糖尿病の足の治療

糖尿病性足症候群の保存的治療の原則：

• 糖尿病の補償;
• 抗生物質療法。

糖尿病性足症候群予防の原則

• 患者の治療;
• 整形外科用靴の定期的な着用;
• 過角化症の定期的な除去

必要な医療の量は、病気の段階によって異なります。糖尿病性足症候群のI期の患者の治療は、傷の欠損および患部の適切な治療からなる。IA段階の患者は、循環の状態を評価するために、より詳細な検査が必要です。糖尿病性足症候群のII段階では、抗生物質療法の指定、四肢の局所治療および排出が示される。糖尿病性足症候群のIV-V病期を有する患者は、外科病院での即座の入院、複雑な保存的および外科的処置を必要とする。

重大な虚血が存在する場合、血管外科医との緊急の相談が示され、血流を回復させるための血管再建手術の可能性の問題を解決するために放射線不透過性血管造影が行われる。これは、遠位バイパス、またはステント留置を伴う経皮バルーン血管形成のいずれかであり得る。血管外科的介入は、通常、保守的介入によって支持され、その中で感染性炎症の抑制および創傷プロセスの局所制御が最も重要である。保守的治療は、プロスタグランジン（アルプロスタジル）またはヘパリン様薬物（スロデキシド）の導入によって補完することができる。

急性骨関節症の治療は、個々の排泄ドレッシング（IRP）の使用による早期の固定化である。

慢性神経骨関節症の兆候がある場合、治療の基礎は治療用の整形外科用履物であり、足のケアの規則に従う。

必要に応じて、糖尿病性神経障害の治療。

糖尿病の補償

高血糖、動脈性高血圧および脂質異常症の矯正は、糖尿病のすべての後期合併症の予防の基礎である。同時に、個々の薬の利点と欠点ではなく、これらの指標の目標値の達成と維持によってガイドされる必要があります。

抗生物質療法

抗生物質療法は、感染した創傷または感染の危険性が高い状態で処方される。創傷感染の全身徴候の存在下で、抗生物質治療の必要性は明らかである。直ちに適切な用量で実施すべきである。しかしながら、糖尿病（特に高齢患者）における免疫系の活動低下を考慮すると、これらの症状は重度の創傷感染においてさえも存在しない可能性がある。したがって、抗生物質療法を処方する場合、しばしば創傷感染の局所症状に焦点を当てる必要がある。

最適な薬物または薬物の組み合わせの選択は、創傷感染の原因物質および抗生物質に対するその疑いのある感受性ならびに薬物の薬物動態および感染プロセスの局在に関するデータに基づく。抗生物質療法の最適な選択は、剥離可能な創傷の細菌学的検査の結果に基づく。現代の抗生物質にも耐性がある微生物の高い罹患率を考えると、薬物を「盲目的に」処方する場合の成功確率は通常50-60％を超えない。

細菌は、糖尿病性足症候群の患者に最も頻繁に播種される：

• グラム陽性菌：
  • Staphylococcus aureus;
  • ストレプトコッカス;
  • 腸炎菌;
• グラム陰性菌：
  • クレブシエラ;
  • エシェリヒア・コリ;
  • エンテロバクター;
  • シュードモナス;
  • シトロバクター;
  • Morganellamórganii;
  • セラチア;
  • アシネトバクター;
  • プロテウス;
• 嫌気
  • acteroides;
  • クロストリジウム;
  • ペプトストレプトコッカス;
  • ペプトコッカス。

重度の創傷感染症では、生命を脅かす。などの四肢蜂巣炎、深部膿瘍、湿潤壊疽、敗血症、抗生物質療法は、炭水化物代謝の化膿性病巣、解毒及び補正の高品位外科的ドレナージと組み合わさ病院条件下での非経口薬物でのみ行われるべきです。

軽度および中等度の重度の創傷感染（創傷感染の局所徴候および浅い化膿病巣のみ）により、抗菌薬は外来患者の体内で採取することができる。自律神経障害の症状である可能性のある消化管における薬物の吸収が中断されているため、薬物の非経口投与経路に切り替える必要がある。

抗生物質治療の期間は、臨床像および細菌学的分析のデータに基づいて特定の場合に個別に決定される。骨髄炎を保存的に治療しようとする場合、最も長期間、数カ月間、抗生物質療法を適用することができる。

