アミロイドーシスの症状

アミロイドーシスの症状は多様で、アミロイド沈着の部位と広がり具合によって異なります。皮膚アミロイドーシスなどの局所性アミロイドーシスは、長期間無症状のままですが、老人性アミロイドーシスも同様です。老人性アミロイドーシスでは、脳、膵臓、心臓にアミロイド沈着が認められますが、多くの場合、剖検でのみ発見されます。

アミロイドーシスの症状は、アミロイドが最も多く沈着する腎臓が侵されると、より顕著になります。アミロイド沈着が徐々に広がり、血管壁が侵されることにより、腎アミロイドーシスの主な症状が現れます。これらの症状には、ネフローゼ症候群を典型的に呈するタンパク尿の増加、血流の漸進的な減少、糸球体濾過量の低下、高窒素血症、そしてしばしば腎性動脈性高血圧などが含まれます。二次性アミロイドーシスの場合、アミロイドーシスを発症した基礎疾患の症状が持続することがあります。この場合の臨床像は特異な特徴を示し、特に初期の腎症の兆候はほとんど目立たないことがあります。

腎アミロイドーシスの最も重要かつ確実な症状であるタンパク尿は、あらゆる形態で発現しますが、二次性アミロイドーシスで最も特徴的で顕著であり、症例の64～72%に発生します。タンパク尿は、発症後3年目と10年目以降など、様々な時期に検出されます。通常、タンパク尿は慢性腎不全の進行期、そして末期段階を含む全期間にわたり持続します。腎臓からの長期にわたるタンパク質喪失、そしてその他の多くの要因（体内でのタンパク質分解の増加、吸収の低下、そして時には消化管からのタンパク質排泄の増加）が、低アルブミン血症を伴う低タンパク血症、そしてそれに伴う浮腫症候群の発症につながります。重度のタンパク尿と重度の浮腫の組み合わせは、腎アミロイドーシスの特徴的な臨床徴候です。異常タンパク血症は低タンパク血症と同時に発現し、時には低タンパク血症に先行して発現します。アミロイドーシスの性質は、発症した疾患の特性によって異なりますが、アミロイドーシス自体は、非特異的ではあるものの、血漿タンパク質の異なる分画間の比率の顕著な変化を伴うことがよくあります。顕著な異常タンパク血症に加えて、多くの患者は沈渣検査の異常と赤沈の上昇を示し、これは異常タンパク血症の結果である可能性があります。

重症アミロイドーシスの非常に一般的な兆候は高脂血症です。リポタンパク質比の不均衡を伴うコレステロール値の上昇、そして血中のβ-リポタンパク質とトリグリセリドの増加は、慢性糸球体腎炎のネフローゼ型ほど重篤ではありませんが、特に小児において非常に重篤な症状となる可能性があります。高コレステロール血症は、尿毒症期においても、高タンパク尿と浮腫を伴い、疲弊した患者によく見られます。このような大量のタンパク尿、低タンパク血症と低アルブミン血症、高コレステロール血症、そして浮腫の組み合わせは、典型的なネフローゼ症候群を構成しており、腎アミロイドーシスの特徴的な症状です。腎アミロイドーシス患者の平均60%にネフローゼ症候群が発症します。アミロイドーシスによって引き起こされるネフローゼ症候群は、浮腫を伴う場合もあれば、浮腫を伴わない場合もあり、また動脈性高血圧や肝臓、脾臓、副腎、消化管、膵臓の損傷の兆候を伴って発症する場合もあります。最も典型的な症状は、中等度のタンパク尿が長期間持続した後に、徐々にネフローゼ症候群が発症することです。この点が、腎アミロイドーシスと慢性糸球体腎炎を区別するものです。慢性糸球体腎炎では、ネフローゼ症候群は発症時にしばしば発現し、その後再発します。アミロイドーシス患者の中には、併発感染症、冷却、外傷、薬物の影響、ワクチン接種、または基礎疾患の悪化によって引き起こされるこの症候群が、突然現れる場合もあることに注意する必要があります。アミロイドーシスの前段階が時間内に検出されなかった場合、浮腫と顕著なタンパク尿は、急性糸球体腎炎または慢性の悪化の兆候と誤って評価される可能性があります。他の腎症と同様に、ネフローゼ症候群の発生は、腎障害の重症度を示しています。アミロイドーシスにおけるその経過は、持続性と様々な利尿薬に対する早期耐性が特徴です。自然寛解は報告されていますが、まれです。タンパク尿に加えて、尿症候群を構成する尿の他の多くの変化が検出されます。それらはそれほど重要ではなく、他の腎症と比較して表現が不十分です。通常、タンパク尿の程度に応じて、硝子状の、そしてよりまれに顆粒状のシリンダーが検出され、PAS反応が著しく陽性になります。これらには、アミロイドの主な特性であるクリスタルバイオレットと二色性を伴うメタクロマジーはありません。比較的頻繁に持続性の顕微鏡的血尿が検出され、肉眼的血尿がみられることもあります。白血球尿は、腎盂腎炎の有無にかかわらず発生することがあります。アミロイドーシスでは、尿沈渣中に複屈折結晶を伴う脂質尿が検出されることがあります。

