腹膜炎：治療

びまん性腹膜炎に関しては、この診断がなされるとすぐに、手術の準備を開始すべきである。私たちは、緊急の強制トレーニング必要がある、 1.5〜2時間のために行われるべきである。準備は完全に中心静脈圧と利尿の制御下で穿刺し、鎖骨下静脈のカテーテル法だけでなく、輸血療法を含んでいます。

3倍を超えるより大きなBCCその必要ボリュームのため、投与クリスタ非現実的 - BCCを復元するための初期治療は、コロイド（plazmasterila、6および10％HAES-の滅菌、および血漿溶液およびアルブミン主ソリューションoksietilkrahmala）を実施しましたコロイド。

合計では、手術の準備のプロセスは、腹膜炎を有する患者は、コロイド400mlの新鮮凍結血漿またはアルブミンの400 mlの塩水の400 mLを含む液体1200mlの、の最小値を受信しなければなりません。術後の麻酔や集中治療中は輸血療法を継続すべきである。

腹膜炎患者の手術を行うための技術的特徴。

1. 選択の方法は、下位中央開腹術であり、改訂および外科的介入のための適切なアクセスを提供するだけでなく、必要に応じて切開を自由に継続する可能性も提供する。
2. 腹腔からの病理学的滲出液の吸引。
3. 腹部と骨盤の臓器の正常な解剖学的関係の修復。
4. 明らか「婦人科」（子宮、付属）遺伝子座における虫垂、腸ループとsubhepatic横隔膜下スペースを含む腹腔内の必須の検査は、識別及び二次的変化を排除します。腹腔内の化膿性破壊ハースの非存在下で解剖大網および監査膵臓を示し破壊膵炎を回避します。
5. 子宮の摘出または付属器の除去を行う、「婦人科学的」段階または量の実施。原則は、破壊源の完全な除去を義務付ける原則です。
6. 「腸」段階の実行：
   • （急性によって）小腸のループ間の癒着の分離、膿瘍キャビティの壁を慎重に検査、すなわち （横vikrilom腸の非外傷性針に000№漿液僅かな欠陥と一緒に漿液灰色または漿液筋肉継ぎ目をもたらす筋肉腸層オーバーレイをなくす）破壊腸壁の変化とその腸間膜およびそれらの除去の程度を決定します。操作の終了時に小腸のループ間イレウスの予防、改善された排気条件および修復、ならびに広範囲の癒着のための経鼻挿管腸プローブを実施すべきです。
   • 虫垂の二次的な膿胸浸潤性変化の存在下で虫垂切除術を行う。
7. ジオキシジン溶液（生理溶液400mlあたり10％溶液10ml）を加えて生理溶液（5L）で腹腔を徹底的に浄化する。近年では、目的のオゾン化溶液のために広く使用されている：最後の10~15分の腹腔の端部にリンス等張溶液（6 mg / Lでのオゾン濃度）3リットルを導入したオゾン、10~12℃の温度に冷却 唾液分泌の後、浄化溶液の完全な除去（吸引）が示される。もし何らかの理由で長期間硬膜外麻酔が使用されていない、または計画されていない場合、ノボカイン（200ml）の0.5％溶液を小腸の腸間膜に導入すべきである。
8. 腹腔の排液は、炎症プロセスの解消の時間を通じて腹腔からの病理学的基質の完全な除去を確実にするのに十分であるべきである。腹膜炎では、能動吸引灌流排液のみを使用することが推奨される。腹膜炎患者の平均排水時間は4日間である。排液の停止の基準は、患者の状態の改善、腸機能の回復、腹腔内の炎症プロセスの対処である。正しく実施された吸引洗浄排水（チューブの配置、その機能の慎重な監視）、すなわち 腹腔内のすべての病理学的排泄物を4日間完全に除去することにより、術後開腹手術のプログラム開腹術から解放される。排水管を導入する以下の方法がしばしば用いられる。
   • 主排液は常に経膣的に（子宮の摘出後に膣の開いたドームを通って、または保存された子宮を有する後肢を通して）挿入される - 直径11mmの2つの排液を使用することが推奨される。
   • みぞおちにcounteropening mesogastricスルー経膣、経腹に加え2-3 8ミリメートル追加の排水を費やす最大分解配置（腹腔30~40センチ水溶液で排出することによって装置で最適の放電モード。記事）。
9. 信頼性の術後の予防および術後ヘルニアのeventration便宜のために2階（ - 腱膜と皮下組織 - 皮膚腹膜）における全ての層を介してナイロン縫合糸またはkaproagaから腹壁を分離縫います。
10. 皮膚切開の時にすべての患者のための手術と術後敗血症の合併症（創傷感染、敗血症の血栓性静脈炎、敗血症）中の細菌および毒素性ショックの予防のための術後期間における抗菌療法の継続と、主な病原体に作用する断面抗生物質を示されています。私たちは以下の抗生物質を使用します：

