出を誘発する可能性があることが示唆されています。条件付け理論は、連合関係の学習がプラセボ反応において重要であるとしています。この理論は、プラセボ反応は、症状の緩和を引き起こし、身体状態の改善につながる刺激に対する条件付け反応であると示唆しています。イヌにおけるI.パブロフの古典的条件反射との類似性が想定されています。彼は、特定のチャンバーでモルヒネを投与されたイヌを同じチャンバーに戻したときに、モルヒネを投与されていないにもかかわらず、モルヒネのような効果を示したと報告しています。効果的な鎮痛剤、鎮痛、そして治療環境が繰り返し関連付けられることで、条件付けされた鎮痛性プラセボ反応が生じる可能性があります。前述のように、オピオイド拮抗薬であるナロキソンはプラセボ鎮痛を逆転させることから、内因性オピオイドはプラセボ鎮痛の少なくとも一部に関与している可能性があります。アマンツィオとベネデッティは、ヒト虚血性疼痛の実験モデルを用いて、ダミー、薬物（モルヒネまたはケトロール）、そしてこれら2つの併用によりプラセボ鎮痛反応を誘発しました。ダミーはプラセボ効果を誘発しましたが、これはオピオイド拮抗薬であるナロキソンによって完全に阻害されました。プラセボとモルヒネの併用もプラセボ効果を引き起こしましたが、これはナロキソンによって完全に中和されました。プラセボなしでモルヒネを使用した場合、ナロキソンによって可逆的なプラセボ効果が発生しました。しかし、ケトロールとプラセボの併用によるプラセボ効果は、ナロキソンによって部分的にしか中和されませんでした。プラセボなしでケトロールを使用した場合、ナロキソンに感受性のないプラセボ反応が引き起こされました。著者らは、期待が内因性オピオイドの放出を誘発し、体調改善のための対策が特定のサブシステムを活性化すると結論付けました。

陽電子放出断層撮影（PET）研究では、オピオイド鎮痛薬とプラセボが、疼痛調節に関与する前帯状皮質前部、前頭前野、脳幹など、同じ神経構造を活性化することが示されています。また、この研究は、プラセボ反応の個人差が、この神経系を活性化する能力と関連している可能性を示唆しています。興味深いことに、プラセボ反応が良好であった患者は、レミフェンタニル鎮痛中にこの神経系の活性化がより顕著でした。

ドーパミンは期待に関連するプラセボ効果を媒介すると示唆されている。パーキンソン病患者を対象としたSP標識ラクロプリドを用いたPET研究では、プラセボ誘発性の内因性ドーパミン放出が症状の軽減と関連していることが示された。プラセボ効果におけるドーパミン反応の程度は、レボドパの治療用量に匹敵した。

1999年、ベネデッティらは、鎮痛の目標指向的予期におけるオピオイドシステムの役割をさらに調査しました。彼らは、カプサイシン皮下注射で手足の感覚を刺激しました。被験者には強力な局所麻酔薬であると告げ、これらの部位のいずれかにプラセボクリームを塗布することで、特異的な鎮痛予期を誘発しました。その結果、高度に体部位特異的に組織化された内因性オピオイドシステムが、予期、注意、身体図式を統合していることが示されました。

プラセボ効果は、医師と患者の良好な関係によって高められます。治療者の期待と患者の希望感もプラセボ効果に寄与します。

ノセボ

多くの場合、プラセボ群の患者は、実際の治療群の患者と同様の副作用を報告します。このような有害なプラセボ効果は、ノセボ効果と呼ばれています。ノセボ反応を引き起こす認知メカニズムと条件付けメカニズムは、プラセボ反応に関与するものと同じです。臨床試験を計画する際には、この点を考慮することが重要です。患者に副作用について説明し、誘導的な質問をすることで、結果に影響を与える可能性があります。また、試験開始前のベースラインで、患者が疲労、発汗増加、便秘などの症状を経験することが多いことも重要です。患者の真の無知を増やすために、有効なプラセボが使用されることがあります。有効なプラセボは、研究対象の薬を模倣し、根本的な疾患の症状に特に影響を与えることなく、副作用を引き起こします。

臨床におけるプラセボ効果

研究によると、プラセボ鎮痛には神経生理学的な根拠があり、個人差のあるプラセボ反応を示すことが示されています。したがって、プラセボを用いて患者が本当に痛みを感じているかどうかを判断することはできないことは明らかです。プラセボ薬は鎮痛剤の代替として使用することはできません。しかし、特に医師と患者の相互作用において明らかにされたプラセボ鎮痛のメカニズムは、治療効果の向上に活用できます。医師と患者の相互作用の重要性は歴史的に認識されてきましたが、その神経生物学的根拠は近年になってようやく明らかになりつつあります。介護者が自らが信じる効果的な技術を用い、その信念を患者に伝えることができれば、その治療は懐疑論者による同じ治療よりも効果的になるでしょう。