大動脈瘤破裂

大動脈動脈瘤の発達のダイナミクスを定期的に監視していても、病理学的プロセスのコースを事前に予測することは不可能です。残念ながら、合併症は非常に頻繁に発生し、問題は手術によってのみ完全に排除される可能性があります。最も深刻で不利な結果は、大動脈動脈瘤の破裂です。動脈の変更されたセグメントが年間5 mmの速度で増加し、血管の直径サイズが45 mmを超えると、この合併症を発症するリスクは劇的に増加し、外科的介入の兆候として機能します。

疫学

大動脈瘤破裂 は、1万人の入院患者のうち約1人で発生します（他のデータによると、動脈瘤破裂は年間10万人あたり6症例で発生します）。しかし、入院前により多くの患者が死亡するという事実を考慮すべきです。

予後は、頻繁に非定型の症状と診断が遅れているため、高齢者と女性ではより好ましくない。

動脈瘤破裂の最も一般的な危険因子は、患者の70％で診断される動脈高血圧です。動脈瘤破裂で認められた人々の平均年齢は62〜64歳で、そのうち男性は約65％を占めています。

死後800件の医学検査（剖検）にあたり約2症例の層別化が見られ、突然死亡した1,000人あたり10症例、心血管異常による死亡の最大4％が見つかります。

医療がなければ、層別化患者の早期死亡率は1時間あたり1％、つまり100人の患者が1時間ごとに死亡 - 最初の24時間で14日間で最大75％が死亡し、数か月で90％以上が死亡します。

大動脈瘤破裂は、女性よりも頻繁に60歳から70歳の間、60歳から70歳の間に頻繁に発生します。 [1]

原因 大動脈瘤破裂のこと。

大動脈瘤破裂の最も一般的な原因因子は高血圧であり、これはこの病理学の患者の75〜85％で観察されます。破裂につながる可能性のある先天性疾患は、Marfan、Ehlers-Danlos、Turner症候群、および先天性バイカスピッド大動脈弁、大動脈縮板、巨大細胞大動脈炎、再発性多院炎です。

妊娠中の女性、特に40歳未満の患者、主に妊娠第3期の患者では動脈瘤破裂の症例がありました。急性心筋梗塞や突然死症候群のように、大動脈破裂は季節的および概日リズム性に続き、冬と朝の時間（午前4時から5時）で最も多くの症例が発生します。この関係は、血圧指数の生理学的変化によって説明されます。 [2]

破裂した大動脈動脈瘤は、そのような先天性異常を複雑にします。

• 大動脈血管の縮corctation;
• マーファン病 など。

後天性病理の合併症として作用する可能性があります：

• 大動脈炎;
• 大動脈アテローム性動脈硬化症 、高血圧;
• 閉じた胸部のconり;
• 妊娠の毒性など。

医療操作後、特に主容器またはその枝のカニュレーション後、逆パルス化装置の挿入後に、さらなる動脈破裂を伴う動脈解剖の説明があります。破裂による病気の解剖は、高齢患者の特徴であり、顕著なアテローム性動脈硬化の変化の背景に対してより頻繁に検出されます。

ほとんどの場合、破裂は大動脈解離に起因し、これは培地の変性によって引き起こされます。動脈瘤は、アテローム性動脈硬化に関連する変性プロセスの結果として、または組織メタロプロテイナーゼのレベルの変化に伴う動脈壁の構造障害に対する反応として発生します。

危険因子

主なリスク要因：

• 遺伝学（閉鎖の有無にかかわらず、閉鎖の親relativeが動脈瘤を患っている場合）;
• 心血管病理（動脈高血圧、虚血性心疾患、心臓の欠陥、心筋梗塞、動脈狭窄）;
• 血液中のリポタンパク質レベルの違反、進行性アテローム性動脈硬化症。

その他のリスク要因は次のとおりです。

• 大動脈または大動脈弁障害の履歴;
• 大動脈病理の観点からの不利な遺伝的歴史。
• 冠状外科的介入を受けた。
• 喫煙、薬物使用（特にアンフェタミン、コカイン）;
• 胸部のcontusion;
• 交通事故。

