敗血症性ショックの治療

敗血症性ショックの集中治療は、蘇生専門医と産婦人科医が共同で行い、必要に応じて腎臓専門医、泌尿器科医、血液凝固専門医の協力も得ます。

治療措置の実施には、継続的な（できればモニタリング）観察が必要です。体温、皮膚の状態、呼吸数と脈拍、CVP（心拍数）とヘマトクリット値、心電図、毎時利尿量、血漿の酸塩基および電解質組成、プロテイングラム、血中窒素老廃物およびビリルビン含有量、凝固像のモニタリングは必須です。BCC（血漿中炭素数）と心拍出量の測定も重要です。治療は包括的な方法で実施されます。ショックと感染症の予防、敗血症性ショックの合併症（急性腎不全、呼吸不全、血液凝固系の障害による出血）の予防と治療を目的としています。

ショックの管理では、組織の血流を回復し、代謝障害を修正し、適切なガス交換を維持することに重点を置く必要があります。

最初の2つの課題は、輸液療法を行うことで解決されます。輸液療法はできるだけ早く開始し、長期間にわたって行う必要があります。この目的のために、大静脈（通常は鎖骨下静脈）に永久カテーテルが挿入されます。

血液量減少は、血管床の容量と BCC の容積の不一致の結果として敗血症性ショックのかなり初期に発生するため、ショックとの戦いは主に BCC の補充で構成されます。

治療初期段階の輸液剤としては、デキストラン誘導体（レオポリグルシンおよび／またはポリグルシン400～800 mL）とポリビニルピロリドン（ヘモデズ400 mL）が推奨されます。これらの薬剤は血液のレオロジー特性を回復・改善し、粘稠度を低下させ、うっ滞や有形成分凝集を抑制し、微小循環を改善します。さらに、これらの血液代替物は間質液を吸引することでBCC（血液量）を大幅に増加させます。これらの輸液の重要な利点は、毒素を吸着して体外に排出する能力です。

ゼラチン溶液、特に脱灰ゼラチノールは、最大1000mlまで投与可能で、敗血症性ショックの輸液療法において重要な役割を果たします。この薬剤は患者の忍容性が高く、赤血球凝集を引き起こすことなく、任意の割合でドナーの血液と混合でき、腎臓から速やかに排泄されるため、解毒を促進します。

ショック状態の患者に輸液療法を行う場合、血漿代替物の投与量を一定量に抑える必要があります。過剰投与すると、これらの物質の望ましくない副作用が現れる可能性があるためです。高分子デキストランは細網内皮系を阻害する可能性があり、低分子デキストランは浸透圧性腎症を引き起こす可能性があります。ゼラチノールはヒスタミンの放出を促進し、血球凝集作用を有します。

間質腔から血流へ水分を輸送するために膠質浸透圧を高めるために、タンパク質製剤が使用されます。5～10%アルブミン溶液400mlとタンパク質500mlを混合します。これらの製剤は、敗血症性ショックにおいて常に存在する低タンパク血症を解消するだけでなく、顕著な解毒作用も示します。乾燥血漿および自己血漿の輸血は、浸透圧を良好に維持し、BCCの修復を促進するため、有用です。

敗血症性ショックにおける血液量減少を解消するための主な手段は輸血ではありません。ヘマトクリット値が30未満の場合は、輸血、あるいはより適切なのは赤血球塊の輸血です。通常、少量の血液または赤血球塊（300～500 ml）は、保存後3日目までに投与されます。輸血は、レオロジー活性のある血漿代替物または晶質液の輸血と並行して、血液希釈法で行われます。「温かい」ヘパリン添加血液を使用することで、最良の効果が得られます。敗血症性ショックに出血が伴う場合は、失血量に応じて輸血を行う必要があります。

点滴療法では、10%または20%のブドウ糖溶液を300～500ml投与し、適切な量のインスリンを投与します。高濃度ブドウ糖溶液の利点は、体内のエネルギー消費を補充すると同時に、浸透圧利尿作用を有することです。これは敗血症性ショックの患者の治療において重要です。

輸液の速度と量は、患者の治療反応によって異なります。500mlの輸液投与ごとに、脈拍、動脈圧、中心静脈圧、および微小利尿作用を評価する必要があります。初日の総輸液量は通常3000～4500mlですが、6000mlに達することもあります。輸液量は、利尿作用、皮膚および肺からの水分喪失（体温上昇1℃につき700～400ml）、嘔吐などを考慮して決定してください。

