膀胱手術：方法、ケア

膀胱摘出のような重大な外科的介入は、極端な場合にのみ処方されます。通常、臓器の重度の腫瘍性疾患の場合、化学療法やその他の補助的な治療法では患者の回復につながらない場合です。

膀胱摘出手術は19世紀に初めて行われ、それ以来、この方法は癌性腫瘍、乳頭腫症、膀胱偏位の摘出に効果的に用いられてきました。出血を伴う緊急の場合を除き、このような手術は定期的に行われます。

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手順の表示

膀胱摘出手術は、病的な腫瘍（腫瘍）を除去する必要がある場合に処方されます。摘出は悪性病変を根治させる根治的治療法ですが、現代医学ではより穏やかな治療法が確立されているため、近年ではほとんど行われていません。

ただし、がんに対する膀胱摘出手術が行われる場合もあり、以下の状況では適切です。

• 癌腫瘍がT4段階であるが転移がない場合;
• びまん性乳頭腫症を伴う;
• ステージT3で腫瘍が複数ある場合
• 結核や間質性膀胱炎により膀胱に変化が生じた場合。

一部のクリニックでは、腫瘍の進行初期段階で膀胱摘出術を行っています。確かに、この治療法は短期間で確実に病気を治すことを可能にします。しかし、この治療は患者様との綿密な話し合いと同意を得た上でのみ行われます。

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準備

膀胱摘出手術を進める前に、合併症のリスクの程度を評価し、手術に対する禁忌がないことを確認するために患者を検査します。

手術前の準備は段階的に行われます。

1. 患者の血液を採取し、一般分析および生化学分析を行って全体的な健康状態を評価します。
2. 血糖値を測定するため血液も採取されます。
3. 血液凝固の質を評価します。
4. 内臓の超音波検査と胸部X線検査が行われます。
5. 膀胱鏡検査とそれに続く生検を実施して、使用する麻酔の種類と手術手法を決定します。
6. 介入の 6 ～ 7 日前に、患者は最小限の繊維を含む消化しやすい液体の食事に切り替えることが推奨されます。
7. 介入前の 36 時間は食事が禁止されており、患者はお茶、コンポート、ジュースなどの液体のみを飲むことができます (乳製品は禁止)。
8. 介入の24時間前に患者の腸が洗浄され、利尿剤が投与されます。
9. 手術当日、患者は食事を摂りません。
10. 手術の直前に、傷口への感染の可能性を排除するために、鼠径部と腹部の毛を除去（剃毛）します。

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技術 膀胱摘出

膀胱摘出術には、ほとんどの場合、開腹手術が用いられます。これは、治癒が早く、組織への損傷が最小限に抑えられる手術法です。この手術は、以下の段階を経て行われます。

1. 外科医は、患者の予定された穿刺（切開）部位の皮膚を治療します。
2. 特殊なカテーテルを尿道に挿入し、手術中に尿を排出します。
3. 外科医は弓状の恥骨上アプローチを使用して膀胱を露出させて固定します。
4. 医師は膀胱腔を開いて検査します。
5. 次に膀胱の壁が固定され、男性の場合は前立腺も固定されます。
6. 尿管が引き出されず、腸の一部に移動しない場合は、尿管は健康な組織の部位で切断されます。
7. 医師はカテーテル挿入を実施します。
8. 男性の場合は、精管を結紮します（腸の完全性を損なわないように慎重に行います）。
9. 膀胱を後方および上方に移動させて結紮し、恥骨膀胱靭帯と膀胱前靭帯、および尿道を交差させます (男性の場合、近くにある前立腺が影響を受ける可能性があるため、この作業は特に慎重に行われます)。
10. 医師は膀胱を摘出し、出血部位にタンポンを当て、血管を縫合し、排液装置を設置します。
11. 外科医は腹壁の外部開口部を通してカテーテルリザーバーを尿道に挿入し、新しい膀胱を形成します。
12. 外科医は傷口を（層ごとに）縫合し、排液のためのスペースを残し、滅菌包帯を巻きます。

膀胱摘出の方法

腹腔鏡を使用して膀胱を摘出すると、患者は耐えやすくなり、このような介入後の傷の治癒も早くなります。

膀胱を除去して交換する方法としては、いくつかの方法があります。

小腸の一部をモデルとして臓器を作製する場合、長さ約600mmの小腸を使用します。そこから膀胱に類似した容積構造を形成し、尿管と尿管に接続します。このタイプの手術は、患者が自然に膀胱を空にすることができるため、最も受け入れやすいと考えられています。しかし、この手術はすべての患者に適応するわけではありません。例えば、患者が尿道または腸に腫瘍を患っている場合、または急性腸炎を患っている場合、腸は移植に使用できません。

尿排出口を前腹壁領域に導出すると、同時に新たな腸の容器が作成され、患者は特別なカテーテルを使用して定期的にそれを空にする必要があります。

尿管が小腸に接続されている場合は、腸管ループを導出し、尿を吊り下げ式の貯留槽に集めることができます。このような接続の2つ目の選択肢は、尿管口を腸腔内に移動させることです。この場合、患者の尿は便と同時に直腸から体外に排出されます。