病理学的解剖学的データによると、大動脈破裂は、自動車事故の結果として死亡した人の症例の20％に存在していました。 [3]

病因

動脈の内層が引き裂かれると、動脈瘤解剖が形成されます。圧力によって押された血液は、この破裂を貫通し、大動脈鞘から剥がれます。出血は容器の経過に沿って向けることができます。この状況では、血腫は大動脈弓から腸動脈血管まで枝の1つを閉塞します。逆行性剥離は、大動脈弁フラップの強度とその不十分な機能に悪影響を及ぼします。誤ったチャネルの形成は、大動脈鞘の外側部分で発生します。外壁は、大動脈壁の元の厚さのわずか1/4です。この発達は、解剖された動脈瘤の患者で血管破裂の最も頻繁なメカニズムです。

大動脈弓の領域での破裂は、主に縦隔空洞に運ばれ、下行大動脈の破裂 - 左胸腔に、腹部大動脈の破裂 - 後腹膜領域に破裂します。

頭頂部の心膜は上腕幹の出口に近い上行大動脈に接続するため、上行セグメントの破裂は心膜のタンポネードを引き起こす可能性があります。

上行大動脈で発生した症例の約70％が発生し、症例の10％がARCHに関与し、症例の20％が下行大動脈に関与しています。腹部大動脈は最もめったに破裂されません。

分離する動脈瘤は、内部大動脈層の破裂または伸びの後に主に形成され、壁内出血の背景に対して形成されます。内層の破裂は、容器の圧力および/または伸縮の増加によってより多くの場合引き起こされます。血流の一定の脈動の影響下で、血管層は分離します。

上行大動脈は、さまざまなサイトで破裂する可能性があります。

• 症例の60％で、凸面の破裂があります。
• 症例の30％で - 左鎖骨下動脈から遠位セグメントの破裂。
• 症例の10％、大動脈弓破壊。

患者の10％未満が自発的な破裂を持っています。

病理学では、病理学の過程の次のバリエーションが分類されます。

1. 大動脈破裂は解剖なしで発生します。
2. 内側の大動脈層は引き裂かれ、層は血の流れによって分離され、次に大動脈を囲む組織に壁内出血が爆発します。
3. 血腫は大動脈腔への破裂、および慢性解剖の動脈瘤が形成されます。
4. 破裂のリスクを伴う壁内血腫が形成されます。

障害の複雑さは、大動脈瘤自体が明らかな症状なしに長年にわたって存在できるという事実にあります。同時に、合併症を発症するリスクがほぼ毎分存在します。動脈瘤の破裂は重度の出血を引き起こし、ほとんどの場合、死で終わります。医療能力が最も高い国でさえ、入院前の死亡率は最大40％、術後段階で最大60％です。

症状 大動脈瘤破裂のこと。

破裂した大動脈瘤の臨床症状には、通常、次の兆候が含まれています。

• 胸部または腹部の突然の鋭い痛み（大動脈のどの部分が損傷しているかに応じて）。
• 血圧測定値の急激な低下。
• 重度の心臓の動pit;
• 息切れの突然の発症;
• 肌の生き生き。
• 運動と音声uper;
• 発汗の増加（冷たい、むかつ汗）;
• 吐き気、嘔吐;
• 厳しいめまい;
• 意識のぼやけと喪失。

大動脈解離動脈瘤の破裂は、血流による最後の外層の破裂とともに、容器の段階的分離の最終段階です。専門家は、多くの場合、破裂の差し迫った破裂アプローチは、合併症の発生のずっと前に検出できることに注意してください。したがって、一部の患者は、持続性の痛みの増加を訴えています（胸部、腹部、背中 - 剥離の局在化に応じて）、血圧の増加、薬物補正に適していない誤った狭心症攻撃。これらの問題が有能な心臓専門医に時間内に対処されている場合、健康だけでなく、動脈瘤のある患者の寿命も救うことができます。

