網膜剥離：治療

網膜剥離の外科的処置は、網膜破裂をブロックし、網膜を硝子体腔に収縮させる硝子体網膜融合を排除することを目的とする。

使用される外科的介入のすべての方法は、3つのグループに分けることができる。

ハイパーまたは低体温（光凝固、ジアテルミー、cryopexy）、ローカルtranspupillaryまたは網膜涙の接着部分に炎症を引き起こし、しっかりと網膜を修復するために設計されたトランス - 強膜アクション。

Scleroplastic操作（一時的または永久的な局所バルーン、円形またはシリコーンインプラントまたは生物学的不連続網膜の投影面積に合わせたシール強膜）基礎となる膜と網膜の接触の回復を目的としました、。強膜に外部から加えられたシールは、それを内側に押し込み、目の外側のカプセルと脈絡膜を分離して短縮した網膜にもたらす。

硝子体内手術は、眼の腔内で行われる手術である。まず、硝子体切除術 - 硝子体の変化と硝子体網膜シュワルゼスの切除を行います。膨張ガス、ペルフルオロ有機化合物またはシリコーン油を用いて網膜を眼底の殻に押し付ける。網膜切開術は、短縮され収縮した網膜の解剖であり、それに続いて、凍結または凝固の凝固の助けを借りて端部の広がりおよび固定が行われる。場合によっては、顕微鏡的な網膜爪および磁石が使用される。これらの操作はすべて、特殊マニピュレータの助けを借りて内視鏡照明で行われます。

網膜剥離の手術の成功の前提条件は、網膜剥離の長期存続が網膜の視神経要素の死滅につながるため、それらの適時性である。このような場合、網膜の解剖学的適合が完全であっても、視覚機能の回復または強化はない。手術中の網膜破裂を確実に遮断するためには、常に注意深い眼科的制御が必要である。網膜と破裂帯の下層シェルとの接触がない場合、網膜下液の外部または内部への排出、および経上皮および内膣の両方の技法の組み合わせが示される。

現代の技術レベルで手術を行う場合、患者の92〜97％において網膜のフィットを達成することが可能である。術後初期には、非ステロイド系およびステロイド系薬剤による局所および一般的な抗炎症療法、出血の存在下での全身的酵素療法が示される。将来的には、血行動態および眼の微小循環を正常化する薬物を含む、反復した治療コースを実施することが推奨される。網膜剥離のために手術された患者は、眼科医の監督下に置かれ、物理的な過負荷を避けるべきである

ビジョン予測

成功した網膜の後の最終的な視覚機能を担う主な要因は、黄斑の関与期間である。

• ほとんどの場合、黄斑の関与による網膜の剥離は、追加の視力を維持する。
• 黄斑の関与なしに網膜の剥離を伴う1週間の外科的介入の遅延は、将来の視力の回復に影響しない。
• 2カ月未満の持続時間を有する黄斑の関与なしに網膜が剥離すると、視力のいくらかの低下が起こるが、黄斑剥離の持続時間と最終的な視力との間に直接相関はない。
• 2ヶ月以上の持続時間を有する黄斑の関与なしに網膜が剥離すると、有意に視覚障害が起こり、これは黄斑領域の関与期間のために最も起こり得る。

強膜充填の原則

強膜の充填は、内部に強膜うつ病を作り出すことからなる。外植片は、強膜上に直接縫い付けられた材料である。主な目的は、PESを感覚網膜に接続することによって網膜破裂を閉じることである。硝子体網膜癒着の局所領域における動的硝子体網膜牽引の減少。

局所外植片

構成

• 放射状の外植片は、手足に対して直角に配置される。
• 円形の外植片は、扇形のシャフトの形成と共に四肢に平行に配置される。

寸法。網膜破裂を適切に閉じるには、シャフトが正確な位置、正しい長さ、幅および高さを有することが重要である。

• a）半径方向の軸の幅は、網膜の破裂の幅（その前端間の距離）と、破裂の長さ（その基部と頂点との間の距離）との長さに依存する。通常、シャフトのサイズは破裂のサイズの2倍です。扇形の円形シャフトの必要な幅および長さは、それぞれギャップの長さおよび幅に依存する。
• b）高さは、次の相互関係のある要因によって決まります。
  • 外植片の直径が大きいほど、シャフトが高くなる。
  • さらにシームが位置するほど、シャフトが高くなる。
  • ジョイントがぴったり合うほど、シャフトが高くなります。
  • 眼内圧が低いほど、シャフトは高くなる。

