A型肝炎の予防

A型肝炎の予防は他の腸管感染症と同様です。感染連鎖における3つの要素（感染源、感染経路、感受性微生物）に基づいています。

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感染源の特定

感染源を中和するための対策システムは、すべての症例の早期診断と患者の適時隔離を第一に考えます。しかしながら、A型肝炎の場合、これらの対策は予防効果がない点に留意する必要があります。感染源は、典型的で診断が容易な黄疸型の患者ではなく、非典型的で無黄疸型、潜伏型、および亜臨床型のA型肝炎患者であり、これらの診断は最新の臨床研究手法を用いなければ非常に困難、あるいは不可能であるためです。A型肝炎の感染力が最大となるのは、潜伏期の終わり、つまり明らかな臨床症状が発現していない発症時であることも同様に重要です。

A型肝炎の診断技術の現状では、流行過程の第一段階に効果的に影響を与えることができないことは明らかです。しかしながら、最初の症例が確認された場合は、感染源を特定し、すべての子どもと大人を徹底的に診察する必要があります。児童養護施設では、前月の出席記録を確認し、患者が確認されたグループに新たな子どもを受け入れず、また、このグループから他のグループに子どもを移送しないよう徹底する必要があります。また、各グループに職員を配置することも重要です。A型肝炎の蔓延、他のグループへの感染拡大は、衛生管理体制の不備、グループ間の隔離、隔離された子どもや職員を他のグループに移送することで促進されます。これらの施設への新規児童の入所は、以前に免疫グロブリンを投与されていること、さらに望ましいのはA型肝炎ワクチン（ハブリックス、アバキシム、GEP-A-in-VACなど）を少なくとも1回接種していることを条件に、疫学者の許可を得て許可されます。

最初の患者の隔離後、すべての接触者は、最後の患者の隔離日から 35 日間の全検疫期間中、綿密な臨床観察下に置かれる必要があります。

接触のあった者全員は毎日、皮膚、強膜、粘膜の検査を受け、初回検査で肝臓と脾臓の大きさを記録し、尿と便の色を記録します。

A型肝炎の発症初期には、非典型型、潜伏型、および亜臨床型を同定するために、臨床検査の実施が推奨されます。具体的には、血清中のALT活性と特異的マーカーである抗HAVクラスIgMの活性を測定します（検査用の血液は指から採取します）。これらの検査は、感染が終息するまで10～15日ごとに繰り返すことができます。これらの検査により、ほぼすべての感染者を特定し、感染源を迅速に特定することが可能です。

感染経路の遮断

感染拡大を防ぐには、公共の飲食店、飲料水の水質、そして公共衛生と個人衛生の厳格な管理が不可欠です。集団生活を送る子どもたちの間でこの疾患が蔓延していることを考えると、幼稚園、学校、寄宿学校、その他の児童養護施設における衛生環境と防疫体制には特に注意を払う必要があります。

感染の中心地でA型肝炎患者が確認された場合、保健省の指示に厳密に従って継続的かつ最終的な消毒が行われます。

HAV感染に対する免疫力の向上

A型肝炎に対する国民の免疫力を高めるための対策の中で、正常免疫グロブリンの導入は一定の意義を有します。多くの研究において、A型肝炎の病巣において、他の流行対策と併せて免疫グロブリンを適時に使用することで、家庭や施設における感染拡大を阻止できることが示されています。免疫を獲得した人における臨床的に発現する病型の発症率は、非免疫者と比較して数倍減少します。

免疫予防における予防効果は、市販のγグロブリン製剤に含まれるIgGクラスの特異抗体（抗HAV抗体）によって確保されています。しかし、免疫グロブリン製剤の製造には、ウイルス性肝炎に罹患していない女性の献血（胎盤血および中絶血）が使用されるため、市販のγグロブリンに含まれるA型肝炎ウイルスに対する抗体含有量は低い場合が多くあります。このことが、多くの免疫グロブリン製剤シリーズで予防効果が不十分な理由の一つとなっています。近年、免疫予防の効果を高めるため、市販のγグロブリンはA型肝炎ウイルスに対する抗体価に基づいて標準化されています。抗HAV抗体価が1:10,000以上の免疫グロブリンを使用することで、最良の予防効果が得られることが示されています。このような高力価の免疫グロブリンは、通常、A型肝炎から回復したドナーの血液から得られます。現在、新しい技術を用いていくつかの高活性免疫グロブリン製剤が作成され、臨床試験が行われています。

