アトピーおよびアレルギー疾患：原因、症状、診断、治療

I型過敏反応には、アトピー性疾患と多くのアレルギー性疾患が含まれます。「アトピー」と「アレルギー」という用語はしばしば同義語として用いられますが、実際には異なる概念です。アトピーはIgEを介した過剰な免疫反応であり、すべてのアトピー性疾患はI型過敏反応です。アレルギーとは、そのメカニズムに関わらず、外部抗原に対する過剰な免疫反応のことです。したがって、あらゆるアトピーはアレルギー反応に基づいていますが、多くのアレルギー反応（例えば、過敏性肺炎）はアトピー性疾患ではありません。アレルギー性疾患は、ヒトにおいて最も一般的な疾患です。

アトピーは、鼻、目、皮膚、肺に最もよく発症します。これらの疾患には、アトピー性皮膚炎、接触性皮膚炎、蕁麻疹、血管性浮腫（主に皮膚病変または全身性疾患の症状として現れる）、ラテックスアレルギー、アレルギー性肺疾患（例：喘息、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、過敏性肺炎）、刺す昆虫に対するアレルギー反応などがあります。

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アトピー性疾患の原因

アレルギーの発症は、遺伝的要因、環境的要因、そして局所的要因が複雑に絡み合って引き起こされます。遺伝的要因の役割は、アトピー関連疾患に対する遺伝的素因の存在、特定のHLA遺伝子座、そしてIgE受容体のTNF鎖であるIL-4nCD14の高親和性に関わる遺伝子の多型性です。

環境因子は遺伝因子と相互作用してTh2免疫応答を維持し、好酸球およびIgE産生を活性化し、アレルギー誘発性を高めます。通常、幼少期における細菌・ウイルス感染、エンドトキシン（リポ多糖類）への初期曝露は、Th2免疫応答を自然Th2からTMへと移行させ、TMはTh2を抑制し、外来抗原に対する寛容を誘導します。このメカニズムはToll様受容体4を介していると考えられ、Th2応答を抑制する制御性Tリンパ球（CD4+、CD25+）集団の発達を通じて実現されます。現在、先進国では、少人数家族、より清潔な家庭環境、ワクチン接種および抗生物質療法の早期導入といった傾向があり、これらは子どもたちを抗原への曝露から遠ざけ、Th2抑制を抑制しています。こうした行動変化は、一部のアレルギー疾患の蔓延を説明する可能性があります。アレルギー疾患の蔓延に寄与するその他の要因としては、アレルゲンとの慢性的な接触と感作、食事、身体活動などが挙げられます。

局所因子には、気管支、皮膚、消化管の上皮の接着分子が含まれ、Th2 を標的組織に誘導します。

このように、アレルゲンはIgEを介したTh2細胞による免疫反応を引き起こします。アレルゲンはほとんどの場合低分子タンパク質であり、その多くは空気中の粒子中に存在します。ハウスダスト、ハウスダストダニの排泄物、ペットの糞、植物の花粉（樹木、イネ科植物、雑草）、カビなどのアレルゲンは、急性および慢性のアレルギー反応を引き起こす原因となることがよくあります。

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アトピー性およびアレルギー性疾患の病態生理学

アレルゲンがIgEと結合すると、ヒスタミンは肥満細胞の細胞内顆粒から放出されます。肥満細胞は全身に存在しますが、最も濃度が高いのは皮膚、肺、消化管粘膜です。ヒスタミンは免疫細胞の活性化を促進し、アトピーの臨床症状の主な媒介因子です。組織の損傷や様々な化学物質（例：刺激物、オピオイド、界面活性剤）は、IgEを介さずに直接ヒスタミン放出を引き起こす可能性があります。

ヒスタミンは局所的な血管拡張（紅斑）を引き起こし、毛細血管透過性を高めて浮腫（膨疹）を引き起こします。周囲の細動脈拡張は、神経反射機構（充血）と感覚終末の刺激（掻痒）を介して行われます。ヒスタミンは気道（気管支収縮）と消化管（消化管運動亢進）の平滑筋細胞の収縮を引き起こし、唾液腺と気管支腺の分泌を増加させます。ヒスタミンが全身に放出されると、効果的な細動脈拡張剤となり、広範囲の末梢血液うっ滞と低血圧を引き起こす可能性があります。脳血管拡張は、血管発生性頭痛の発症要因となる可能性があります。ヒスタミンは毛細血管透過性を高め、その結果、血管床から血漿と血漿タンパク質が失われ、循環性ショックを引き起こす可能性があります。これにより、クロマフィン細胞を源とするカテコールアミンのレベルが代償的に増加します。