破裂した腹部大動脈瘤、破裂した腹部大動脈瘤は同一の概念であり、ダイアフラムとの交差点の領域の下にある下降する大動脈血管の大部分の完全性の完全性の違反を示しています。合併症のリスクがある場合、患者は腹部またはrib骨の下で鈍いが痛みが増していると感じます。多くの場合、ズキズキする、または脈動する痛みが感じられます。破裂の瞬間に、重度の内部出血のすべての兆候が認められています。同時に、数秒の遅延でさえ、患者の生活の可能性を大幅に減らします。

胸部大動脈瘤の破裂は、同じ原理に従います。

• 胸の鋭い「引き裂き」の痛み。
• 出血性ショックの症状（突然の脱力、めまい、吐き気、口の乾燥、目、ぼやけ、意識の喪失）の症状。

鋭い痛みは、肩、腹部、腹部に行くことがあります。多くの場合、病理は急性梗塞、腸間膜血栓症、肺塞栓症のように動作します。これは、慎重に、同時に迅速な分化を必要とします。

上行胸部大動脈の破裂した動脈瘤も、内出血の兆候でそれ自体を明らかにします。

• 突然（崩壊した）衰弱;
• 失神（崩壊）;
• 淡い、青い肌。
• 血圧の測定値を落とす（文字通り「目の前」）;
• 心拍数の増加。

破裂の兆候の強度はほとんどすぐに蓄積します。致命的な失血は常に時間内に補充されることからはほど遠いものです。または、出血が停止することができます。したがって、問題はしばしば致命的な結果で終わります。

大動脈弓動脈瘤破裂には、胸膜または心膜腔への血液の大規模な放出が伴います。胸骨の後ろには激しい痛みがあり、首に輝いている、肩、腕、背中、肩甲骨があります。血まみれの嘔吐の可能性、血を吐きます。患者は意識を失い、助けが与えられないとすぐに死にます。

合併症とその結果

大動脈瘤破裂は、タイムリーな外科的介入であっても、死亡率が高く、副作用と合併症の同様に高い発生率に関連しています。異なる情報によると、死亡率は60〜80％に達します。

追加の危険は、患者の寿命に直接的な脅威をもたらすそのような合併症によってもたらされます - これらは心血管および呼吸器合併症、消化管と下肢の虚血、血栓塞栓症、コンパートメント症候群です。これらの障害は、病院と術後の期間に典型的です。

緊急事態および重大条件における治療措置の質が定期的に改善され、完成されているという事実にもかかわらず、急性動脈瘤破裂の治療の結果は、不十分なレベルのままであり続けています。この点は、特に、適切な装備と資格のある外科的および麻酔スタッフを備えた専門の血管センターや専門の病院がない地域に特に当てはまります。

最も一般的な術後合併症は、虚血性大腸炎と血管塞栓症です。最も危険な生命を脅かす障害は、急性腎不全、肺炎、創傷感染です。

診断 大動脈瘤破裂のこと。

診断操作は、外科的能力を備えた施設で直ちに行われます。内部の痛みや大規模な失血の他の可能性のある原因と区別します。以下の調査結果が必要です。

• 臨床検査：
  • 血液型の測定、RH因子;
  • 血小板レベルの評価;
  • 血小板凝集関数の評価;
  • 血漿止血の研究;
  • フィブリノリシスの研究。
• 楽器診断は、イメージング研究（Angio-Computed Tomography、Transesophageal心エコー造影、胸部X線撮影、磁気共鳴イメージング）によって表されます。

差動診断

診断が保存された壁で動脈の病理学的拡張を特定し、患者が鋭い痛みの出現を指摘する場合、大動脈瘤の限られた破裂は疑われる可能性があります。この状況では、さらなる破裂のリスクが高く、これは通常、疼痛症候群の再発または持続、腹部または胸膜の体液蓄積によって示されます。