血液量減少の解消と循環血液量の回復を示す主な臨床基準は、皮膚色の正常化、最適なCVP値（5.0～100 mmH2O）、十分な利尿（利尿薬を使用せずに30 ml/時以上、強制利尿で60～100 ml/時）です。可能であれば、循環血液量と心拍出量を測定することが望ましいです。敗血症性ショックの血圧は、90 mmHgと比較的低い値で長期間維持されることがあります。微小循環の改善の兆候（皮膚色、十分な毎時利尿）が見られる場合は、無理に血圧を上げる必要はありません。

BCCの補充と血液レオロジー特性の改善を背景に、血行動態を修正し、組織の血流を回復させるために、強心配糖体および血管作動薬を使用する必要があります。強心配糖体は、40％ブドウ糖溶液20 mlとともに、通常の用量で静脈内投与されます。0.05％ストロファンチン溶液0.5～1 ml、0.06％コルグリコン溶液0.5～1 ml、または0.02％セラニド（イソラニド）溶液1～2 ml、0.025％ジゴキシン溶液1～2 mlです。血液量減少が解消された後、0.5％クランチル溶液を使用することをお勧めします。全身動脈圧が低下する可能性があるため、2～4 mlの量でゆっくりと投与する必要があります。クランチルは冠状血管を拡張し、心筋の低酸素に対する耐性を高め、さらに血小板凝集を阻害します。

少量のドパミン（ドーパミン）が効果的に使用されます。この薬は血圧を上昇させ、心臓の収縮を促し、心拍出量を増加させます。さらに、少量のドパミン（1～5 mcg / (kg・分)）は腎血管抵抗を低下させ、腎血流と糸球体濾過を増加させ、敗血症性ショックにおける薬効を高めます。0.5%ドパミン溶液5 mlを等張塩化ナトリウム溶液または5%ブドウ糖溶液125 mlで希釈し、1分間に2～10滴の速度で非常にゆっくりと静脈内投与します。

BCC容積の補充後、血管運動機能の虚脱が持続する場合は、アンジオテンシンアミドをゆっくりと点滴投与することができます（慎重に）。通常、薬剤の点滴は3～5 mcg/分の速度で開始し、必要に応じて10～20 mcg/分まで増量します。望ましい効果（血圧が90～100 mmHgに上昇）が得られたら、投与量を減らすことができます。1 mcg/mlの濃度を調製するには、薬剤1バイアル（1 mg）を等張塩化ナトリウム溶液または5%グルコース溶液1000 mlに溶解し、2 mcg/mlの濃度を調製するには、500 mlの溶媒に溶解します。

敗血症性ショックの治療では、末梢血管を拡張するために、ユーフィリン、パパベリン、ノシュパ、コンプラミンなどの血管拡張薬が広く用いられます。これらの薬剤は、血圧値のモニタリングを義務付け、BCCを補充した後に処方されます。薬剤の投与量は通常、ユーフィリン2.4%溶液5～10 ml、パパベリン2%溶液2 ml、ノシュパ2%溶液2～4 mlです。コンプラミンは細動脈と細静脈を非常に活発に拡張します。同時に、末梢抵抗の減少に伴い、心拍出量が増加します。15%溶液2 mlを非常にゆっくりと静脈内に投与します。

アナプリリンやオキシプレノロンなどのβ遮断薬は、肺や腹部臓器の血液循環を改善し、冠動脈の血流を最適化し、動静脈シャントの閉鎖を促進します。これらの薬剤の特性は、敗血症性ショックの患者の治療に利用されることが試みられてきました。しかし、心臓に対する陰性変力作用および変時作用のため、その適用範囲は限られています。

敗血症性ショックの治療におけるコルチコステロイドの使用については、依然として議論が続いています。文献データと当院の臨床経験は、これらの薬剤の効果を裏付けています。コルチコステロイドは血行動態を改善するだけでなく、敗血症性ショックの多くの病因にプラスの効果をもたらします。グルココルチコイドは、心拍出量を増加させ、心臓活動を最適化します。また、中程度の血管拡張作用を有し、微小循環を改善します。さらに、組織トロンボプラスチンの流量を減少させ、血小板凝集の増加を防ぐことで、DIC症候群の重症度を軽減します。さらに、これらの薬剤はエンドトキシンの影響を弱め、酸化プロセスに関与する酵素の活性を刺激し、酸素欠乏に対する細胞耐性を高め、膜の安定化を促進し、ショック肺の発生を抑制し、抗ヒスタミン作用も有します。

