重症筋無力症：治療

重症筋無力症の治療は、症候性アセチルコリンエステラーゼ阻害剤による治療、ならびに疾患の自然経過（胸腺摘出、コルチコステロイドと免疫抑制、アザチオプリン、及び/又はシクロスポリン、血漿、静脈内免疫グロブリン）を変更するための治療を含みます。重症筋無力症の病因についての知識が、確かに残念ながら大二重盲検対照試験、所定の時間における特定の患者で最も適した治療法を決定するために役立つだろうその結果を実施していないこれらの治療の正の効果を説明するのに役立ちます。結果として、異なる専門家は、重症筋無力症に対して不平等な治療レジメンを推奨する。

抗コリンエステラーゼ薬が強化されたシナプス間隙を克服し、数字の筋膜、上AChRsと係合することができ、神経伝達物質が減少している可能性を高める神経筋接合部にAChRsの半減期を延長し、筋力を向上させることができます。アセチルコリンエステラーゼの阻害剤の中で最も広く使用されているものはピリドスチグミンである。治療は、通常、60mgの用量で開始され、1日4〜6回まで処方される。薬物の180 mgの徐放性の利用可能なピリドスチグミン投与形態は、通常、就寝時に処方されている - 早朝の時間で筋力を維持し、患者は朝の投与を飲み込むことができるように。60ミリグラムの薬理学的効果の用量は、30〜60分で開始し、その強度および薬剤の用量投与の頻度を高めるために2~3時間でピークに達し、次いで2~3時間弱毒。薬剤に対する筋肉の感度は、この接続では、可変です増やす必要があります。しかし、120mgを超える用量、より頻繁に3時間ごとの用量で薬物を摂取する必要性はまれである。辞退する - 強さは、いくつかの筋肉にアセチルコリンエステラーゼ阻害剤の投与量の増加に伴って他の人にしながら、増加させることができることに注意することが重要です。治療中、注意が慎重に制御する必要があり、呼吸機能の低下を伴うされていない特定の筋肉群の機能を改善するために取られなければなりません。アセチルコリンエステラーゼ阻害剤の副作用は簡単に修正されたそのほとんどが下痢、痛みを伴う痙攣、強化された気管支分泌物が含まれます。アセチルコリンエステラーゼ阻害剤は症状の改善のみをもたらすので、しばしば免疫抑制療法と併用され、これは疾患の経過に影響を及ぼす。

コルチコステロイドは間違いなく重症筋無力症に良い効果をもたらすが、専門家はその使用のための最適な計画に同意しない。コルチコステロイドの治療効果は、おそらく免疫プロセスに対するそれらの効果と関連しているが、重症筋無力症におけるその作用の特異的機序は不明である。高用量のコルチコステロイドによる治療を開始する他の自己免疫疾患と同様に、低用量を処方するよりも迅速な効果を得ることができる。副作用は、コルチコステロイド治療の期間を制限する主な要因である。これらの副作用には、真性糖尿病、胃潰瘍、高血圧、体重増加、体液貯留、骨の無菌壊死、骨粗鬆症、白内障が含まれる。恐怖はまた、再発性感染の可能性を引き起こし、何らかの治療法を使用するとしばしば起こる。既に治療前の患者がこれらの状態の1つ（例えば、真性糖尿病、消化性潰瘍疾患）を示す場合、コルチコステロイドは禁忌である。

特に呼吸筋の、弱さの急速な成長を誘発することができ、その高用量のため、乳児のコルチコステロイドの使用は、特定のリスクと関連しています。薬物の投与量および投与様式に依存して、この合併症は治療開始後4〜7日に起こりうる。したがって、高用量のコルチコステロイドは、患者の状態を注意深く監視する可能性がある場合にのみ、処方することができる。口腔咽頭または呼吸筋の重度の弱さでは、入院は通常、神経学的状態、呼吸機能および治療への応答の制御を提供するために示される。厳しい一般重症筋無力症は、嚥下障害や禁忌が存在しない場合に呼吸不全を軽度から中等度の患者では重症筋無力症では、慎重な血糖値のモニタリング、血圧、呼吸機能付き静脈高用量メチルプレドニゾロン（5日、1000 mg /日）に頼ることができます。同時に、カルシウム製剤とH2受容体アンタゴニストを処方する必要があります。患者の呼吸機能の低下は、集中治療ユニットに転送されるべきであり、そのような免疫グロブリンの投与で血漿および/免疫療法の他の方法を検討します。症状が減少すると、患者はプレドニゾロンに移され、1日おきに経口投与される。いくつかのセンターでは、メチルプレドニゾロンは静脈注射とやや異なる方法でうまく投与されます。

