アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）は、伝染性の自然限局性原虫病であり、その過程において急性期と慢性期が存在するのが特徴です。

1907 年、ブラジルの医師シャガスはサシガメから病原体を発見し、1909 年に患者の血液からそれを分離して、それが引き起こす病気について記述し、その名にちなんでシャガス病と名付けられました。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

トリパノソーマの発生サイクル

Tk cruzi の成長サイクルは、宿主の変化を伴って発生します: a) 脊椎動物 (100 種以上) およびヒト; b) 病原体のキャリア (サシガメ亜科の虫)。

ベクター内での発育サイクルはサシガメ内で起こります。

キャリア、脊椎動物、そしてヒトにとっての侵襲段階は、トリポマスティゴートです。トコジラミの穿孔器はツェツェバエとは異なり、非常に弱く、ヒトの皮膚さえも穿孔できないため、擦り傷や粘膜、結膜、鼻粘膜、唇（このことから「サシガメ」と呼ばれます）に寄生します。

トコジラミはトリポマスティゴートを持つ人間や動物の血を吸うと感染します。

アメリカトリパノソーマ症の媒介生物であるサシガメの体内に侵入すると、T. cruzi トリパノソーマも昆虫の胃に到達し、そこでエピマスティゴートに変化して数日間増殖します。その後、後腸と直腸に入り、トリポマスティゴート型に戻ります。この時点から、虫は感染性を持ちます。吸血後または吸血中に虫は直腸を空にし、病原体は人の皮膚または粘膜（結膜、口唇膜、鼻）に付着します。この点で、アメリカトリパノソーマ症の原因物質は、ステロコラリアトリパノソーマ症に属します。媒介生物における寄生虫の発育サイクルは、気温に応じて5日から15日です。一度感染した虫は、生涯（約2年）にわたって寄生虫を保持します。経卵感染はありません。

脊椎動物宿主への侵襲期はトリポマスティゴート型です。ヒトや他の温血動物への感染は、虫刺され自体によるものではなく、トリパノソーマを含む虫の排泄物による咬傷や粘膜の汚染によって起こります。咬傷部位には「チャゴマ」が形成され、これがトリポナソーマ症の主な症状です。

トコジラミは通常、吸血中に直接排便します。トコジラミに刺されると激しいかゆみと炎症を引き起こし、掻きむしることで寄生虫が傷口に入り込む可能性があります。また、ヒトにおける先天性トリパノソーマ症の症例も報告されています。

トリポマスティゴートは脊椎動物（自然宿主）または人間の体内に入った後、末梢血中にしばらく留まりますが、増殖しません。

その後、肺、肝臓、リンパ節などの臓器の筋細胞や内皮細胞に侵入します。しかし、寄生虫は主に心筋細胞に集積します。細胞内では、トリポマスティゴートはエピマスティゴート、プロマスティゴートへと変化し、最終的には2.5～6.5μmの大きさの円形の鞭毛虫、すなわちアマスティゴートへと変化します。アマスティゴートは、円形の核と小さな楕円形の運動体を含みます。細胞内では、アマスティゴートは二分裂によって増殖します。

アマスティゴートで満たされたヒトまたは動物の細胞は大きくなり、擬似嚢胞へと変化します。擬似嚢胞の破裂前および破裂直後、アマスティゴートは（プロマスティゴート期、エピマスティゴート期を経ずに）トリポマスティゴートへと変化します。トリポマスティゴートは隣接する細胞に侵入し、アマスティゴート期に増殖して新たな擬似嚢胞を形成します。このように、アマスティゴートは純粋に細胞内寄生虫です。擬似嚢胞から放出され、隣接する細胞に侵入しなかったトリポマスティゴートの一部は血液中に入り、循環し、そこから保菌者の体内に侵入する可能性があります。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の疫学

アメリカトリポノソーマ症の主な媒介者は、サシガメ（Triatoma megistis）、サシガメ（Triatoma infestens）などの飛翔性昆虫です。これらの昆虫は鮮やかな体色と比較的大型（体長15～35mm）で特徴付けられ、夜間にヒトや動物を襲います。サシガメでは、トリパノソーマの世代間における卵巣透過感染は起こりません。

シャーガス病の病原体は、特定の汚染によって感染します。吸血中にトコジラミの糞便とともに排出されたトリパノソーマは、咬傷部位付近の損傷した皮膚や目、鼻、口の粘膜からヒトまたは動物の体内に侵入します。トリパノソーマ症は、食物（母乳を含む）や輸血によっても感染します。