コルチコステロイドの抗ショック効果は、中用量および高用量の薬剤を投与することで発現します。ヒドロコルチゾン250～500mgを1回投与するか、プレドニゾロン60～120mg、またはデキサメタゾン8～16mgを投与します。2～4時間後に薬剤を繰り返し投与します。

複合的な治療手段にコルチコステロイドを含めることの有効性の基準は、患者の全身状態、皮膚の色と温度、血圧、および毎時利尿作用です。

ヒドロコルチゾン1000～3000mg、または同等量のプレドニゾロンとデキサメタゾンを毎日投与します。これらの用量は1～2日間投与されるため、外因性コルチコステロイドが副腎の機能や体の免疫特性に悪影響を及ぼすことを心配する必要はありません。グルココルチコイドの相当量（ヒドロコルチゾン1000mg、または同等量のプレドニゾロンもしくはデキサメタゾン）を投与しても効果が見られない場合、重要な臓器における不可逆的な変化が進行していることを示しており、予後不良の兆候です。このような場合、ステロイド療法を継続する必要はありません。

敗血症性ショックにおけるヒスタミン-ヒスタミナーゼ系の変化を考慮すると、抗ヒスタミン剤を投与する必要があります：1%ジフェンヒドラミン溶液1～2 ml、2.5%ピポルフェン溶液1～2 ml、2%スプラスチン溶液1～2 ml、またはタベギル2 ml。

敗血症性ショックに対する輸液療法では、血行動態の正常化とともに、酸塩基および電解質の恒常性の修正を目標とする必要があります。

敗血症性ショックでは、代謝性アシドーシスが急速に進行しますが、これは当初は呼吸性アルカローシスによって代償されます。アシドーシスを改善するには、点滴療法にラクタゾール500ml、乳酸リンゲル液500ml、または4～5%重炭酸ナトリウム溶液150～200mlを含める必要があります。正確な投与量は、塩基欠乏（-BE）の程度に応じて決定されます。

酸化還元プロセスを改善するには、インスリンとビタミンを適量加えたブドウ糖溶液の使用が推奨されます。6%ビタミンB2溶液1～2 ml、5%ビタミンB6溶液1～2 ml、ビタミンB12 400～500 mcg、コカルボキシラーゼ100～200 mg、5%アスコルビン酸溶液5～10 mlを配合します。ビタミンB群は同じ注射器で混合できないことに注意してください。肝機能を改善するには、ビタミンと補酵素に加えて、1%溶液として200 mlの塩化コリン、エッセンシャル10～20 ml、シレパーまたはその他の肝機能改善薬2 mlを使用することをお勧めします。

敗血症性ショックはすぐに電解質の不均衡につながります。発症の初期段階ですでに血漿中のK、Na、Ca、Mgイオンの含有量が減少しています。治療初日には、これらのイオンの欠乏を点滴で補う必要があります。この目的のために、パナンギン10〜20 ml、または4％塩化カリウム溶液10〜20 ml、または4％塩化カリウム溶液50 mlを等張グルコース溶液400〜500 mlとともに使用できます。10％塩化カルシウム溶液10 mlまたは同じ薬の1％溶液100 mlを導入することを忘れないでください。次の組成のエネルギーポリイオン溶液の成功した使用が報告されています：3 gの塩化カリウム、0.8 gの塩化カルシウム、および0.4 gの塩化マグネシウムを1リットルの25％グルコース溶液に加えます。適切な量のインスリンを投与する必要があります。電解質溶液のさらなる投与の必要性は、臨床検査値によって確認する必要があります。急性腎不全の兆候がある場合は、特に注意が必要です。

血行動態障害の回復と代謝障害の是正と並行して、十分な酸素供給を確保することが極めて重要です。治療開始直後から、人工肺換気（ALV）を含むあらゆる利用可能な手段を用いて酸素投与を開始する必要があります。ALVの絶対的な適応は、マスクを通して100%酸素を吸入した際にP ₀₂が8～9.3 kPa（60～70 mmHg）未満に低下することです。

ショック対策とともに、敗血症性ショックの集中治療では、感染症との闘いが不可欠な部分です。

敗血症の原因菌が判明している場合は、抗緑膿菌療法などの標的療法が実施されます。しかし、大多数の症例では、適切な細菌学的検査が不足しているため、経験的治療（エンピリカル・メディシン）が実施されます。この治療では、可能な限り広い作用スペクトルを持つ薬剤が処方されるため、多くの場合成功します。その結果、敗血症患者に対する初期の経験的抗菌療法は91%の症例で有効であり、細菌学的血液検査の結果が判明した後も継続されました。