膀胱摘出の特徴

男性の膀胱摘出術にはいくつかの特殊性があります。男性の尿生殖器系の解剖学的構造が特殊であることから、カテーテル挿入は極めて慎重かつ正確に行う必要があります。実際、専門医の経験不足の場合、男性の尿道は比較的長く（23～25cm）、狭く、2つの自然な狭窄部があるため、カテーテル挿入に問題が生じる可能性があります。その結果、カテーテルがスムーズに通過できなくなります。

金属製カテーテルを挿入する際には特に注意が必要です。金属製の器具は操作が難しく、不注意に使用すると尿路粘膜が容易に損傷する可能性があります。その結果、出血や尿路壁の穿孔につながる可能性があります。そのため、柔らかい使い捨てカテーテルの使用が推奨されます。

さらに、男性の膀胱の根治的切除の際には、最も近いリンパ節、前立腺、精嚢も切除されます。

女性における膀胱摘出は、尿道、卵巣、子宮、膣前壁の切除と併せて行われます。多くの場合、癌細胞は近隣の臓器（男性では前立腺、女性では子宮と付属器）に増殖するため、外科医は他の臓器も切除する必要があります。

子宮と膀胱の摘出は、悪性腫瘍が再発しない、つまり再発しないという相対的な保証を与えるための強制的な処置です。しかし残念ながら、がんは急速に広がり、増殖することが多く、診断時には健康に見える臓器にも悪性腫瘍が発生します。

尿路全体が腎疾患に罹患する可能性があるにもかかわらず、腎臓と膀胱を同時に摘出する手術は比較的まれです。腫瘍（通常は移行上皮癌）が腎盂と尿管に及んでいる場合、必ずしも膀胱に転移するとは限りません。統計によると、腎臓および上部尿路の悪性腫瘍の症例全体のうち、膀胱に転移するのはわずか1%です。

多くの患者が、次のような疑問を抱きます。「腫瘍が小さく、隣接する臓器にまで広がっていない場合、膀胱全体を摘出するのではなく、一部を摘出することは可能でしょうか？」確かにそのような手術は行われており、簡易手術、あるいは非根治的手術と呼ばれています。しかし、このような手術が行われるのはごく稀で、表在性膀胱がんと診断された一部の患者にのみ行われます。膀胱の部分切除は、再発、つまりがんの進行過程の繰り返しにつながることが多く、手術自体も複雑な手術と分類され、様々な予期せぬ事態を伴う可能性があります。

部分切除の選択肢の一つは、膀胱頸部切除です。これは経尿道的（尿道を通して）に内視鏡を用いて行われる手術です。この手術は、膀胱頸部の炎症や組織の瘢痕性変化がある場合に行われます。この手術では、電流で高温に加熱された特殊なループが使用されます。このループを用いて、外科医は患部組織を切除すると同時に、損傷した血管を焼灼して出血を止めます。

膀胱頸部が癌性腫瘍に侵されている場合、ほとんどの場合、医師は臓器の部分切除を検討しません。腫瘍病理学的な完全治癒の観点からは、根治切除の方がより適切と考えられています。

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手順の禁忌

膀胱摘出手術は誰でも受けられるわけではありません。この手術は以下の場合に禁止されています。

• 患者の状態が重篤な場合
• 患者が全身麻酔が不可能な重篤な心血管疾患を患っている場合
• 患者が手術中または手術後に合併症を引き起こす可能性のある疾患を患っている場合。
• 出血や血栓症を引き起こす可能性のある血液凝固障害の場合;
• 急性期の感染症に。

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処置後の結果

膀胱摘出術の主な結果は、尿の排泄の問題であると考えられています。医師は、体内に尿を排出するためのバイパスを作成し、尿を収集するための容器を設置する可能性も検討せざるを得ません。

尿の排出経路は、病気の特性や手術の種類、その他さまざまな理由によって異なります。

膀胱の代わりに小腸移植を受けた患者だけが、このような問題から解放されます。小腸が膀胱の役割を果たし、自然に尿を排泄する能力が完全に回復します。

しかし、腸の一部が常に使用できるとは限りません。多くの場合、尿を採取するための容器が取り出され、特殊なバルブによって液体の自由な流れが制限されます。患者は定期的に出口にカテーテルを挿入し、リザーバーを空にする必要があります。

場合によっては、尿管自体が取り出されることがあります。そのような手術の後、患者は尿管の出口の近くの皮膚に直接取り付けられる特別な尿収集器を使用することを余儀なくされます。

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処置後の合併症

上記の尿を体外に排出する方法のほとんどは完璧ではありませんが、それでも患者の排尿問題を解決するのに役立ちます。術後の合併症としては出血や感染症などが考えられますが、病院での治療ではそのような問題が発生することは稀です。

多くの場合、患者は自宅にいる間に他の合併症に遭遇します。

• 尿管が詰まる可能性があります。
• 弁の閉塞や欠陥により尿失禁が起こる可能性があります。
• 出口管の炎症が起こる可能性があります。
• 膿性の分泌物や粘液によって通路が詰まることがあります。
• チューブやカテーテルが抜けたり、漏れたりすることもあります。

