アルブミン：アルブミン輸血

最も重要な血漿タンパク質はアルブミンであり、その溶液は外科手術において広く使用されています。経験上、アルブミン溶液の使用は、血液量減少や中毒によって引き起こされる重篤な疾患に対する輸血療法の「ゴールドスタンダード」であることが示されています。

アルブミンは比較的小さな分子を持つタンパク質で、分子量は66,000～69,000ダルトンです。陰イオンと陽イオンの両方と容易に化合物に混入するため、高い親水性を有します。計算によると、アルブミン1gあたり18～19mlの水分が間質から血管内腔へ引き寄せられることが示されています。実際には、輸血されたアルブミンの「毛細血管漏出」により、このような結果は通常は得られません。

成人の正常時のアルブミン濃度は35～50g/Lで、これは総タンパク質の65%に相当します。アルブミンは肝臓で選択的に合成され、その量は体重1kgあたり1日0.2gです。血管床にはアルブミン全体の40%が、残りの60%は間質および細胞内腔に存在します。そして、この40%のアルブミンが血漿の膠質浸透圧の80%を決定しています。

アルブミンは、血漿の膠質浸透圧を維持する上で重要な役割を果たすだけでなく、体内の輸送および解毒機能も担っています。ビリルビン、ホルモン、アミノ酸、脂肪酸、ミネラルなどの内因性物質の輸送に関与し、体内に侵入した外因性毒性物質と結合します。チオール基を有するため、アルブミンは血流中のフリーラジカルと結合して除去することができます。さらに、抗原抗体反応を促進し、赤血球膜表面での抗体の凝集を促進します。アルブミンは血液緩衝系の一部であるため、酸浸透圧バランスの調節において非常に重要です。

肝細胞全体の3分の1から半分が、単位時間あたりにアルブミン合成に関与しています。ホルモン（インスリン、コルチゾン、テストステロン、副腎皮質刺激ホルモン、成長因子、甲状腺ホルモン）は、肝細胞によるアルブミン合成速度を高めますが、ストレス状態、敗血症、飢餓、高体温、加齢はこのプロセスを遅らせます。合成されたアルブミンは2分以内に循環系に入ります。アルブミンの半減期は6～24日、平均16日です。人体では、血管内、間質、細胞内の3つの空間すべてが動的平衡状態にあるため、血管内のアルブミンプールは常に4.0～4.2 g / (kg x day)の速度で血管外プールと交換されています。

アルブミンが体内で果たす多様な機能は、様々な病態の治療におけるアルブミンの利用の根拠となっています。しかし、様々な濃度のドナーアルブミン溶液を輸血することで、レシピエントの血中アルブミン濃度を補正できる可能性を過大評価する一方で、アルブミン欠乏症の危険性と、それを（単回ではなく！）複数回の輸血で補正する必要があることを過小評価するケースも少なくありません。

外科手術におけるアルブミン使用の主な適応症：

• 急性大量失血;
• 血漿アルブミン値が25g/l未満に低下する。
• 血漿の膠質浸透圧が15mmHg未満の場合、5%、10%、20%、25%など、様々な濃度のアルブミン溶液が製造されます。
• 50、100、200、500 mlの包装で販売されています。5%アルブミン溶液のみが等膠質浸透圧（約20 mmHg）であり、その他のアルブミン濃度は高膠質浸透圧とみなされます。

急性大量失血に対する最適な解決策は5%アルブミン溶液です。しかし、急性大量失血に対する輸血療法の開始が遅れた場合、または失血量が多く出血性低血症性ショックの兆候がある場合は、一方の静脈に20%アルブミンを輸血し、同時にもう一方の静脈に生理食塩水を投与することが適応となり、血行動態障害の安定化に大きな利点があります。

アルブミンの反復輸血の必要性と投与期間は、アルブミン療法開始時に医師が設定した目標によって異なります。原則として、目標はコロイド浸透圧を20mmHgに維持すること、または血漿アルブミン濃度を25±5g/L（総血中タンパク質濃度52g/Lに相当）に維持することです。