治療は最大用量の単回投与および連日投与で行われ、期間は6～8日間です。体温が少なくとも3～4日間正常になるまで治療を継続します。場合によっては、抗生物質を変更して治療を継続する必要があります。

もう一度強調しておきたいのは、保存的治療は化膿性病巣の外科的衛生処置の場合にのみ有効であり、十分な抗菌療法を実施したにもかかわらず、中毒の臨床徴候や感染過程の他の兆候が持続し、特に増加している場合は、手術が非根治的であったか、または特定と衛生処置を必要とする大きな膿瘍性病巣の出現を示している可能性があるということです。

臨床現場では、以下の薬剤またはその組み合わせが敗血症の治療に効果的に使用されています。

• ベータラクタマーゼ阻害剤（TIC/CC）を併用したベータラクタム系抗生物質の単独療法（チカルシリン/クラブラン酸（チメンチン）の単回投与量 3.1、1 日投与量 18.6 g）
• ニトロイミダゾールと組み合わせた第 3 世代セファロスポリン、例えば、セフォタキシム (クラフォラン) + クリオン (メトロニダゾール) またはセフタジジム (フォルタム) + クリオン (メトロニダゾール)。セフォタキシム (クラフォラン) の単回投与量は 2 g、1 日投与量は 6 g、コース投与量は 48 g。
  • アミノグリコシド、セファロスポリン（第 3 世代）、アンピシリン + スルバクタム、アモキシシリン + クラブラン酸、ピペラシリン + タゾバクタム、チカルシリン + クラブラン酸。
  • セフタジジム（フォルタム）、1回量2g、1日量6g、コース量48g。
  • クリオン（メトロニダゾール）1回量0.5g、1日量1.5g、コース量4.5g。
• リンコサミンとアミノグリコシドの組み合わせ、例えば、リンコマイシン + ゲンタマイシン（ネトロマイシン）またはクリンダマイシン + ゲンタマイシン（ネトロマイシン）
  • リンコマイシン 1 回投与量 0.9 g、1 日投与量 2.7 g、クリンダマイシン 1 回投与量 0.9 g、1 日投与量 2.7 g、ゲンタマイシン 1 日投与量 0.24 g、ネトロマイシン 1 日投与量 0.4 g、静脈内投与のコース投与量 2.0 g。
• メロペネムの単剤療法、例：メロネム 1 回投与量 1 g、1 日投与量 3 g、ギエナム 1 回投与量 1 g、1 日投与量 3 g。

特に重症の場合は、抗生物質に加えて、消毒剤の使用が推奨されます。ジオキシジンを最大 1.2 g/日、1% 溶液を 120 ml 静脈内投与するか、フラギンを最大 0.3 〜 0.5 g/日投与します。

敗血症に対する輸液療法は、循環血液量を維持し、適切な組織灌流を維持し、恒常性障害を矯正し、エネルギー需要を満たすことを目的としています。

敗血症患者では異化プロセスが蔓延しているため、経腸栄養中の身体のエネルギー必要量は、インスリンを含む 1 日あたり 200 ～ 300 g のブドウ糖と少なくとも 1.5 g/kg のタンパク質です。

補充は、晶質液（インスリン、グルカステリル、イオノステリルを含むブドウ糖液）、膠質液（主にオキシエチルスターチプラスマステリル、6%および10% HAESステリル）、新鮮凍結血漿、およびアルブミンの輸液によって行われます。輸液量は患者ごとに異なり、中心静脈圧の性質と利尿量によって決定されます。平均して2～2.5リットルの輸液が投与されます。

敗血症性ショックに対する抗菌療法は緊急を要するため、細菌叢を特定し、抗生物質に対する感受性を判断する時間はありません。そのため、治療は広域スペクトル抗生物質の導入から始まります。投与量は通常、平均よりも大幅に高くなります。ベンジルペニシリンナトリウム塩は、1日あたり最大40,000,000～60,000,000 IUを2～3回に分けて静脈内投与します。ベンジルペニシリンカリウム塩は、臨床検査で低カリウム血症が確認された場合にのみ静脈内投与します。ベンジルペニシリンカリウム塩1,000,000 IUには65.7 mgのカリウムが含まれているため、この抗生物質2,500,000 IUで体内の1日の最低必要量のカリウムを補給できることに留意する必要があります。