医師はこうした問題の解決方法を教えてくれるでしょう。手術を受けた患者と同居している親族は、患者を支え、必要に応じてすぐに助けるために、相当の忍耐力と楽観的な姿勢を持たなければなりません。

処置後のケア

主治医は患者様に術後ケアの詳細についてご説明いたします。手術後すぐに集中治療室に入室し、状態が安定した後、泌尿器科に入院します。鎮痛剤を服用しながら、約3週間の抗生物質療法が行われます。

手術中に設置されたドレーンは数日以内に除去されます。患者さんは10日後に退院できます。

自宅では、患者は自らの健康状態を自主的にモニタリングする必要があります。以下の場合は、直ちに医師に報告する必要があります。

• 気温が上昇した場合
• 術後の痛みが増加したり、傷口が赤くなったり出血したりする場合;
• 嘔吐が定期的に起こる場合;
• 鎮痛剤を服用しても痛みが和らない場合は、
• 尿の臭いが変わった場合は、カテーテルから膿が出ています。
• 胸骨の後ろに痛みを感じたり、呼吸困難を伴って咳をしたりする場合は、

早めに医師の診察を受ければ、多くの合併症を避けることができます。

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膀胱摘出後の生活

膀胱摘出術を受け退院すると、患者さんの生活はほぼ以前の状態に戻ります。唯一変わるのは排尿のプロセスです。患者さんは定期的に尿バッグを交換し、尿を排出し、腸管ループや尿管が摘出された箇所を処置する必要があります。

手術中に腸壁から膀胱のような構造が形成されると、手術を受けた患者さんの生活ははるかに快適になります。最初の12～15日間は、新しい膀胱と尿路が治癒するまで、専用の尿採取器で尿を採取します。その後、医師は膀胱を消毒液で洗浄し、排液チューブ、カテーテル、縫合糸を除去します。この時点から、患者さんは実際に通常の生活に戻ることができます。

膀胱摘出後の食事

膀胱摘出後の栄養状態はそれほど劇的に変化しません。手術後2日目または3日目から食事を摂ることができますが、これは手術中の腸管損傷の程度によって異なります。

医師は、揚げ物、辛いもの、脂っこいものを食事から排除するよう勧めています。食事にはタンパク質に加え、体の回復を早めるために十分な量のビタミンや微量元素を含めるべきです。アルコール飲料、喫煙、大量の塩分や香辛料は禁止です。

膀胱摘出後に食べられるものは何ですか?

切除後2～3日間は、原則として、消化しやすいピューレ状の食品（スープ、軽いスープ、少量の粥など）のみを摂取できます。飲み物としては、薄いお茶、コンポート、ゼリーなどが認められます。

その後、メニューを徐々に増やしていきます。腸の働きを改善するために、食物繊維と発酵乳製品を徐々に食事に取り入れていきます。野菜の付け合わせ、焼きフルーツ、お粥（ドライフルーツ入りも可）、赤身の肉や魚などがおすすめです。デザートには、カッテージチーズ、フルーツ、ヨーグルト、ゼリーなどを用意しましょう。

1日に摂取する水分の量については医師に相談してください。

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膀胱摘出後の性行為

医師は、手術後1～1.5ヶ月間は性交を控えることを推奨しています。ただし、医師の指示にすべて従えば、将来的には性生活を再開できます。

以下の点に注意することが重要です。

• 場合によっては手術中に神経終末が影響を受け、男性の勃起機能が失われることがあります。
• 膀胱摘出後に射精障害を経験する患者もいますが、これはオルガスムスが失われたことを意味するものではありません。
• 女性の場合、手術後に膣が狭くなる可能性があり、性交中に特定の困難が生じ、オーガズムを経験する能力にも影響を及ぼします。

膀胱摘出術の症例はそれぞれ異なるため、性行為の可能性については患者ごとに個別に検討する必要があります。そのような状況では、医師に相談せずにはいられません。

膀胱摘出後の障害

膀胱を摘出すると障害が認定される場合があります。

• 生活活動に中程度の制限がある場合、または就労の機会が著しく制限されている場合
• 生命活動に顕著かつ急激な制限が表れた場合。

障害登録のための書類を提出する際、患者は一般的な血液検査と尿検査の結果、および悪性プロセスの程度を判断できる組織学的検査と膀胱鏡検査に関する情報を提供する必要があります。

3 番目の障害グループは、生活活動に中程度の制限があり、軽度の尿失禁がある個人に割り当てられます。

2 番目のグループは、前腹壁の術後尿瘻が存在する場合、および腫瘍が再発した無効な根治的治療の場合に割り当てられます。

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平均寿命

膀胱摘出手術を受けた人の予後は、介入の有無と程度によって異なります。ほとんどの患者にとって、この予後は良好とされています。医師の推奨をすべて守れば、手術を受けた患者の平均余命は数十年にも及ぶ可能性があります。