現在では、T.cruziの胎盤経由感染も可能であることが確立されていますが、その割合は比較的低く、感染児の平均2～4%が感染した母親から生まれています。胎盤の防御作用のメカニズムは十分に研究されていません。

シャーガス病には、共人感染型と自然感染型の2つの感染源が知られています。前者の感染源では、虫は日干しレンガ造りの家屋、納屋、鶏舎、そして家ネズミの巣穴に生息します。特に日干しレンガ造りの小屋では、数千匹にも及ぶ虫が見つかり（感染率は60%以上に達する）、感染率は高くなります。共人感染型感染源では、ヒトに加えて、イヌ、ネコ、ブタ、その他の家畜が病原体の保有者となります。入手可能なデータによると、ブラジルの特定地域における共人感染源での犬の感染率は28.2%、チリでは9%、ネコではブラジルで19.7%、チリで12%となっています。

自然発生地では、病原体の保有動物として、アルマジロ（アルマジロ自身は発病しない）、オポッサム（寄生虫感染率が高いため最も重要）、アリクイ、キツネ、サルなどが挙げられます。ボリビアとペルーの一部の地域では、食用として家庭で飼育されているモルモットが、T.cruziの保有動物として一定の重要性を持っています。モルモットの自然感染率は25～60%に達します。

暖かい季節、つまり媒介生物が活発な時期に、このような感染源を訪れると感染します。自然感染源では、男性の感染率が高いです。一般的に、シャーガス病は年間を通してあらゆる年齢層で記録されていますが、小児に多く見られます。散発的な症例の方が一般的ですが、感染したサシガメが大量に人を襲うと、流行が発生する可能性もあります。

シャーガス病は広く蔓延しており、北緯 42 度から南緯 43 度までのアメリカ大陸のほぼすべての国でみられます。特に活動性が高く、持続的な自然発生的な発生地は、カリブ海諸島、ベリーズ、ガイアナ、スリナムを除くメキシコ南部のラテンアメリカ諸国です。アメリカトリパノソーマ症の散発的な症例が米国 (テキサス) で報告されています。感染はブラジル、アルゼンチン、ベネズエラで最も多く記録されていますが、ボリビア、グアテマラ、ホンジュラス、コロンビア、コスタリカ、パナマ、パラグアイ、ペルー、エルサルバドル、ウルグアイ、チリ、エクアドルでもみられます。世界のその他の地域では感染は発生していません。シャーガス病は一般に考えられているよりも広く蔓延している可能性があります。3,500 万人以上がクルーズトリパノソーマ感染の危険にさらされています。暫定的な推定によると、そのうち少なくとも 700 万人が感染しています。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の原因は何ですか?

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）は、トリパノソーマ・クルーズトリパノソーマによって引き起こされます。クルーズトリパノソーマは、アフリカトリパノソーマ症の原因菌とは異なり、体長が短い（13～20μm）ことと、トリポマスティゴート型のキネトプラストが大きいことが特徴的です。固定血液標本では、クルーズトリパノソーマはしばしばCまたはSの文字のような湾曲した形状（C型およびS型）を示します。

アメリカトリパノソーマ症の原因物質はステルコラリア綱（ラテン語：stercus、糞便、oralis、経口）に属し、アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）はステルコラリア・トリパノソーマ症に属します。したがって、原因物質は媒介生物である虫の糞便を介して感染します。さらに、Tr. cruziは持続性（ラテン語：persistere、残留する、持続する）を特徴としています。これは、寄生虫が宿主の体内に生涯留まり、再侵入（反復感染）に対する抵抗性（安定性）を獲得する能力です。同時に、トリパノソーマは宿主の生涯を通じて、いくつかの組織の細胞内でゆっくりと増殖し続けます。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の病因

T.cruziは、ヒトおよび脊椎動物の宿主の体内に寄生し、増殖します。まず皮膚および皮下組織のマクロファージに寄生し、次に所属リンパ節、そして最終的に全臓器に寄生します。したがって、トリパノソーマが体内に侵入すると、細胞破壊、浸潤、組織浮腫といった局所組織反応が発現し、続いて所属リンパ節が肥大します。次の病態段階は、寄生虫血症とトリパノソーマの血行性播種であり、その後、様々な臓器の組織に局在し、そこで病原体が増殖します。心臓、骨格筋、平滑筋、そして神経系が最も多く、重篤な影響を受けます。急性期の初期には、寄生虫血症は非常に重篤ですが、時間の経過とともにその程度は低下し、時折、そして慢性期の後期にはまれにしか検出されなくなります。しかしながら、治療を行わない場合、寄生虫血症は生涯にわたって持続するという見解もあります。