視覚化中、破裂した大動脈の動脈瘤は、破裂が限られていることと区別するのが難しいことがよくあります。それは、すべての壁層が破壊され、大規模な血腫が形成される自由壁の完全性の違反とは異なります：偽動脈瘤の形成の有無にかかわらず限られた破裂は、血管周囲構造の背後に「隠れている」、特に胸膜、胸膜、胸膜、ペリテル、ペリテル、ペリテル、ペリオルティック、胸膜、骨ur、血管の構造の形成によって特徴付けられます。臓器。大動脈破裂が限られている患者は、安定した血行動態によって特徴付けられます。

処理 大動脈瘤破裂のこと。

破裂した大動脈瘤は、緊急手術の絶対的な兆候です。破裂の疑いがある場合、すぐに緊急チームに電話する必要があります。遅延は患者の寿命にかかります。

救急隊が到着する前に、これらの手順に従う必要があります。

• 患者は、ヘッドレストを上げた状態で水平位置に置く必要があります。
• 動きがまったくない完全な休息が必要です。
• 救急車が到着する前に、可能であれば、彼を安心させるために患者と絶えず話し、パニックやショック攻撃の出現を防ぐ必要があります。
• いかなる状況でも、犠牲者に食べ物や飲み物を提供されるべきではありません。
• 痛みを軽減するために、ニトログリセリンの錠剤を患者に与えることが許可されています。

最初の医療援助は、外科部門の心臓蘇生チームによる入院の背景に対して行われ、以下を含みます。

• 疼痛制御（非麻薬および麻薬鎮痛薬（プロメドール、モルヒネ、オムノポンの投与）;
• ショックコントロール（心肺蘇生）;
• 血圧の正常化。

薬

動脈瘤破裂の救急医療には、緊急手術のための専門的な手術施設への患者の緊急分娩が含まれます。同時に、クリスタロイド溶液（1 mLあたり約3 mLの失血）またはコロイド溶液（1 mLあたり1 mLあたり約1 mLの失血）の激しい投与を提供しますが、赤血球の調製を実施することが可能になるまでのみを提供します。血液型、輸血された赤血球腫瘤、普遍的なドナーからの血液、または適切なグループの調製を決定します。ヘマトクリットを観察し、30％を下回ることを許可しません。赤血球腫瘤に加えて、新鮮な凍結血漿、血小板濃縮物、および凍結沈降。血小板数が50,000 /μL未満の場合、血栓濃度が使用され、1ユニット / 10 kg mの量で凍結沈降します。 T. 1.5 g / L未満のフィブリノーゲンの濃度で。輸血1ユニットの新鮮な凍結血漿の単位と、赤血球質量輸血の各単位の血栓濃縮節の1単位。

体温、正しいアシドーシス、および低カルシウム血症のコントロール。トラネキサミン酸（静脈内、1 gの負荷用量で10分間、さらに示されているように）、血液成分の輸血、組換え活性化因子VIIの使用を使用することが可能です。

外科的治療

破裂した大動脈動脈瘤の外科的介入の特異性は、遅延の毎分が致死結果の可能性を大幅に増加させるため、可能な限り緊急に実行されることです。手術のための患者の準備は実質的に存在しないため、状態に関係なく操作の開始を遅らせるべきではありません。静脈アクセス（任意のタイプ - 末梢、中央の毒）を提供し、注入と輸血療法を開始することが重要です。初期収縮期の圧力が70 mm Hg未満の場合、誘導麻酔の前に、80〜90 mm Hgの収縮期圧力へのノルエピネフリンの注入が行われます。抗生物質予防は、2〜3世代のセファロスポリンで表されます。

その過程で、血圧、心拍数、酸素飽和度、心電図、利尿、ヘモグロビンレベル、INR、APTV、フィブリノーゲン、および血小板数が監視されています。

次の操作を実行できます。

• 大動脈弁のプロテーゼと、単一の組み合わせインプラントを備えた上行大動脈による大動脈弁切除手術。
• 上部大動脈プロテーゼ。

大動脈瘤破裂の手術は長く、労働集約的であり、大きな失血の背景に対して行われます。人工循環の条件下で実行されます。介入中に特別な注意を払って、生理食塩水心臓骨盤と代替ソリューションを使用して、心筋の保護を提供します。患者は低体温であり、高血圧と長期にわたる人工循環の背景に反して、DICの発生を含む術後の合併症が多数あります。