半合成ペニシリンは広く使用されています。メチシリンナトリウム塩は、4時間ごとに1～2gを筋肉内または静脈内に投与します。点滴静注の場合、薬剤1グラムを等張塩化ナトリウム溶液100mlで希釈します。1日の最大投与量は12gです。オキサシリンおよびジクロキサシリンナトリウム塩は、4時間ごとに1gを筋肉内または静脈内に使用します（点滴静注の場合、薬剤は等張塩化ナトリウム溶液100mlで希釈します）。1日の最大投与量は6gです。アンピシリンナトリウム塩（ペントレキシル）は、1.5～2gを4時間ごとに等張塩化ナトリウム溶液20mlとともに筋肉内または静脈内に使用します。1日の最大投与量は12gです。カルベニシリン二ナトリウム塩（ピオペン）は、40 ml の等張塩化ナトリウム溶液で 2 g を 4 時間ごとに筋肉内または静脈内に投与します。1 日の投与量は 12 g です。

薬剤を選択する際には、アンピシリンとカルベニシリンが最も広い作用スペクトルを有することを覚えておく必要があります。メチシリン、ジクロキサシリン、オキサシリンはペニシリナーゼ耐性を特徴とするため、ペニシリナーゼを産生する微生物に顕著な効果を発揮します。カルベニシリンは、ペニシリン系の他の抗生物質に耐性を示す緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）に対して殺菌効果を示します。

セファロスポリン系薬剤は効果的に使用されています。セファロリジン（セポリン）、セファゾリン（ケフゾール）、セファレキシンは、4時間ごとに1g、または6時間ごとに2gを筋肉内または静脈内に投与します。最大投与量は8gです。

アミノグリコシド系抗生物質は、広範囲の抗菌作用を有します。1日の最大投与量は、硫酸カナマイシン2g（6時間ごとに0.5g投与）、硫酸ゲンタマイシン240mg（8時間ごとに80mg投与）、硫酸トブラマイシンも同様の用量で投与されます。アミカシン（半合成硫酸カナマイシン）2g（6時間ごとに0.5g投与）です。アミノグリコシド系抗生物質は通常、筋肉内投与されますが、重症敗血症の場合は、2～3日間の点滴静脈内投与も可能です。1回投与量は、等張塩化ナトリウム溶液または5%ブドウ糖溶液200mlで希釈し、投与速度は1分間に60～80滴です。

コハク酸ナトリウムレボマイセチン（クロラムフェニコール）は、敗血症性ショックの抗菌療法においてその重要性を失っていません。6～8時間ごとに1gを静脈内または筋肉内に投与できます。1日の最大投与量は4gです。上記の実績のある薬剤に加えて、最新世代の広域スペクトル抗生物質を使用することもできます。

薬剤の投与量は、腎臓の排泄機能によって大きく左右されます。正常な利尿作用、特に高い利尿作用がある場合には、抗生物質は最大量が使用されます。

抗菌効果を高め、作用範囲を広げるために、抗生物質を併用することができます。薬剤の組み合わせを選択する際には、相互作用の性質（無関係、相加、セロトニン、拮抗）、副作用の重畳の可能性、そして少なくとも1つの薬剤の静脈内投与の可能性を考慮する必要があります。最も一般的に使用される抗生物質の組み合わせは、アンピシリンとオキサシリン、天然および半合成ペニシリンとアミノグリコシド、セファロスポリンとアミノグリコシド、クロラムフェニコールとゲンタマイシンまたはリンコマイシンです。

嫌気性菌感染症が広く蔓延していることを考慮すると、抗菌剤の複合体にメトロニダゾール製剤（0.5%溶液100 mlを1日2〜3回）を含める必要があります。

ご存知のように、感染との戦いには感染源の除去が含まれます。外科診療において、敗血症の病巣を早期かつ完全に除去することは疑いの余地がありません。婦人科診療において、感染源が子宮である場合、その除去の問題を解決するのはそれほど容易ではありません。そのため、敗血症性流産によるショックに関する多くの権威ある著者は、強力な抗ショック療法と抗菌療法と同時に、慎重に器具を用いて子宮を空にすることを推奨しています。他の著者は、子宮腔内の操作が敗血症性ショックの経過に悪影響を及ぼし、予後を悪化させると考えています。私たちの経験は、このような介入の危険性を裏付けています。もちろん、微生物またはその毒素が患者の血流に絶えず流入することの方が、器具を用いて子宮を空にする際の一時的な侵入よりもはるかに危険であるという意見は魅力的です。しかし、臨床現場では、特に院外中絶の際の処置室で発生する敗血症性ショックにおいて、感染が胎児卵子に限局することは稀であることが示されています。むしろ、子宮筋層や子宮静脈が感染過程に関与したり、感染が子宮を越えて広がったりすることがより多く見られます。このような場合、器具を用いた卵子の摘出は望ましい効果をもたらしません。

