敗血症性ショック - 症状

敗血症性ショックの症状は非常に典型的です。個々の症状の重症度は、ショックの段階、経過期間、様々な臓器への損傷の程度、そしてショックを引き起こした疾患によって異なります。

敗血症性ショックは急性に発生し、ほとんどの場合は手術や感染部位への処置の後に発生し、微生物またはその毒素が患者の血流に「侵入」する条件を作り出します。

ショックの発症に先立って高体温が起こります。体温は39～41℃まで上昇し、1～3日間持続した後、2～4℃急激に低下し、微熱、正常、または正常範囲以下の体温となり、繰り返し悪寒が現れるのが特徴です。

敗血症性ショックの主な症状は、出血の有無にかかわらず、あるいは出血に伴わない血圧の低下です。ショックの過活動期、すなわち「温相」では、収縮期血圧は10.6～12.0 kPa（80～90 mmHg）まで低下します。血圧はこの値に長くは続かず、15～30分から1～2時間持続します。そのため、医師はショックの過活動期を見逃してしまうことがあります。敗血症性ショックの低活動期、すなわち「冷相」では、血圧がより急激かつ長時間低下し（場合によっては臨界値を下回る）、患者によっては短期間の寛解を経験することもあります。この状態は数時間から数日間続きます。

血圧の低下に伴い、1分間に120～140回に達する顕著な頻脈が発生します。ショック指数（脈拍数を収縮期血圧で割った値）は通常1.5を超えますが、正常範囲は0.5です。これは、BCCがかなり急速に低下していることを示しています。

敗血症性ショックの症状は、1分間に30～60回の呼吸運動を伴う重度の呼吸困難の初期症状として特徴付けられます。頻呼吸は、組織アシドーシスの進行だけでなく、「ショック」肺の形成も示します。

以下の症状は、通常すべての患者にみられるもので、中枢神経系からの最も多様な症状です。多幸感、興奮、見当識障害、せん妄、幻聴、そして無気力と無活動が続きます。中枢神経系の障害は早期に現れ、しばしば血圧低下に先行します。

皮膚の充血と乾燥はすぐに蒼白、冷感、そして粘り気のある冷汗へと変化します。しばしば足底ヘルペスが起こります。肝不全の場合は、皮膚に黄疸が現れます。後日、先端赤血球症、顔面、胸部、腹部、四肢屈筋に点状出血が出現します。

多くの女性は、心窩部、下腹部、四肢、腰部、胸部、頭痛など、様々な部位に不規則な痛みを訴えています。痛みの発生は、体の様々な部位、筋肉、粘膜における血液供給の障害や出血と関連しています。

患者のほぼ半数が嘔吐を経験します。ショック状態が進行するにつれて、胃粘膜の一部が壊死し出血するため、嘔吐は「コーヒーかす」のような様相を呈します。

敗血症性ショックの臨床像には、急性腎不全および呼吸不全の症状、ならびに DIC 症候群の進行による出血が伴うことがよくあります。

ショックの最も危険な合併症は急性腎不全です。ショックの初期には腎機能が低下し、乏尿（1時間あたりの利尿量が30ml未満）として現れます。急性腎不全の初期段階では、皮質血管の痙攣と全身の低血圧により、糸球体の濾過能力が低下します。病理学的プロセス（血管の痙攣、スラッジ症候群の発症を伴ううっ滞、微小血栓症）がさらに進行すると、局所的な低酸素症が悪化し、ネフロンの損傷につながります。ネフロンへの損傷の程度によって、乏尿または無尿の発症が説明されます。最も重篤な急性腎不全は、腎皮質の壊死を伴って発症します。

敗血症性ショックの患者の半数に、急性腎不全の臨床症状がみられます。乏尿に加え、急性腎不全は、急速に進行する高窒素血症、電解質不均衡（主に高カリウム血症の兆候）、そして血液の酸塩基平衡（ABS）の変化として現れます。患者は無気力、眠気、抑制状態になります。心臓部の痛みが現れ、息切れが悪化し、心拍リズムが乱れ、時には徐脈が現れます。間代性発作が併発することもあります。この時期の最大の危険は心停止です。予後が良好な場合、利尿作用による回復の次の段階が始まり、その際に低カリウム血症を伴う電解質不均衡が認められます。

敗血症性ショックのもう一つの、同様に深刻な合併症は急性呼吸不全です。肺の呼吸機能障害は、すべての患者においてショックの経過に伴って生じます。しかし、間質性肺水腫は顕著な臨床症状を呈しません。呼吸困難は通常、代謝性アシドーシスに対する代償反応と評価されます。理学的検査では、肺胞内浮腫という進行した病態のみが診断され、患者の生命に直ちに危険を及ぼします。

敗血症性ショックの非常に危険な合併症は、消費性凝固障害の段階における DIC 症候群の兆候としての子宮出血です。

敗血症性ショックには、前述の「温熱期」と「冷熱期」に加えて、「不可逆性」または「二次性」ショックと呼ばれる第三期が存在します。この第三期は、無尿、呼吸不全、心不全、そして持続的な細胞性低酸素症と嫌気性解糖の兆候として現れ、代謝性アシドーシスと血中乳酸値の上昇として現れます。

敗血症性ショックは患者にとって致命的な危険を伴うため、迅速な診断、すなわち早期診断が重要です。この種のショックにおいては、時間的要因が決定的な役割を果たします。なぜなら、体内の不可逆的な変化は極めて早期に、つまり6～8時間以内、稀に10～12時間以内に現れるからです。診断は主に以下の臨床症状に基づいて行われます。

1. 体内に敗血症の病巣が存在すること。
2. 頻繁に悪寒を伴う高熱があり、その後体温が急激に低下する。
3. 出血量に比例しない血圧の低下。
4. 頻脈。
5. 頻呼吸。
6. 意識障害。
7. 腹部、胸部、手足、腰部、頭痛の痛み。
8. 利尿作用が低下して無尿になる。
9. 点状出血、皮膚領域の壊死。

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