アトピー性およびアレルギー性の症状

最も一般的な症状は、鼻漏、くしゃみ、鼻づまり（上気道の症状）、呼吸困難（下気道の症状）、掻痒感（眼、皮膚）などです。症状としては、鼻甲介の腫脹、副鼻腔の触診時の疼痛、呼吸困難、結膜充血および浮腫、皮膚の苔癬化などがあります。喘鳴、呼吸困難、そして時に低血圧は、アナフィラキシーの生命を脅かす徴候です。一部の小児では、狭く大きく弓状に湾曲した口蓋、狭い顎、深く噛み合わせた長い上顎（アレルギー性顔貌）が慢性アレルギー病変の兆候となることがあります。

アトピー性およびアレルギー性疾患の診断

通常、徹底的な病歴聴取は、検査やスクリーニングよりも信頼性が高いです。病歴には、発作の頻度と持続時間、経時的な変化、既知の誘因、季節や特定の状況との関連性（例：花粉の季節に発症が予測される、動物、干し草、ほこりへの曝露後、運動中、特定の場所）、同様の症状またはアトピー性疾患の家族歴、治療への反応などが含まれます。小児喘息は弛緩性喘息ですが、30歳以降に発症する喘息は弛緩性ではないため、発症年齢は喘息の診断において重要な場合があります。

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非特異的検査

特定の検査により、症状がアレルギー性のものかどうかを確認または否定することができます。

グルココルチコイドを投与されている患者を除くすべての患者において、好酸球増多を検出するために全血球算定検査が行われます。これらの薬剤は好酸球数を減少させます。白血球数における好酸球の割合が5～15%の場合、アトピーが疑われますが、アトピーの特異性は特定できません。好酸球の割合が16～40%の場合、アトピーと他の疾患（例：薬剤過敏症、癌、自己免疫疾患、寄生虫感染症）の両方が反映されている可能性があります。好酸球の割合が50～90%の場合、アトピー性疾患の兆候ではなく、好酸球増多症候群または内臓の移動性蠕虫幼虫の存在の兆候です。白血球総数は通常正常です。

結膜、鼻汁、または唾液を調べて白血球の有無を調べることがあります。好酸球がいくつ検出されたとしても、Th2 を介したアレルギー性炎症が示唆されます。

血清IgE値はアトピー性疾患において上昇しますが、寄生虫感染症、伝染性単核球症、自己免疫疾患、薬物アレルギー、免疫不全状態（高IgE症候群、ウィスコット・アルドリッチ症候群）、および一部の多発性骨髄腫においても上昇する可能性があるため、深刻な診断徴候ではありません。アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の場合、IgE値の測定はその後の治療方針の決定に役立ちます。

特定のテスト

皮膚テストでは、標準化された濃度の抗原を皮膚に直接注射します。注意深い病歴聴取と一般診察を行っても症状の原因が判明しない場合は、特別なテストを実施します。皮膚テストは、アレルギー性喘息や食物アレルギーの診断よりも、副鼻腔炎や結膜炎の診断においてより有益です。食物アレルギーに対する陰性反応は非常に高いです。最も一般的に使用される抗原は、花粉（木、草、雑草）、カビ、ハウスダスト、動物の糞と血清、昆虫毒、食物、β-ラクタム系抗生物質です。投与する抗原の選択は、病歴と地理的な場所に基づきます。皮下（注射）と皮内の 2 つの技術を使用できます。前者の方法では、より多くのアレルゲンを検出できます。皮内テストは感度は高いですが、特異度は低くなります。皮下テストの結果が陰性または疑わしい場合に、アレルゲンに対する感受性を評価するために使用できます。

皮下テストでは、抗原抽出物を一滴皮膚に塗布し、皮膚を伸ばして、27ゲージの針の先端を20度の角度で、または承認された器具を使用して、抽出物一滴を通して皮膚を穿刺または刺します。皮内テストでは、0.5または1mmの注射器と短いベベルを備えた27ゲージの針を使用して抽出物を皮内に注入し、1または2mmの膨疹（通常約0.02 ml）を作成します。皮下テストと皮内テストの両方において、陰性対照として別の溶液を、陽性対照としてヒスタミン（皮下テストの場合は10 mg/ml、皮内テストの場合は1:1000溶液で0.01 ml）を注入する必要があります。検査対象抗原に対する稀な全身反応（年1回未満）を示す患者の場合、検査はまず標準試薬を100倍希釈し、次に10倍希釈、そして最後に標準濃度で希釈して行います。検査開始から15～20分後に水疱と充血が現れ、水疱の直径が陰性対照より3～5mm大きくなった場合、検査は陽性と判定されます。皮膚描記症（皮膚をこすったり傷つけたりすることで水疱と充血が誘発される）では偽陽性反応が起こります。アレルゲン抽出物の保管が不適切であったり、有効期限を守らなかったり、あるいは反応を抑制する特定の薬剤（抗ヒスタミン薬など）を使用したりすると、偽陰性反応が起こります。