• ペニシリンとβ-ラクタマーゼ阻害剤との組み合わせ、例えば、チカルシリン/クラブラン酸（チメンチン）3.1g;

または

• 例えばセフォタキシムなどのIII世代セファロスポリン（クラフォラン）またはセフタジジム2gの（Fortum社）2ニトロイミダゾールと組み合わせたG（クリオネ、metrogil）0.5グラム。

または

• 1グラムの用量で1 Gまたはtienamの用量でメロペネム（メロン）は、腹膜炎を有する患者の術後管理機能します。

1. 術後期間における適切な鎮痛の使用。しばしば、長期の硬膜外麻酔が、この麻酔法に対する絶対禁忌を有していない全ての患者に用いられる。硬膜外遮断は麻酔法だけでなく、治療法であることも知られている。硬膜外遮断は、術後期間内に独立した呼吸を維持することを可能にする。特に3〜4時間の間隔で麻薬性鎮痛薬の導入は、衰弱した患者は呼吸抑制や合併症を引き起こす可能性がありながら、原因傷の痛みの有無、およびアクティブなベッドの中でターン、早期の患者の腹腔内に、積極的に彼の喉の痰をクリアし、深く息、座ってhypostaticまたはaspiration肺炎の形で：
   • 薬効を最小限に抑えて行われます。
   • 末梢血管の痙攣を軽減する。
   • 腎臓の血流を改善し、利尿を刺激し、
   • 胃腸管の運動・退避機能を著しく改善する。
   • 抗不整脈作用を有する。
   • 心理感情を改善する。
   • 選択的に血液の循環に影響を与え、大手術後数日間のためにそれを使用した場合の長期の硬膜外麻酔は術後期間における骨盤の血管および下肢および血栓塞栓性合併症の血栓症の予防の尺度です。
   • 経済的に有利であり、これは現代の状況において重要である。

連続的な硬膜外鎮痛の方法を使用するための禁忌がある場合に種々の間隔（4-6-8-12時間）でそれらを導入し、最初の3日間、麻薬性鎮痛薬であるべきです。行動を強化し、薬物の必要性を減らすためには、抗ヒスタミン剤と鎮静剤を併用する必要があります。麻薬性麻薬性鎮痛剤と非麻薬性鎮痛薬の共同任命は妥当ではないことに留意すべきである。アナジンおよびその誘導体の使用の背景に対する薬物の鎮痛効果が、反対の作用機序のために急激に減少することは確立された事実である。

2. この疾患の結果における主要な役割は、抗菌療法によって行われる。疾患の原因物質がわかっている場合、指向性療法が行われる。しかし、ほとんどの場合、経験的に病原体（嫌気性菌、グラム陰性腸内細菌およびグラム陽性菌）の主に作用する広域スペクトルの抗生物質を使用しました。治療は最大1回および1日用量で実施され、治療期間は7〜8日である。

腹膜炎の治療のための臨床診療では、以下の薬物またはそれらの組み合わせを首尾よく使用した：

• β-ラクタマーゼ阻害剤を含むβ-ラクタム系抗生物質単独療法 - TIC / KK（タイムメンチン）を単回投与で3.1、1日用量12.4g;
• - 6グラム、ESP - 48グラム2gの毎日の単回投与でのニトロイミダゾール化合物、例えば、セフォタキシム（クラフォラン）+メトロニダゾール又はセフタジジム（Fortum社）+メトロニダゾール（セフォタキシムと組み合わせたセファロスポリンIII世代、2gの毎日の単回投与をセフタジジム - 6グラム、ESP - 1.5グラム、ESP - - 単一用量0.5gの毎日48グラムメトロニダゾール4.5グラム）。
• そして、の組み合わせはlinkozaminovアミノグリコシド、例えば、ゲンタマイシン、リンコマイシン+（netromycin）+ゲンタマイシン又はクリンダマイシン（netromycin）単回用量0.9グラム毎日で（リンコマイシン - 18.9グラム - 2.7グラム、ESP;クリンダマイシンの単回用量で0.9グラムの毎日 - 2.7グラム、ESP - 0の毎日の用量で18.9グラムのゲンタマイシン、24グラム、ESP - 1.68グラム; netromycin 0.4グラムの日用量で、ESP - 2グラム静脈内） ;
• 例えば、メロネーム1g、1日3g、コース21g; チエナム1g、1日3g、コース21gの単回投与。