婦人科診療における経験から、敗血症性ショックにおける感染源除去のアプローチは、厳密に個別化されるべきであることが示されています。感染を伴う早期流産の場合、子宮筋層および子宮外部に炎症過程の兆候がない場合は、穏やかな掻爬術によって子宮腔を空にすることが許容されます。DIC症候群に起因しない出血には、掻爬術が確実に適応となります。後期流産の場合は、オキシトシンまたはプロスタグランジンの点滴による陣痛促進療法によって感染卵子を除去し、残留胎盤は器械的に除去します。

感染源を根治させる最も根本的な方法は、子宮摘出です。この手術は、4～6時間かけて行う集中的なショック治療が奏効しない場合に行われます。敗血症性ショックと他の種類のショックの主な違いは、重要臓器における深部かつ不可逆的な変化の進行速度にあります。そのため、このような患者の治療においては、時間的要因が極めて重要です。若い女性における子宮摘出の必然性という道徳的障壁を克服すること、そして極めて重篤な状態の患者における外科的介入の必要性という、敗血症巣の根治的摘出の遅れは、患者の命を奪う可能性があります。選択される手術は、卵管の切除、子宮傍組織および腹腔のドレナージを伴う子宮摘出です。場合によっては、極めて重篤な状態の患者で、子宮組織に肉眼的に明らかな変化が認められない場合、膣上子宮切断術が許容されます。このような場合には、卵管の切除と腹腔内の排液も必須となります。

限局性またはびまん性腹膜炎を背景に敗血症性ショックを発症した場合は、外科的介入、腹腔の広範なドレナージによる感染源（子宮、付属器）の除去が必ず必要になります。

敗血症患者の免疫障害の改善

敗血症に対する免疫療法は非常に複雑であり、免疫システムのいずれかのリンクまたは多くのリンクが損なわれる可能性があるため、できれば免疫学者による適切な免疫学的研究によってのみ、効果的かつ目的に沿って実行できます。

細胞性免疫因子（Tシステム）の欠乏症には、白血球懸濁液（300 mlを3～4回分）とヒト白血球インターフェロン（10,000～20,000 IU）の投与が推奨されます。体液性免疫因子（Bシステム）の欠乏症には、特異的過免疫血漿（5～7 ml/kg）を1コースあたり最大10回分まで投与することが効果的です。複合免疫不全症の治療には、白血球懸濁液、胸腺製剤（T-アクガビン、チマリン）の使用が推奨されます。著者らによると、Tリンパ球およびBリンパ球サブポピュレーションの複合欠乏症、または血漿中の循環免疫複合体の増加には、免疫調節効果を持つ血液吸着が推奨されます。

病原体がわかっている場合は、適切な特異的免疫血清（抗ブドウ球菌、抗緑膿菌）の使用が効果的です。

最近、病因学的治療法の有効性に関する文献報告が相次いでおり、これは非常に心強い事実です。これは、グラム陰性菌による敗血症性中毒性疾患の患者の血漿中に高濃度エンドトキシンを含むポリクローナル免疫グロブリン（ペンタグロビン）を使用するというものです。

多数の研究で、敗血症とその合併症の治療において、エンドトキシンに対するモノクローナル抗体や、TNF、IL-1、IFN-γに結合できる個々のサイトカインの使用が成功したことが報告されています。

対症療法は、敗血症のすべての患者に用いられます。これは個別的な治療であり、鎮痛剤、抗ヒスタミン剤、鎮痙剤、鎮静剤、ビタミン剤、補酵素剤、組織の血管新生と修復プロセスを改善する薬剤、そして適応があれば強心剤、肝向性剤、神経向性剤の使用が含まれます。

血液凝固障害の除去は、血液プロテアーゼ阻害剤を処方することによって達成されます。ゴルドックスは 1 日あたり 300,000 ～ 500,000 単位、コントリカルは 1 日あたり 800,000 ～ 1,500,000 単位、トラシロールは 1 日あたり 125,000 ～ 200,000 単位を投与します。