アメリカトリパノソーマ症の病因における次の最も重要な段階、すなわちアレルギーおよび自己免疫過程、そして免疫複合体の形成が徐々に顕在化します。トリパノソーマおよびその崩壊産物の病原作用の結果、内臓、中枢神経系、末梢神経系の細胞において、特異的な感作および自己アレルギー、炎症性、浸潤性、および変性性の変化が生じます。

シャーガス病で最も影響を受ける臓器は心臓です。感染の急性期には、心筋に広範囲の間質性炎症が進行し、浮腫と筋原線維の破壊、そして好中球、単球、リンパ球の浸潤が起こります。浸潤部に隣接する筋細胞は変性を起こすことがあります。シャーガス病の慢性期には、心筋において持続的な筋細胞溶解と線維化が起こり、細胞浸潤が持続または増強します。

T.cruzi に感染した患者の中には（幼い子供に多い）、脳内で急性特異性髄膜脳炎が発生し、軟膜の単核浸潤、血管周囲の炎症反応が起こり、時には同時に出血や神経膠細胞の増殖も起こります。

自律神経系の神経節構造が深刻な影響を受け、内臓の神経支配に障害が生じます。自律神経系の末梢要素の損傷は、心臓活動の障害を悪化させ、消化管（巨大食道、巨大胃、巨大結腸）や泌尿器系などに巨大臓器の発生を引き起こします。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の症状

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の潜伏期間は1～2週間とされています。寄生虫の接種部位では炎症反応（「チャゴマ」）が発生します。寄生虫が皮膚から侵入した場合、初期の局所炎症は非化膿性の膿疱に類似します。眼粘膜から侵入した場合は、浮腫、結膜炎、顔面腫脹（ロマーニャ症候群）が現れます。その後、局所リンパ管炎およびリンパ節炎が発症します。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の一般的な症状：39～40℃に上昇する持続性または弛緩性の発熱、全身リンパ節腫脹、肝脾腫、浮腫、そして時に斑状発疹。これらの臨床症状は、急性心筋炎および髄膜炎を背景に発症します。アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）のこのような症状は、通常、流行地域の小児に認められます。さらに、患者の年齢が若いほど、病状の重症度は顕著です。約10%の症例は、進行性髄膜脳炎または心不全を伴う重度の心筋炎により致命的です。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）は急性期を過ぎると慢性期に移行します。この段階の症状は漠然としており、多くの場合、何年も無症状のままです。自律神経系と心臓への損傷の重症度に応じて、心不全の症状が顕在化し、さらに食道巨大症、十二指腸巨大症、結腸巨大症、またはS状結腸巨大症を呈し、それぞれに症状が見られます。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の診断

急性期では、末梢血標本の顕微鏡検査によって寄生虫を容易に検出できます。染色固定標本に加え、血液を砕いて一滴採取した標本でも、顕微鏡下では移動性寄生虫が明瞭に観察できます。慢性期では、顕微鏡検査は効果がありません。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の診断には血清学的反応が用いられ、最も一般的にはトリパノソーマに侵された心臓由来の抗原に対するRSC（血清学的反応）が用いられます。流行地域では、非感染性のサシガメを患者に投与し、その後、その排泄物を検査して寄生虫を検出する異種診断法（ゼノダイアグノスティックス）が広く普及しています。また、実験動物を用いて患者の血液を接種する同種診断法や、「クルシン」（T.cruziの不活化培養物）を用いた皮内テストも用いられています。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）の治療

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）に対する特異的な治療法は十分に確立されていません。ニトロフラン誘導体は、急性期、特に「チャゴマ」期にはある程度効果があります。巨大結腸症の場合、外科的治療が必要となる場合もあります。

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）を予防するには？

アメリカトリパノソーマ症（シャーガス病）は、持続性接触殺虫剤を用いて媒介昆虫を駆除することで予防できます。住宅改修。流行地域では無症状の保菌者が存在するため、ドナーの血清学的検査と異種診断検査が必須です。