軽度の衰弱状態では、患者は外来で治療することができ、最初はプレドニゾロンを毎日60mgの用量で処方し、数週間後には1日おきに薬剤を服用するように切り替わります。その後、プレドニゾロンの用量は、臨床効果を維持する最小用量まで毎月10mg減少する。通常、維持用量は1日おきに15〜20mgである。しかし、一部の患者では60mg /日の用量を服用しても、突然衰弱している。この点に関して、一部の専門家は20mg /日の用量で治療を開始し、その後毎週60mg /日の用量を達成するために10mgの用量を増加させる。その後、彼らは徐々に薬を一日おきに服用するように切り替わります。コルチコステロイドの投与量をゆっくりと増加させると、突然の呼吸機能の低下を避けることができますが、このスキームを使用すると、治療効果がより遅くなり、他の副作用の可能性は低下しません。コルチコステロイドの用量を徐々に減らす必要性は、筋力の増加の形で臨床的改善と副作用のリスクの増加とのバランスをとるという願望によって決定される。しかしながら、コルチコステロイドの用量があまりにも急速に減少すると、重症筋無力症の症状が増すことがある。

2-3 mg / kg /日の用量のアザチオプリンは、重症筋無力症の患者のかなりの部分（70〜90％）において正の効果を有する。臨床試験が示すように、プレドニゾロンまたはアザチオプリン単独療法の有効性およびその組み合わせは、有意に異ならない。しかし、プレドニゾロンに対する耐性を有する重度の症例では、この効果はプレドニゾロンとアザチオプリンの併用をもたらすことができる。アザチオプリンの欠点には、臨床効果の遅い発達が含まれる（3〜6ヶ月後にのみ起こる）。アザチオプリンによる治療は、通常、50mg /日の用量で始まり、その後3日ごとに50mg増加させて、150-200mgの日用量を達成する。血液学的な合併症や肝障害を発症する可能性には特に注意する必要があります。食後にアザチオプリン分画を摂取すると、胃腸管に対する刺激作用が弱まることがある。突然変異誘発効果の可能性は、妊娠可能な女性におけるアザチオプリンの使用を除外する。アザチオプリンの使用はまた、比較的高いコストを制限する。

いくつかのデータによると、シクロスポリンは、以前は免疫抑制剤で治療されていなかった重症筋無力症患者の有意な改善を引き起こす。シクロスポリンによる治療は、5mg / kg /日の用量で開始され、これは薬物の血清レベルの制御下で12時間間隔で2分割用量で処方される。シクロスポリンの使用は、腎臓および肝臓への毒性作用、動脈性高血圧症を含む高コストおよび副作用の可能性を制限するが、薬物の用量を低下させることによって矯正することができる。しかし、高コストと副作用のリスクのために、大部分の臨床医は、重症筋無力症の選択薬であるシクロスポリンを考慮していない。

血漿交換が必要な場合は、手術の準備のためにコルチコステロイドの副作用の開発だけでなく、他の治療法の無効性を筋力を高め、重症筋無力症の症状の突然のビルドアップで主に示されています。血漿交換は数日しか持続できない改善を引き起こすが、時には数週間続くこともある。ほとんどの場合、6セッションが2リットルの交換と9日間行われます。処置の後、30mgのプレドニゾロンおよび100mgのシクロホスファミドが毎日処方され、症状の激しい増加を避ける。血漿交換療法の終了後、プレドニゾロンを摂取するスキームが変更されます。患者は1日おきに50mgと10mgの間を交互に交換し、シクロホスファミドは1ヶ月間処方され、その後取り消されます。2つの示された免疫抑制剤との血漿交換との組み合わせは、その通常の時間制限効果を数ヶ月まで延長することを可能にする。結果として、このスキームに従って治療される多くの患者において、血漿交換の反復の必要性は、1年以内に発生する。このレジメンによる有害反応は、通常最小限である。血漿交換の使用は、主として、血管床へのアクセスを提供するシャントの付随に伴う疼痛および感染などの高コストおよび可能性のある合併症を制限する。