ヘパリン投与は、慢性DIC症候群および血液凝固能亢進症がある場合に、凝固造影検査または凝集造影検査で管理されている場合にのみ推奨されます。ヘパリンの平均投与量は1日1万単位（2,500単位×4回皮下注射）です。

現在、ヘパリンの低分子類似体であるフラキシパリン（0.4 ml）を1日1回、またはクレキサン（20 mg/0.2 ml）を1日1回、腰の高さで腹壁の前部または後外側部に皮下投与する長期投与法がより効果的です。薬剤投与時には、いくつかの条件を遵守する必要があります。注射針は垂直に置き、皮膚全体を貫通させ、折り畳んだ状態で固定する必要があります。注射部位をこすらないでください。体重100 kgを超える肥満患者の場合、ヘパリンとその類似体の投与量は2倍になります。

すべての患者に抗血小板薬が処方されます。点滴療法にはレオポリグルシンが含まれており、さらにクランチル（トレンタール）も使用されます。後者は平均100～200 mg/日で輸液に含まれており、必要に応じて（直接抗凝固薬の使用が不可能な場合）、徐々に投与量を増やしながら1日500 mgまで増量することができます。

新鮮凍結血漿の使用は凝固障害の除去にも役立ちますが、新鮮凍結血漿は低凝固と高凝固の両方を除去する万能薬であり、敗血症のすべての患者に適応されます。

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体外解毒法

敗血症患者における体外解毒法の使用適応症は次のとおりです。

• 急性肝腎不全の進行;
• 中枢神経系からの中毒症状（中毒せん妄、昏睡状態）
• 保存的治療の無効性。

重度の多臓器不全患者には、体外解毒法が用いられます。解毒法の選択は、解決すべき課題、原則として患者の病状の重症度（重症または極めて重症）、そして最も重要な点として病院の技術的能力に応じて決定されます。血液への紫外線照射法（UVI）は利用可能であり、ほぼすべての病院で化膿性患者の治療に広く使用されているはずですが、他の方法による治療については、総合病院の適切な診療科を利用する必要があります。

敗血症は化膿性疾患の最も重篤な合併症であり、治療は困難で必ずしも効果的ではありません。したがって、この深刻な合併症に対するあらゆる予防措置を適時に実施することが極めて重要であり、その主なものは化膿巣の検出と衛生管理です。

前述の通り、敗血症性ショックに対する複合的な治療には、急性腎不全の発症を予防し、あるいはその消失を促進する薬剤を含める必要があります。急性腎不全の予防は、レオロジー活性液および薬剤（レオポリグルシン、ポリグルシン、ヘモデズ、トレンタール）を輸液に添加し、BCCを迅速かつ十分に補充することで達成されます。その後、2.4%ユーフィリン溶液10ml、2%ノシュパ溶液2～3ml、およびラシックス40mgを静脈内投与します。

急性腎不全の場合、救急処置は婦人科医と蘇生器官によって行われます。その後の治療方針は腎臓専門医によって調整されるか、患者は適切な科に転送されます。急性腎不全の治療は、BCCの補充から始まり、微小循環を改善する溶液（レオポリグルシン、ポリグルシン、ヘモデズ）が使用されます。次に、血管痙攣を軽減する薬剤が処方されます。2.4％ユーフィリン溶液5〜10 mlと2％ノシュパ溶液2〜4 mlを4時間ごとに投与します。グルコース-ノボカイン混合物を使用できます（20％グルコース溶液250 ml、0.25％ノボカイン溶液250 ml、インスリン12単位）。利尿薬は血管作動薬と並行して使用されます。塩利尿薬ラシックスは80～120 mgを3～4時間ごとに投与します。速効性浸透圧利尿薬マンニトールは15%溶液として200 mLを投与します。利尿効果が認められた場合は、排泄尿量に応じて点滴療法を継続します。マンニトール投与による効果が認められない場合は、輸液速度を低下させる必要があります。また、実質臓器の細胞間浮腫を回避するため、浸透圧利尿薬は再投与しないでください。循環血液量が回復したにもかかわらず無尿が持続する場合は、輸液量を1日700～1000 mLに制限する必要があります。