アミロイドーシスにおける腎尿細管装置の障害については十分な研究がされていないが、腎髄質へのアミロイド沈着は、多尿、バソプレシン抵抗性、集合管における水再吸収障害、重炭酸塩による補正が困難な尿細管性アシドーシスにつながる可能性がある。アミロイドーシスでは、腎機能障害が必ずしも組織学的アミロイド蓄積の程度を反映するわけではない。ネフローゼ症候群では、排泄腎機能が温存される場合があり、これは有意なアミロイド沈着を示唆する。通常、アミロイドーシスにおける腎不全は、他の病因による慢性腎不全と臨床的に変わらず、既知の症状をすべて伴い、緩徐に進行する高窒素血症を特徴とする。高タンパク尿を呈し、腎性動脈性高血圧を伴わない場合も多い。アミロイドーシスにおける糸球体濾過の急激な低下は、腎静脈血栓症を伴う可能性があり、これは利尿薬の乱用による重度の脱水症状によって促進される可能性があります。遺伝性アミロイドーシスにおける腎障害の臨床症状は、多くの点で二次性アミロイドーシスの腎症を彷彿とさせますが、通常は他の臓器や器官系の障害（周期性疾患の症状、高血圧症候群、様々なアレルギー症状）を併発します。

最近まで、原発性アミロイドーシスの進行過程における腎臓の関与は、他の臓器や系（心臓、神経系、消化管）の損傷が通常認められるため、特徴的とは考えられていませんでした。原発性アミロイドーシスでは、局所性を除き、進行過程は常に全身性であり、多くの場合、いずれかの臓器または系に病変が優勢に現れます。

原発性アミロイドーシスの患者全員に心血管系の損傷が認められます。あらゆる太さの動脈および静脈が、この過程に関与する可能性があります。心臓病変は、息切れ、動悸、胸痛、心音の境界および音調の変化、不整脈、何らかの心疾患または心筋梗塞の症状、心膜炎など、多くの非特異的な徴候を特徴とします。心電図所見も多様で非特異的です。心臓損傷は原発性全身性アミロイドーシスの特徴であり、心不全が直接的な死因となることが多いことを強調しておくことが重要です。特に高齢患者において心不全の原因が不明瞭で、治療に抵抗性を示す場合は、常に心アミロイドーシスを疑うべきです。

肺障害は患者の半数に認められ、呼吸困難、喀血、出血性梗塞、再発性肺炎、肺機能不全、線維性肺胞炎の発症、肺胞毛細血管ブロックなどの症状がみられます。心不全を併発すると病態が悪化し、肺病変の診断が困難になりますが、進行性呼吸困難、再発性肺炎、その他の臨床症状を併発している場合は、肺アミロイドーシスが疑われます。

患者の半数以上に消化管の変化が見られます。腹痛、便秘と下痢の交互、鼓腸、嘔吐、吐き気、腸管および胃の弛緩、腹膜炎の発症を伴うアミロイド潰瘍などです。特に、亀裂や床ずれを伴う巨舌症が典型的で、舌の長さは15cm以上に達することがあります。舌肥大は構音障害、流涎、嚥下障害、さらには食物の咀嚼・嚥下障害を引き起こすこともあります。

患者の半数には脾臓とリンパ節の病変もみられます。リンパ節の著しい腫大は、通常、リンパ肉芽腫症、サルコイドーシス、結核を疑う根拠となりますが、結核腫大のアミロイド生成の可能性も考慮する価値があります。肝臓と脾臓がこの過程に関与すると、臓器の腫大と圧縮が特徴で、痛みはほとんどなく、機能は比較的保たれます。原因としては、門脈圧亢進症や肝不全の発生が挙げられます。持続性低血圧と無動症では副腎の病変が疑われます。動脈性高血圧は極めてまれです。二次性アミロイドーシスとは異なり、腎障害はそれほど一般的ではなく（約40％）、顕著でもありません。

膵臓が侵されると、潜在性糖尿病や膵酵素活性の変化が生じる可能性があります。二次性アミロイドーシスでは、末期（尿毒症期）に、特定の遺伝性原発性アミロイドーシスに特徴的な神経症状が現れることがあります。

アミロイドーシスでは、高フィブリノーゲン血症、血小板増多症、貧血（慢性腎不全またはアミロイドーシスを発症した疾患の兆候としてより頻繁にみられる）、骨髄形質細胞増多症、ヘキソサミン含有量の増加、血清中のカルシウム濃度の低下も観察されます。

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