重症筋無力症がうまく使用され、静脈内免疫グロブリン。平均的な免疫グロブリン効果で、それは数日後に表示され、数週間持続するが、別の患者では応答が非常に変数です。コルチコステロイドおよび血漿交換の使用に禁忌がある場合、中/免疫グロブリンの選択の方法することができます。重症筋無力症では、免疫グロブリンは、他の神経筋疾患と同じ用量、すなわち2g / kgで投与される。それは2〜5日間、いくつかの用量で静脈内投与される。その効果を維持するために、1ヶ月に1回、600mg / kgの免疫グロブリンの静脈内投与による「パルス療法」に頼る。重症筋無力症における免疫グロブリンの作用のメカニズムは正確には知られていないが、明らかに、それは他の疾患と同様である：起因のFc成分抗体の免疫グロブリンが補体の沈着、免疫応答およびサイトカイン産生の発達を防止する遮断抗イディオタイプ抗体が存在すること。免疫グロブリンの副作用 - 悪寒、頭痛、発熱 - は以前に説明されています。IV免疫グロブリンの使用を制限する主な要因は高コストである。最近の研究では、重症筋無力症の悪化症状を有する87人の患者は、3~5日間3つのセッションの血漿または/免疫グロブリン（400ミリグラム/ kg）でそれぞれ処理した二つのグループに無作為に分けました。その効果は両方の方法の適用において認められたが、免疫グロブリンの使用により、副作用がより少なく観察された。サンプルは、より大規模の必要性に関連して、本研究では、非常に小さいものであった、よく組織化、対照試験は、血漿交換の有効性を比較するために、および/免疫グロブリンで、そのアプリケーションの最適なスキームを決定します。

Timectomyは、間違いなく、重症筋無力症にも良い影響を与えます。その効果は、寛解率約50％で、手術後7-10年後でも増加し続けている。男性と女性の両方で改善が認められ、延長されている。この疾患の早期発症の女性では、AChRに対する抗体の高い力価である胸腺の過形成により、その効果は早期に現れるが、必ずしもそれほど重要ではない。60歳以上の患者では、胸腺の機能組織のサイズが非常に限られているため、胸腺切除術の有効性は低くなる可能性があります。重度の衰弱の患者の手術のための最適な準備は、予備的な血漿交換または免疫抑制治療の予定を必要とすることがある。経験豊富な外科医の手で経皮的経胸腔アクセスは、胸腺組織を最大限に除去する最良の条件を作り出す。経験豊富な専門家によって集中治療室で行われた術後治療は、良好な結果をもたらす。コンピュータ断層撮影で検出された前縦隔の胸腺腫の存在は外科的介入を必要とする。術後の期間では、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤に対する患者の感受性が急激に上昇するため、手術後最初の24〜36時間にこれらの薬物を使用する際には注意が必要である。

呼吸と嚥下障害を伴う筋萎縮症の発症には、緊急入院が必要です。2リットル以下の肺の生存能力の低下は、呼吸不全の治療経験を有する集中治療室への移行の指標である。さらに呼吸機能の低下および肺の生存能力の低下が1L以下または適切な値の25％未満である場合には、挿管および人工呼吸が指示される。水電解質のバランスと感染の可能性のある開発にも注意を払う必要があります。感染のない集中治療室では、回復を促進するために、血漿交換の使用が示されている。感染の存在下では、適切な抗生物質療法と組み合わせた静脈内免疫グロブリンの使用が好ましい。免疫抑制療法も効果的であるかもしれないが、危機の結果を決定する重要な要因は明らかに十分に支持的であり、とりわけ経験豊富な専門家によって行われる呼吸療法である。現在、重症筋無力症患者の予後は劇的に改善されており、90％以上が完全な生涯に戻ることができます。

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