敗血症性ショックにおいて、乏尿期の急性腎不全は、高窒素血症と高カリウム血症の急速な進行を特徴とするため、点滴療法にはインスリンを含む20％ブドウ糖溶液を少なくとも500ml含める必要があります。ブドウ糖はタンパク質の異化を抑制し、高カリウム血症を軽減するのに役立ちます。10％グルコン酸カルシウム溶液または塩化カルシウム溶液と4～5％重炭酸ナトリウム溶液も、カリウムに対する解毒剤として使用されます。窒素老廃物の除去を改善するために、腎機能を正常化する対策に加えて、重炭酸ナトリウム溶液による胃洗浄とそれに続くアルマゲルの投与、重炭酸ナトリウム溶液によるサイフォン浣腸などの簡単な方法を忘れてはなりません。

急性腎不全の保存的治療は、高窒素血症および排泄機能不全の進行速度が緩やかな場合にのみ可能です。血液透析患者を人工腎部門へ移送する一般的な適応症は、血清カリウム値が7mmol/l以上、尿素値が49.8mmol/l以上、クレアチニン値が1.7mmol/l以上、pHが7.28未満、BEが12mmol/l、肺浮腫および脳浮腫を伴う過水分症です。

急性呼吸不全の予防と治療には、以下の対策が必要です。

• 水分バランスの厳密な修正。これは、一方では BCC を適時に補充し、他方では過水分症を予防または排除することから成ります。
• タンパク質製剤の投与を通じて血液膠質浸透圧の必要レベルを維持すること。
• コルチコステロイド療法の適切な時期の使用
• 強制的な心臓治療と血管拡張薬の使用。
• 十分な酸素供給を行い、低酸素症が悪化した場合は、速やかに人工呼吸器に移行します。

したがって、敗血症性ショックを解消することを目的としたすべての主要な対策は、急性呼吸不全の症状を解消するのに役立ちます。

DIC症候群は敗血症性ショックの病因における重要な因子であるため、子宮出血を含むこれに伴う出血の予防は、組織灌流を最適化することを目的とした、適切なタイミングでの適切なショック治療が不可欠です。ヘパリンを特異的抗凝固剤として治療に組み込むことは、必ずしも必要ではありません。ヘパリンには、組織の低酸素状態や細菌毒素の作用に対する抵抗力を高めるなど、多くの有益な特性がありますが、この抗凝固剤の使用は厳密に個別化されるべきです。通常、治療は血液専門医によって、DICの進行度と患者のヘパリンに対する感受性を考慮しながら、凝固検査の結果に基づいて行われます。

ヘパリンの抗凝固作用および抗血栓作用はアンチトロンビン III の含有量と関連しており、そのレベルは敗血症性ショックで低下するため、ヘパリン療法は 200 ～ 300 ml の新鮮なドナー血液の輸血と組み合わせる必要があります。

子宮出血を含む出血症候群を伴う敗血症性ショック後期の治療にも、差別化されたアプローチが必要です。敗血症では、感染源の浄化後も、患者の体は重篤な二重の止血不全に陥ります。すなわち、広範囲にわたる血管内血液凝固と臓器の微小循環障害、そしてそれに続く止血機構の枯渇と制御不能な出血です。

凝固検査の結果に応じて、補充療法（「温かい」ドナーの血液、凍結乾燥血漿、乾燥血漿、生血漿、新鮮凍結血漿、フィブリノゲン）が実施され、および/または抗線溶薬（コントリカル、ゴルドックス）が投与されます。

敗血症性ショックに対する複合療法の有効性の基準は、患者の意識の改善、チアノーゼの消失、皮膚の温熱感およびピンク色化、頻脈および呼吸困難の軽減、中心静脈圧および動脈圧の正常化、排尿速度の増加、ならびに血小板減少症の消失です。敗血症性ショックの重症度（微生物叢の特性および微生物の反応性に関連する）、治療開始の適時性および治療の適切性に応じて、上記の指標の正常化は数時間から数日以内に起こります。しかし、患者がショックから回復したからといって、ショックの発症を引き起こした化膿性敗血症性疾患に対する集中治療の終了を意味するものではありません。感染プロセスが完全に排除されるまで、標的を絞った抗菌、解毒、および血液刺激療法、エネルギー源の補充、および体自身の防御力の増強、酸塩基平衡および電解質恒常性の正常化を継続する必要があります。

患者は退院後、敗血症性ショックの長期的な影響（慢性腎不全、シーハン症候群、イツェンコ・クッシング病などの間脳症候群、糖尿病、ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群など）を速やかに特定し治療するために、5年間の診療観察を受ける必要があります。

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