様々な形態のショック、および顕著な血液量減少がなく膠質浸透圧が急激に低下している状況において、高浸透圧アルブミン溶液を使用することの妥当性に関する問題は、未だ最終的に解決されていません。一方で、アルブミンは血漿の膠質浸透圧を急速に上昇させ、肺間質腔内の体液量を減少させる能力があり、「ショック肺」または成人呼吸窮迫症候群の予防と治療にプラスの役割を果たす可能性があります。他方、健康な人であっても、高浸透圧アルブミン溶液を投与すると、間質腔へのアルブミンの毛細血管透過が5～15%増加し、肺胞が損傷している場合、この現象の増加が観察されます。同時に、リンパ液による肺実質からのタンパク質除去が減少することが観察されます。その結果、輸血されたアルブミンの「膠質浸透圧効果」は、間質腔へのアルブミンの再分布と蓄積によって急速に「無駄」になり、間質性肺水腫の発症につながる可能性があります。したがって、ショックに対する輸血療法において、膠質浸透圧が正常またはわずかに低下している状況で、高膠質浸透圧アルブミン溶液を投与する場合は、細心の注意を払う必要があります。

アルブミン溶液の投与は、動脈性高血圧、重症心不全、肺水腫、脳出血の患者には禁忌です。循環血漿量の増加により、これらの病態の重症度が増す可能性があるためです。また、タンパク質製剤に対する過敏症の既往歴がある場合も、アルブミン製剤の処方を拒否する必要があります。

アルブミン製剤の投与に伴う反応は稀です。アルブミンの副作用は、ほとんどの場合、異物タンパク質に対するアレルギー反応によるもので、高体温、悪寒、蕁麻疹などの症状が現れます。低血圧は、まれに発生します。低血圧は、アルブミンに含まれるプレカリクレイン活性化因子によるもので、アルブミン溶液の投与が速すぎると、その降圧作用が顕著になります。副作用は、輸血開始後2時間以内に現れる早期副作用（20～25%のアルブミン溶液を使用した場合に多く見られます）と、1～3日後に現れる晩期副作用があります。

国内のアルブミン溶液は、4〜6℃の温度で冷蔵庫に保管する必要があります。外国のアルブミン製剤ではこれは必要ありません。すべてのアルブミン溶液は静脈内にのみ輸血されます。薬剤を希釈する必要がある場合は、0.9％塩化ナトリウム溶液または5％グルコース水溶液を希釈剤として使用できます。アルブミン溶液は別々に投与されます。タンパク質加水分解物やアミノ酸溶液と混合しないでください。アルブミン製剤は、血液成分、標準生理食塩水、炭水化物溶液と互換性があります。通常、成人患者におけるアルブミン溶液の輸血速度は2 ml /分です。重度の血液量減少（ショックの原因）の場合、輸血するアルブミンの量、濃度、および速度を特定の状況に合わせて調整する必要があります。これらのパラメーターは、輸血療法に対する反応に大きく依存します。

輸血手順の違反も循環負荷を引き起こす可能性があります。投与するアルブミン溶液の濃度が高いほど、投与速度を遅くし、受血者の状態をより注意深くモニタリングする必要があります。投与溶液の濃度が高いほど、副作用発現のリスクも高まり、特に患者が免疫複合体病変やアレルギー素因を有する場合はその傾向が顕著です。

循環負荷は通常、輸血中または輸血直後に発生し、呼吸困難、頻脈、血圧上昇、肢端チアノーゼ、そして場合によっては肺水腫の発生を特徴とします。治療としては、輸血の中止、利尿薬（静脈内）、鼻腔内、またはマスクによる酸素投与、患者の頭位挙上などが挙げられます。場合によっては、最大250mlの瀉血が行われることもあります。効果がない場合は、患者は集中治療室に移送されます。

アレルギー症状は、抗ヒスタミン薬の筋肉内または静脈内投与で治療します。アルブミンに対するアナフィラキシー反応が輸血中に現れた場合は、輸血を中止し、酸素を投与し、生理食塩水を静脈内投与するとともに、エピネフリン1:1000溶液0.3～0.5 mlを皮下投与します。エピネフリンは20～30分間隔でさらに2回投与できます。気管支痙攣が起こった場合は、ユーフィリン、アトロピン、プレドニゾロンを使用します。治療が無効の場合は、集中治療室へ緊急搬送します。

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