A 型肝炎の免疫予防法には、計画的、季節前、および流行の兆候に応じた 2 種類があります。

我が国では、1967年から1981年にかけて、免疫グロブリンを用いたA型肝炎の計画的（シーズン前）予防が実施されました。抗HAV抗体価の調整は行われず、Gyグロブリン（胎盤由来、流産血液由来）が使用されました。この薬剤は、疾患発生率が季節的に増加する時期（8月から9月上旬）に先立ち、幼稚園児および学童に毎年0.5～1mlの用量で投与されます。

集団免疫予防の結果、典型的な黄疸型の数は若干減少したものの、国全体でのA型肝炎の全体的な発生率は減少せず、非典型的な（消失型および無黄疸型）の数が増加したことが示されました。現在、わが国ではシーズン前の義務的な計画的な免疫予防は中止されていますが、疫学的適応症による免疫予防は暫定的な措置として維持されています。免疫グロブリンは、1歳から14歳までの子供、および家族または保育施設でA型肝炎の患者と最初の症例から数えて7〜10日間接触した妊婦に適応されます。1歳から10歳までの子供には市販の10％免疫グロブリン1 ml、10歳以上の子供と大人には1.5 mlが投与されます。

就学前施設では、個々のグループが完全に隔離されている場合、病気が発生したグループ（学校-クラス）のA型肝炎に罹患していない子供たちに免疫グロブリンが投与されます。グループが完全に隔離されていない場合は、施設全体の子供たちに免疫グロブリンを投与するかどうかは個別に決定する必要があります。

免疫予防の抗流行効果に注目する一方で、その効果には限界があることを認めなければなりません。必要な条件（接触者全員の予防接種、製剤中の抗HAV抗体含有量の高さ）をすべて満たしたとしても、有効性指数は3を超えません。さらに、防御免疫の持続期間は5～6か月を超えないことを考慮する必要があります。したがって、この期間を過ぎて再発した場合は、感作の増加につながる可能性のある免疫グロブリンの反復投与に頼る必要があります。したがって、A型肝炎予防の問題に対する根本的な解決策は、ワクチンの助けを借りてのみ可能です。

A型肝炎ワクチン接種

A型肝炎ワクチンの最初のプロトタイプは1978年に作成されました。HAVに感染した個人から正式な肝臓ホモジェネートが得られました。現在、不活化A型肝炎ワクチンのいくつかの変種が提案されています。我が国では、培養、不活化、精製された液体のGEP-A-in-VAC（MP Vector、ノボシビルスク）という国産のA型肝炎ワクチンがテストされ、使用が承認されています。このワクチンは、水酸化アルミニウムに吸着された不活化精製A型肝炎ビリオンの混合物です。LBA-86ウイルス株[46-47の移植細胞培養（ミドリザルの腎臓）で増殖したRLU-15株（アメリカ）の変種]を使用しました。ワクチン1回分（0.5 ml）には、50 ЕІіza Unitsを超えるA型肝炎ウイルス抗原、0.5 mg/ml以下の水酸化アルミニウム、およびホルマリンの混合物が含まれています。

ロシアで登録されている外国の市販ワクチンのうち、

• グラクソ・スミスクライン（英国）が製造するHavrix 1440は、ヒト実質細胞MKSの培養物で増殖し、水酸化アルミニウムに吸着させた、ホルムアルデヒド不活化A型肝炎ウイルス（A型肝炎ウイルス株HM 175）を含む滅菌懸濁液である。
• グラクソ・スミスクライン社のHavrix 720（小児用量）
• アベンティスパスツール（フランス）のAvaxim
• 「Merck Chari & Dohme」社の Vakta (米国) - Vakta 50 U、Vakta 250 U。
• Twinrix - A 型肝炎および B 型肝炎に対するワクチン (グラクソ・スミスクライン)。

免疫調節剤ポリオキシドニウムを添加した国産ワクチンGEN A-in-VAC-POL「ポリオキシドニウムを添加した培養・精製・濃縮・吸着・不活化液のA型肝炎ワクチン」が、ベクター社（ロシア）によって開発されました。