首と頭の血管が再移植された補綴物では、血液循環が完全に停止され、脳の逆行性灌流が内部頸静脈を介して行われます。この場合、脳は、最大12〜14°Cまでの深部低体温を提供し、セダクセン、プロポフォールなどの薬物を投与することにより保護されます（脳の酸素消費量を減らす）。長期にわたる逆行性灌流、血液循環の阻害は中枢神経系の機能に好意的に影響することはないため、術後合併症の割合は非常に高くなります。

下降胸部大動脈の破裂の介入中、インプラントにcost球間血管を再移植する補綴物が行われます。手術の特性の1つは、完全な血流停止と逆行性脳灌流を備えた補綴設置の領域をバイパスすることです。片方の挿管と脳の保護が実行されます。

防止

合併症が発生するのを待たずに、問題が検出および治療された場合、動脈瘤破裂を回避できます。動脈瘤は手術によってのみ治癒することができます。保存療法は症候性であり、病理を排除することなく患者の生活の質をわずかに改善することしかできません。手術は、空洞の介入として、またはエンドプロステシスによって古典的な方法で行うことができます。

大動脈瘤患者の熟練した外科的治療は、ほとんどの場合、特に若い患者にとって安全です。外科的介入中、大動脈血管は病理学的に変化した領域の下と上に固定され、動脈瘤の領域をポリエステルセクションに置き換えます。

周術期合併症（心臓および呼吸器の合併症、術後ヘルニア、四肢麻痺、死亡）のリスクは、高齢患者でより高くなっています。埋め込み可能なステントによる血管内治療は、そのような患者にとってより安全な手順と考えられています。

動脈瘤破裂を防ぐためのその他の必須の予防措置には、次のものがあります。

• 禁煙;
• 血圧測定値の定期的な監視;
• 定期的なチェックアップ;
• 体重の制御、血中コレステロール値;
• 低コレステロール健康食品の順守。

発達の初期に検出および動作した動脈瘤は、大動脈破裂を防ぐための最良の方法です。

予測

大動脈破裂は、すでに陰湿で予測不可能な病気である動脈瘤の恐ろしい合併症です。大動脈は、すべての臓器やシステムに血液を供給する主要な血管です。この主な動脈は心臓から来ており、胸部と腹腔の中央部を走り、高圧下で大量の血液を通過します。この容器の完全性（破裂）の違反は、命にかかわる出血を引き起こす可能性があります。動脈瘤自体は、多くの場合、それ自体を実際に知らないことが多く、日常的な予防試験中に偶然に検出されます。

破裂のリスクは、大規模で急速に拡大する動脈瘤で特に高くなっています。そのような状況では、手術は緊急に真剣に検討する必要があります。大動脈破裂の緊急手術は、死亡のリスクがはるかに高い。さらに、動脈瘤が破裂したほとんどの患者は、医師が到着する前に死亡します。

破裂した大動脈動脈瘤の死因

動脈瘤が破裂した場合、助けをすぐにだけでなく、緊急に提供する必要があり、それは排他的に外科的介入です。すぐに手術がなければ、大規模な失血と、結果として死があります。ほとんどの患者は、医療施設に到着する前に死亡します。しかし、外科的治療後の生存の可能性も100％ではありません。

大規模な失血は、循環血液量の急激な減少、低酸素および低酸素状態のその後の発生、低血圧、内臓への血液供給の急激な欠陥、および代謝性アシドーシスの増加を伴います。 DICも発生する可能性があります。

すでに1分あたり150 mLの失血率で、致死結果は15〜20分以内に発生します。大動脈瘤の破裂には、通常の仕事、出血性ショックの発症、意識の喪失、心停止のために、臓器への血液供給の不足が伴います。