放射性アレルゲン吸着試験（RAST）は、アレルゲン特異的血清IgEの存在を検出するもので、全身性皮膚炎、皮膚描記症、アレルゲンに対するアナフィラキシー反応の既往歴、抗ヒスタミン薬の服用が必要な場合など、皮膚テストが禁忌となる場合に用いられます。不溶性のポリマー-アレルゲン複合体の形態で既知のアレルゲンを血清と混合し、^{125 I標識抗IgE抗体を用いて検出します。血清中のアレルゲン特異的IgEは複合体に結合し、125} I標識抗体の量を測定することで検出されます。

誘発試験は、アレルゲンを粘膜に直接接触させる試験であり、反応の記録が必要な患者（例：職業上の曝露または障害の確定）や、食物アレルギーの診断に用いられることがあります。眼科検査は皮膚テストに比べて利点がなく、ほとんど実施されません。誘発物質を経鼻または気管支投与する方法もありますが、気管支誘発試験は、皮膚テスト陽性の臨床的意義が不明な場合、または抗原抽出物が入手できない場合（例：職業性喘息）にのみ用いられます。

アトピー性およびアレルギー性疾患の治療

環境制御

アレルゲンとの接触を除去または防止することがアレルギー治療の基本です。

したがって、合成繊維の枕と、マットレスのカバーはしっかりとしたものを優先する必要があります。寝具はこまめに熱湯で洗濯し、家具の柔らかい布張り、ぬいぐるみ、カーペットは避け、ペットとの接触を避け、ゴキブリ対策に努めてください。トイレ、地下室、その他換気が悪く湿気の多い部屋では除湿器の使用も推奨されます。その他の対策としては、高効率粒子状空気（HEPA）フィルターと掃除機で居住空間を除湿する、食物アレルゲンを除去する、ペットを特定の部屋に限定する、家具やカーペットを頻繁に水洗いするなどが挙げられます。アレルギー反応を引き起こす非アレルギー性の誘因（タバコの煙、強い臭い、刺激性の煙、大気汚染、低温、高湿度）は、排除するか、厳密に管理する必要があります。

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抗ヒスタミン薬

抗ヒスタミン薬はヒスタミンの産生や代謝には影響を与えず、ヒスタミン受容体を遮断します。H2ブロッカーはアレルギー疾患の治療の中心です。H2ブロッカーは主に胃酸分泌を抑制するために使用され、アレルギー治療における効果は限られています。ただし、特定のアトピー性疾患、特に慢性蕁麻疹には使用されることがあります。

経口H2ブロッカーは、様々なアトピー性疾患およびアレルギー性疾患（季節性花粉症、アレルギー性鼻炎、結膜炎、蕁麻疹、その他の皮膚疾患、不適合輸血および造影剤に対する軽度の反応）の対症療法に用いられます。アレルギー性気管支収縮および血管拡張に対する効果は低いです。作用発現は通常15～30分以内に現れ、1時間以内にピークに達します。作用持続時間は通常3～6時間です。

経口H2ブロッカーには、鎮静作用と非鎮静作用があり、鎮静作用の弱い薬が好まれます。鎮静性抗ヒスタミン薬は処方箋なしで広く入手可能です。これらの薬剤はすべて、顕著な鎮静作用と抗コリン作用を有しますが、高齢者、緑内障、前立腺肥大症の初期段階、便秘、または認知症の患者に使用する場合には限界があります。鎮静が必要な場合（例：アレルギーの夜間治療、成人の不眠症の短期治療、若年患者の吐き気など）を除き、非鎮静性（非抗コリン性）抗ヒスタミン薬が好まれます。抗コリン作用は、急性呼吸器感染症における鼻漏の対症療法として鎮静性抗ヒスタミン薬を使用することを部分的に正当化する場合もあります。

抗ヒスタミン薬は、鼻腔内投与（鼻炎にはアゼラスチン）または点眼薬（結膜炎にはアゼラスチン、エメダスチン、ケトチフェン、レボカバスチン、オロパタジン）で使用できます。ジフェンヒドラミンは局所投与も可能ですが、その有効性は証明されておらず、経口H2ブロッカーを同時に服用している幼児では薬物アレルギーを引き起こす可能性があり、抗コリン中毒を発症する可能性があるため、使用は推奨されません。