A型肝炎ワクチン接種スケジュール

A型肝炎ワクチンは生後12ヶ月から接種を開始することが推奨されています。通常は最初に1回接種します。2回目の接種は、1回目の接種から6～12ヶ月後に行うことが推奨されています。国内で販売されているA型肝炎ワクチンの説明書では、0ヶ月、1ヶ月、6ヶ月のスケジュールに従って3回の接種を推奨しており、その後は5年ごとに再接種を受ける必要があります。

A型肝炎ワクチンは、三角筋または大腿外側の上部3分の1に筋肉内投与されます。免疫反応が低下するリスクがあるため、臀筋または皮下へのワクチン投与は推奨されません。

ワクチン免疫

A型肝炎ワクチンは、HAVに対する体液性免疫を形成します。ワクチン1回接種後、接種者の95%に防御レベルの免疫が形成され、そのほとんどで少なくとも1年間持続します。2回目の追加接種後、抗体価は急激に上昇し、ほぼすべての人に5年以上にわたる確実な防御効果をもたらします。対照試験によると、ワクチン接種後の抗体量は、この疾患に罹患した患者の抗体量と実質的に差がないため、その後の再接種の妥当性に関する問題は未だ最終的に解決されていません。

他の不活化ワクチンと同様に、ワクチン接種後の免疫は長期間持続しないと考えられ、おそらく5年後または10年後に再接種が必要となるでしょう。しかし、この問題については更なる研究が必要です。理論的には、ロシアではA型肝炎ウイルスの循環が非常に高いため、自然免疫による追加免疫が可能であり、それにより生涯にわたって防御免疫が維持されると考えられます。こうした前提に基づけば、主な課題は一次ワクチン接種を実施し、それを自然免疫によって継続的に獲得することであることは明らかです。同時に、A型肝炎の集団ワクチン接種後、A型肝炎ウイルスの循環が急激に減少する時期が来ることは容易に推測できます。この場合、自然免疫は減少し、おそらくA型肝炎に対する防御レベルも低下する可能性があり、一定間隔での再接種の必要性がより深刻化するでしょう。

A型肝炎ワクチン接種の適応

我が国ではA型肝炎が極めて一般的な感染症であるため、小児期における普遍的なワクチン接種という目標を設定することができます。

しかし、ワクチンのコストが高いため、この問題を解決することができません。

ほとんどの先進国では、A型肝炎ワクチンは、A型肝炎の発生率が高い地域（アフリカ、アジア、中東、中南米）に旅行する人、軍人、職業上A型肝炎に感染するリスクが高い人（医療従事者、食品サービス従事者、医療機関、組織化された幼稚園など）、病原体の流行クローンの循環が高く、衛生水準が低い地域に住んでいる人など、高リスクグループの人々に推奨されています。

A型肝炎ワクチン接種の注意事項と禁忌

不活化A型肝炎ワクチンは、ワクチン成分（主にヒトMRC5細胞培養物）に過敏症のある方、および以前のワクチン接種でアナフィラキシーなどの重度のアレルギー反応が認められた方には禁忌です。一時的な禁忌として、高熱を伴う中等度から重度の急性感染症が挙げられます。

A型肝炎ワクチンは、原発性および続発性免疫不全の患者には禁忌ではありませんが、免疫反応のレベルが不十分であることを考慮すると、これらの症例ではワクチンの投与量を2倍にする必要があります。

A型肝炎ワクチンは、血小板減少症または血液凝固能低下症のある患者には、注射部位からの出血の可能性があるため、慎重に投与する必要があります。このような場合、免疫レベルは低くなりますが、皮下注射による投与が望ましいです。

ワクチン接種による反応と合併症

不活化A型肝炎ワクチンは、比較的低反応性です。約15%の人に注射部位の局所反応（痛み、腫れ、発赤など）が見られ、0.5%の人に重度の痛みが見られます。頭痛、倦怠感、発熱、悪寒、吐き気、嘔吐、食欲不振などの全身倦怠感は、ワクチン接種者の3～10%に認められます。これらの症状はワクチン接種後24時間以内に現れ、数時間以内に消失します。ワクチンを繰り返し接種することで、副作用の頻度は大幅に低下します。

A 型肝炎ワクチンは、異なる部位に異なる注射器を使用して投与される限り、予防接種カレンダーに記載されている他のワクチンと組み合わせて接種することができます。