ラジアルシールの表示

• "魚の口"効果の確率が小さい、広範なU字型のブレーク。
• 縫合を容易にするために比較的後方の涙。

扇形シールの適応

• 1つまたは2つの象限に局在する複数の不連続性。
• 前方の隙間が閉じやすい。
• 透析の種類が広い。

奇形の外植片

寸法。多くの場合、幅2mmのテープを使用します（No. 40）。シルクテープはかなり狭い軸を生成するので、広範囲の隙間を閉じるために、半径方向のスポンジまたは円形の強いシリコーンリムで補足されることがよくあります。高さ2mmのシャフトは、シールを12mmまで引き上げることで実現できます。zirklyazhpymiシール（ローカルとは対照的に）によって作られたシャフトは、常に維持されます。

適応症

• 3つ以上の象限を含むギャップ。
• 3つ以上の象限を含む「格子」または「蝸牛の跡」のタイプによる変性。
• 目に見える破裂のない網膜の一般的な剥離、特に媒体の濁り。
• 障害の原因が不明確な地方の介入に失敗した。

強膜シーリング技術

予備的準備

1. 結膜ハサミを使用して、網膜破裂に対応する四分円の四肢の周りに、ステノンカプセルによる結膜の円形切開を行う。
2. テノトミックフックは対応する直線筋肉の下に挿入され、続いて縫合糸が重なる。
3. 強膜は、網膜下液のその後の縫合および排液に重要であり得る菲薄化の領域または渦流静脈の異常を検出するために検査される。
4. 5/0ダクロンの強膜縫合は、破裂の先端に従って計算された面積に重ね合わされる。
5. シームの先端には、結び目のできるだけ近くに「蚊」のような湾曲したピンセットがつかまれています。
6. 間接検眼鏡検査ではピンセットがはさみを圧迫します。印象が破裂と一致しない場合、正確な定位が達成されるまで手順が繰り返される。
7. 低温誘導装置の助けを借りて、強圧を注意深く実施した後、凍結は、破裂周囲の孔あき領域（2mm）が形成されるまで行う。

局所外植片のラッピング

1. 上記の基準に従って、適切なサイズの外植片が選択される。
2. 円形メーターの助けを借りて、縫い目の適用場所が決定され、サーモカップルによって強膜上にマークされる。

注：原則として、縫い目間の距離は、外植片の直径の1.5倍でなければなりません。

3. 外植片は、「マットレス」シームを適用することによって縁取りされている。
4. 必要であれば、網膜下液を排出する。
5. シャフトに対する破断の位置を確認し、必要に応じて軸の位置を変更します。
6. 外植片上にステッチが締め付けられます。

排液 - 空気 - 低温外植片の技術

網膜下液のレベルが低い前隙と比較した局所化は単純である。網膜の水分の分離により、正確な局在化はむしろ困難であり、特にギャップが後等間隔に配置されている場合には。そのような場合、この手法が最も適しています。

1. 網膜下液は、網膜（したがって、破裂）とPESとの間の接触を生成するように排出される。
2. 硝子体腔では、排液による低血圧を防ぐために空気が導入される。
3. その後、破裂は、その後の低温凝固により正確に局在化することができる。
4. Explantが導入されました。

調合手順

1. 希望する直径のテープを選択します。
2. テープの一端は湾曲した鉗子型の「蚊」で押され、4本の筋肉の下に注射される。
3. テープの両端は、それぞれWatzkeのスリーブに元の象限に挿入されます。
4. テープは、「歯状部」ラインの領域の周りに穏やかに横たわるように端部を引っ張ることによって締め付けられる。
5. テープは徐々に後方に移動し（約4mm）、各象限の縫い目を支持することによって強化される。
6. 網膜下液は排液される。
7. テープは、印象シャフトの必要な高さと間接的な眼科検鏡の制御を達成するために締め付けられる。

注：理想的な高さは2 mmです。これは、テープの円周を12mmに縮小することによって達成することができる。

8. 円形印象シャフトは、網膜がシャフトの前面に「寝る」（すなわち、シャフトが破裂のすぐ後ろにある）ように作成される。
9. 必要に応じて、半径方向のスポンジをテープの下に挿入して、広範なU字型破裂部または傷テープをブロックしていくつかの裂け目をブロックすることができる。軸が前方の硝子体の基部を覆うようにする必要があります。