3. 輸液療法。

輸液の量は、個々であり、CVPの性質および利尿の大きさによって決定される。我々自身の研究のデータは、腎機能が維持されている限り、投与される液体の量は35-40ml / kg体重/日でなければならないことを示唆している。体温が1度上昇した場合、1日あたりの投与量は5ml / kg体重増加する必要があります。従って、平均50ml / h以上の正常排尿で1日あたりに投与される流体の総量は、2.5〜3リットルである。

術後期間におけるポリ有機体障害の矯正のために、注入量および注入媒体の質の両方が重要である。

投与コロイド表示（400-1000ミリリットル/日） - 主に溶液oksietilkrahmalaplazmasterila、6および10％HAES-の体重1 kgあたり1〜1.5グラム天然タンパク質の割合で無菌、タンパク質調製物（溶液、新鮮凍結血漿、アルブミン） （プロセスの厳しいコースでは、タンパク質の投与量を150-200g / dryに増やすことができる）。残りの容積はクリスタロイドに置き換えられる。重度の貧血（Hb80-70 g / l以下）のために、新鮮な（貯蔵2日以上）赤血球塊が使用される。

重度の病気では、排尿の調節（強制的な利尿）により、投与される液体の量を4〜6リットル（体重増加計画）まで増加させることができる。後者は、VK Gostishchev et al。（1992）：1000mlのクリスタロイド、3％重炭酸ナトリウム溶液及び400ミリリットルreopoliglyukina 500mlの導入その後毎時利尿を考慮した40-60-80 MGフロセミドまた1000〜1500ミリリットルのタンパク質薬物（アルブミン、血漿、アミノ酸の溶液）。

主要な注入媒体に関するデータは、このモノグラフの表9に示されている。

4. 腸の刺激。

十分な効果がない場合、運動能力（プロセリン、カリミン、ubretide）を高める他の手段の使用が示される。

腸の麻痺の治療で重要な役割は、低カリウム血症の補正によって再生されます。カリウム製剤を処方する際には、以下の規則に特に注意してください。

• 血清中のその含有量の制御下でのみカリウム製剤を投与することが可能である;
• カリウム起因心室細動及び心停止のリスクに未希釈製剤を使用すべきではない（希釈原理：溶液500mlにしないより1.5-2よりカリウムのグラム、および使用直前に添加する必要があります）。
• 損傷した腎臓の薬剤が排泄されないので、腎機能障害を有する患者にカリウム製剤を極めて注意深く適用する;
• 他のカリウム含有製剤（例えば、新鮮な凍結血漿、gemodezeなど）中のカリウム含有量を考慮に入れる。

通常、最初の1時間に、0.8〜1gのカリウムを加え、次に0.4g / hの用量で徐々に加える。我々のデータによると、腹膜炎患者のカリウム製剤の1日平均投与量は6〜8gである。

5. プロテアーゼ阻害剤の使用は、血液凝固障害を排除し、抗生物質の作用を増強する、血液のタンパク質分解活性を有意に変化させる。Gordox 300 000-500 000単位、kontrikala - 800 000 -1 500 000単位およびtracerol 125 000-200 000単位の1日用量。
6. 禁忌のないすべての患者にヘパリノセラピーを使用する。ヘパリンの1日の平均投与量は10千単位である。一日あたり（2.5番目。U>皮下に4回）、凝固およびagregatogrammyの患者の状態やパフォーマンスの改善における薬物の緩やかな減少とキャンセルと。より効率的な長期の低分子量ヘパリン類似の割り当て - 日またはクレキサンを20mg（0.3 ml）を1日1回につき0.4 ML 1時間fraxiparin。
7. グルココルチコイドによる治療。現在、ホルモンの必要性について極論しています。臨床経験によれば、プレドニゾロンの1日量を90-120mgとし、5-7日後に薬剤を徐々に減らして消失させると、術後期間の経過が有意に改善することが示されている。
8. 凝集、微小循環を正常化し、修復プロセスを加速するために、全ての患者には、脱凝集剤（抗血小板剤）の使用も示される。レオポエチン（rheopolyglucin）を含む輸液療法の組成物では、クランチル（kurantil）（トレランス（trental））も適用する。後者は平均100-200mg /日で輸液に含まれ、必要であれば（直接抗凝固剤を投与することができない）、用量は500mg /日に増加させることができる。徐々に薬剤を導入しています。
9. 我々は、肝臓療法（必須、カルシル、鎮痙薬）および心臓（心筋グリコシド、心筋栄養を改善する薬剤）障害を適用する。脳の機能を改善するために、ノノトロピンまたはセレブロリシンが使用される。
10. 症状のある治療には、ビタミン、細胞や組織の代謝過程を改善し、レドックス過程を調節する薬物の投与が含まれる。
11. 適応症によれば、体外の解毒方法が用いられる。

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