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肥満細胞安定剤

このグループの薬剤の例としては、クロモリンやネドクロミルが挙げられます。これらの薬剤は肥満細胞からのメディエーターの放出を阻害し、他の薬剤（抗ヒスタミン薬、局所グルココルチコイド）が無効または忍容性が低い場合に使用されます。点眼薬も使用されます（例：ロドキサミド、オロパタジン、ペミロラスト）。

抗炎症薬。

NSAIDsは無効です。グルココルチコイドは鼻腔内または経口投与できます。経口グルココルチコイドは、全身性で重度だが自然に軽快するアレルギー疾患（例：季節性喘息の急性増悪、重度の広範囲接触性皮膚炎）や、既存の治療に反応しない疾患の治療に使用されます。

抗ロイコトリエン薬は、軽度の持続性喘息や季節性アレルギー性鼻炎の治療に使用されます。

抗 1gE 抗体（オマリズマブ）は、標準治療に反応しない中等度から持続性または重度の喘息の治療に使用されます。また、この薬剤は、難治性のアレルギー性鼻炎の治療にも使用できます。

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免疫療法

アレルゲンへの接触を注射または舌下投与により徐々に増量（低感作または脱感作）することで耐性を誘導することができ、アレルゲンとの接触を避けられず、薬物療法で望ましい結果が得られない場合に用いられます。そのメカニズムは不明ですが、IgGの誘導が関与している可能性があります。IgGはアレルゲンに対してIgEと競合し、肥満細胞上の受容体へのIgEの結合を阻害します。あるいは、TMリンパ球から分泌されるインターフェロンγ、IL-12、サイトカインの誘導、あるいは制御性Tリンパ球の誘導が関与している可能性があります。

効果を最大限に得るには、注射は毎月行う必要があります。通常の開始用量は、初期の感受性に応じて 0.1～1.0 生物学的活性単位 (BAU) であり、その後、最大耐濃度に達するまで、毎週または隔週で 1 回の注射につき 2 回ずつ増量します。注射後にアナフィラキシーを起こすリスクがあるため、各増量中は患者を 30 分間観察する必要があります。最大用量は年間を通じて 4～6 週間ごとに投与する必要があります。季節性アレルギーの場合でも、このような治療はシーズン前または季節性の治療よりも優れています。この治療で使用されるアレルゲンは、通常接触を避けられないものであり、花粉、ハウスダスト、カビ、および刺す昆虫の毒です。昆虫毒は重量で標準化されており、通常の開始用量は 0.01 mcg、通常の維持用量は 100～200 mcg です。ペットのフケに対する脱感作療法は、アレルゲンへの曝露を避けられない患者（獣医師、検査技師など）によく用いられますが、その有効性を裏付ける十分なエビデンスはありません。食物に対する脱感作療法は適応外です。

吸入経鼻グルココルチコイドおよび肥満細胞膜安定剤

準備	1注射あたりの投与量	初期投与量	1缶あたりの投与量（鼻孔あたり）
吸入経鼻グルココルチコイド
ベクロメタゾンジプロピオン酸エステル	42マイクログラム	12 歳以上: 1 日 2 ～ 4 回、1 回スプレーします。 6～12歳：1回1スプレー、1日2回	200
ブデソニド	32マイクログラム	6歳：1日2～4回、2回スプレー
フルニソリド	50マイクログラム	6～14歳：1日3回、各鼻孔に1回ずつスプレー、または1日2～3回、各鼻孔に2回ずつスプレー	125
フルチカゾン	50マイクログラム	4～12 歳: 1 日 1 回、各鼻孔に 1 回スプレーします。12 歳以上: 1 日 1 回、各鼻孔に 2 回スプレーします。	120
トリアムシノロンアセトニド	55マイクログラム	6歳以上：1日1回2回スプレー	100
全身性グルココルチコイド
デキサメタゾン	84マイクログラム	6〜12歳: 1日2回、1〜2回スプレーします。 12歳以上：1日2回または4回、2回スプレーする	170
肥満細胞安定剤
クロモリン	5.2mg	6歳：1回スプレー、1日3～4回
ネドクロミル	1.3mg	6歳：1日2回、各鼻孔に1回ずつスプレーする

ペニシリンおよび外来（異種）血清に対する脱感作を実施できます。

副作用は通常、過剰摂取に関連し、筋肉内または静脈内への薬剤の不注意な投与にも伴います。副作用は、軽度の咳やくしゃみから、全身性蕁麻疹、重度の喘息、アナフィラキシーショック、そして時には死に至るまで、様々な症状として現れます。これらの副作用は、投与量をわずかに増やす、前回の注射で局所反応が強すぎた場合（直径2.5cm）は投与量を繰り返したり減らしたり、新鮮な抽出物を使用する場合は投与量を減らすことで予防できます。開花期には花粉製剤の投与量を減らすことが推奨されます。