網膜下液の排水

網膜下液の排液は、感覚網膜とPESとの間の直接接触を提供する。ほとんどの網膜剥離の治療では、排水を回避することができますが、特定の状況下では、排液が必要です。しかし、潜在的な合併症と関連している可能性がある（下記参照）。排液が行われない場合、これらの合併症を回避することができるが、多くの場合、感覚網膜とPESとの間の即時接触が黄斑領域の平坦化によって達成されない。接触が5日以内に達成されない場合、PESの密度の減少のために破裂部の周りの満足のいくシャフトが発達しない。これは、網膜の非保持につながり、場合によっては、術後期間における隙間の二次的な「開口」につながる。さらに、網膜下液を排液することにより、大きなタンデム気泡を形成する内部タンポナーデ（空気または気体）の使用が可能になる。

適応症

• 水疱性流体剥離による破裂の局在化の困難、特に赤道破裂の場合。
• 網膜の静止（例えば、PVR）は、術後期間にさらに遵守するために分離された網膜の十分な移動性を伴って、排液を伴わずに成功した手術が可能であるためである。
• 網膜下液が粘性であり、それを解決するには数カ月かかることがあるので、破裂がそれなしで阻止されても排液が必要です。
• 網膜の付随する赤道破裂によるより低い分離は、注意深く排水されるべきである。術後期間における患者の垂直位置では、網膜下液の残留物が下方に移動して二次破裂を引き起こす可能性があるからである。

排水技術には基準がありません。2つの一般的な方法を以下に説明します。

方法A

• 牽引関節の弱化やまぶたの持ち上げによる眼球の外圧の低下。
• 最も高い網膜下液レベルの領域の上に4mm長い放射状強膜切除; 切開部に脈絡膜が挿入される。
• 挿入された脈絡膜は、注射器上の皮下注射針または針ホルダー上の外科用針を使用して、接線に沿って穿孔される

方法B

• 穿孔は、硬膜、脈絡膜およびPESを皮下注射針で直接的に、先端から2mmの角度に保つ単一の迅速な制御運動によって直接行われる。
• 排液領域の出血を防ぐために、中心動脈の閉塞および脈絡膜血管ネットワークの完全な白化まで眼球の外部指圧縮を行う。
• 圧縮を5分間行い、次いで眼底の検査を行う。継続的な出血を伴って、圧縮をさらに2分間繰り返す。

合併症

• 出血は、通常、大きな脈絡膜血管の穿孔に関連する。
• スリット内の眼内構造物の挟み込みによって、排液失敗（例えば、針の乾燥した先端）が引き起こされる可能性がある。
• 排液中の網膜穿孔による医原性破裂。
• 網膜の侵害は重大な合併症であり、これ以上の行為は不成功に見える可能性があり、
• 「魚の口」の効果は、強膜うつ病および網膜下液排液後の逆説的な拡張を伴うU字型のギャップに典型的である。破裂は、網膜の半径方向の襞と通信することができ、その遮断を複雑にする。この場合の戦術は、半径方向の軸を追加し、硝子体腔に空気を導入することにある。

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硝子体内注射

適応症

• 網膜下液を排液した後の急性低血圧。
• U字型破裂を伴う「魚の口」の効果。
• 網膜の放射状のひだ。

テクニック

• ニードルを備えた注射器で5mlの濾過された空気を使用する;
• 眼球を固定した後、針を毛様体の平坦部を介して四肢から3.5mmの距離に挿入する。
• コンデンサーレンズを使用しない同時間接検眼鏡検査では、針は、瞳孔領域において微妙になるまでさらなる運動を伴って硝子体腔の中心に向けられる。
• 穏やかに1回の注射を行う。

潜在的合併症

• 硝子体腔への針の導入が過度に深い小さな気泡の形成に起因する眼底の視覚化の喪失。
• 導入された空気の量を超える眼内圧の上昇。
• レンズを前方に向けた場合、針でレンズにダメージを与えます。
• 過度の針が後方にある場合の網膜への損傷、

空気圧網膜症

Pneumatic Retinopexyは、拡張気泡が硝子体内に導入され、強膜充填なしで網膜破裂および網膜を遮断する外来手術である。最も一般的に使用される六フッ化硫黄およびペルフルオロプロパン。

適応症は、網膜の上部周辺の2/3に位置する2時間の子午線内に小さな網膜破裂または破裂群を伴う単純化されていない網膜剥離である。

操作のテクニック

• ギャップは低温凝固によりブロックされる。
• 0.5％の100％SF ₆または0.3％の100％ペルフルオロプロパンを硝子体内投与した;
• 手術後、患者は、上昇するガス泡が5〜7日間上に位置する破裂部に接触するような位置をとる。
• 必要に応じて、破裂周辺の低温またはレーザー凝固を行うことができる。

網膜剥離 - 手術中のエラー

初期段階のエラー

ほとんどの場合、操作の前後にコミットされたエラーのためにロックされていないギャップが存在することがよくあります。

術前の原因。すべての網膜剥離の約50％には、ほとんどの場合互いに90°未満の位置にあるいくつかの不連続が伴う。これに関して、外科医は、全ての可能性のある破裂を識別し、原発性破裂、それぞれ網膜剥離の形態を決定するために詳細な検査を実施する必要がある。媒体が曇っているか、またはIOLが存在する場合、周辺部の検査は困難であり、網膜破裂を検出することが不可能である。

注意：末梢に破裂がない場合は、選択肢の最後の選択肢として、例えば、黄斑の真の破裂のような、後極における破裂の存在を仮定することが可能である。

手術の理由

• 作成された印象の軸の寸法が不適切、高さが正しくない、位置が間違っている、またはこれらの要因の組み合わせ。
• 伝達可能な網膜の襞によって引き起こされる網膜の破裂による「魚の口」の効果。
• 網膜下液の無謀な排水によって引き起こされる医原性破裂の損失。

後の段階でのエラー

正常な手術後の網膜の剥離の再発は、以下の理由により引き起こされる可能性がある。

PVRが最も一般的な原因です。資格入射タップは5から10％まで変化し、各個々の場合の特性および臨床的リスクファクター（無水晶体症、術前のTAP広範囲網膜剥離、前部ブドウ膜炎および過剰な用量の凍結療法）に依存します。TACに伴う牽引力は、古いギャップの再発と新しいギャップの出現を招くことがあります。通常、手術後4〜6週間に発症する。成功した網膜接着および視覚機能の改善の初期の後、患者は、数時間以内に発達し得る視力の突然で進行性の悪化を有する。

NB：術後タップが硝子体切除中に5-フルオロウラシルおよび低分子量ヘパリンの追加の硝子体内投与により危険性がある患者に低減することができる能力。

1. PTAのない古い網膜破裂の再発は、不十分な脈絡叢応答または充満に伴う後期合併症の結果として発症する可能性がある。
2. 局所的密封後に永続的な硝子体網膜牽引を起こしやすい網膜の部分に新しい隙間が生じることがある。

手術後の合併症

外植体に関連する

• 局所感染はいつでも発症し、充満の拒絶を引き起こし、まれに、セルライト軌道につながる。
• 発作拒絶は手術後数週間または数ヶ月後に発症することがあります。手術後の最初の数ヶ月でのその除去は、症例の5〜10％で網膜剥離の再発のリスクと関連している。
• 皮膚を通した浸食は非常にまれです。

マクロロパチア

• 「セロファン」紅斑症は、黄斑からの病理学的反射を特徴とし、傍脈管の変化と関連していない。この場合、正常な視力を維持することができる。
• 黄斑は、血管の変化を伴う曇った網膜の存在を特徴とする。この合併症は、網膜剥離のタイプ、サイズおよび期間、または外科的介入のタイプに依存しない。ほとんどの場合、視力は6/18を超えない。
• 色素沈着した黄斑変性症は、多くの場合、過剰な低温凝固の結果である。
• 萎縮性黄斑症は、通常、手術中の脈絡膜からの出血により血液が網膜下空間に漏出するために現れる。網膜下液の排液を伴う手術において、針の通過により血液が網膜下腔に入ることを観察する。

Diplopia

一過性複視はしばしば術後期間に直ちに起こり、良好な予後のサインであり、黄斑領域の連続性を示している。恒久的な複視はまれであり、手術の必要があるかもしれないが、CI毒素の補正または注入が必要である可能性がある。bolnlinum。複視を素因とする主な要因は、

• ストレート筋肉の下に挿入された大きなサイズのシール。ほとんどの場合、複視は数週間または数ヶ月で独立して行われ、一時的なプリズム眼鏡の使用を除いて特別な治療は必要ありません。ごくまれに、スポンジを取り外す必要があるかもしれません。
• 外科手術中の直腸筋の剥離（通常は上部または下部）。
• ブライドル縫合の過度の伸張の結果としての筋肉の腹部の破裂。
• 結膜の粗い瘢痕は、通常反復操作に関連し、機械的に眼の動きを制限する。
• 手術眼の術後の視力低下の結果である重要な異質性の代償不全。

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