抗生物質療法

ブドウ球菌（Staphylococci）（Staphylococcus aureus）の感染に対する抗菌療法：

• ゲンタマイシンを臨床的および細菌学的改善の前に1日1回静脈内に5mg / kg
• 臨床的および細菌学的改善の前に、クリンダマイシンを1日3回~3回、または静脈内に150〜600mgを1日4回経口投与するか、または
• リファンピシンは、臨床的および細菌学的改善の前に、1日3回300mg経口投与されるか、または
• 臨床的および細菌学的改善の前に、1日に4回、Flukloxacillinを内部または静脈内に500mg投与する。

メチシリン耐性ブドウ球菌（Staphylococcus aureus MRSA）による感染に対する抗生物質治療：

• バンコマイシンを臨床的および細菌学的改善まで1日2回静脈内に1回または
• ドキシサイクリンは、臨床的および細菌学的改善の前に、1日1回100mg投与されるか、または
• リネゾリドを、臨床的および細菌学的改善の前に、1日2回、600mgの内部または静脈内に
• リファンピシンは、臨床的および細菌学的改善の前に毎日3回経口的に300mg投与されるか、または
• トリメトプリム200mgを1日2回、臨床的および細菌学的改善の前に投与する。

連鎖球菌感染に対する抗菌治療：

• 臨床的および細菌学的改善の前に、アモキシシリンを1日3回、500mgの内部または静脈内に投与するか、または
• 臨床的および細菌学的改善の前に、1日3〜4回、または1日4回、150〜600mgの静脈内にクリンダマイシンを
• Flukloxacillinは、臨床的および細菌学的改善の前に、経口的に500mgを毎日4回投与されるか、または
• エリスロマイシン500mgを1日3回、臨床的および細菌学的改善の前に投与する。

腸球菌感染症に対する抗菌療法

• 臨床的および細菌学的改善の前に、アモキシシリンを1日3回、500mgの内部または静脈内に投与する。

嫌気性感染のための抗生物質治療

• 臨床的および細菌学的な改善が達成されるまで、1日3回300mgまたは1日4回150-600mgの静脈内にクリンダマイシンを
• メトロニダゾールは、臨床的および細菌学的改善が得られるまで、1日4回250mgまたは1日3回500mg静脈内投与される。

大腸菌（E. Coli）、プロテウス（Proteus）、クレブシエラ（Klebsiella）、エンテロバクター（Enterobacter）の感染に対する抗生物質治療

• 臨床的及び細菌学的な改善が達成されるまで、メロペネムを1日3回0.5〜1g静脈内投与する。
• タゾバクタムは、臨床的および細菌学的な改善が達成されるまで、1日3回4.5g静脈内投与される。
• 臨床的および細菌学的改善の前に、1日3回、3.2gのチカルシリン/クラブラン酸塩を静脈内に投与するか、または
• トリメトプリムまたは静脈内に200mgを1日2回、臨床的および細菌学的改善の前に、または
• 臨床および細菌学的改善の前に1日2回、セファドロキシルを1g中に
• セフタジジム（ceftazidime）は、臨床的および細菌学的改善の前に、
• セフトリアキソンは、臨床的および細菌学的改善の前に、1日1回2g静脈内に
• シプロフロキサシンは、臨床的および細菌学的改善の前に、1日2回500mgまたは静脈内200mg 2回投与される

シュードモナス（P. Aeuginosa）による感染のための抗生物質治療：

• 1日1回、ゲンタマイシンを臨床的および細菌学的改善まで静脈内に5mg / kg、または
• 臨床的及び細菌学的な改善が達成されるまで、メロペネムを1日3回0.5〜1g静脈内投与する。
• 臨床的および細菌学的改善の前に、1日3回、3.2gのチカルシリン/クラブラン酸塩を静脈内に投与するか、または
• セフタジジム（ceftazidime）は、臨床的および細菌学的改善の前に、
• 臨床的および細菌学的改善の前に、1日2回500mgのシプロフロキサシン

足を下ろして局所治療をする

糖尿病性足症候群患者の下肢の栄養性潰瘍の局所治療の主な原則は次のとおりです。

• 罹患した足のアンローディング;
• 潰瘍性欠損の局所治療;
• 無菌ドレッシング。

糖尿病性足症候群における大部分の潰瘍性欠損は、足底面またはインターデジタル領域の領域に局在する。歩行中の足支持表面上の機械的圧力は、組織修復プロセスの正常な経過を妨げる。これに関して、足の創傷欠陥の情動的治療のための本質的な条件は、冒された足のアンローディングである。Sharko足の急性期では、足と脛の排泄が治療の主な方法である。

使用されるアンローディング方法は、潰瘍（指、中足骨、踵、アーチ領域の投影面積）の局在、ならびに破壊（neyroosteoartropatiya、神経障害性潰瘍、neuroischemic潰瘍）の形態に依存します。創傷が支持面（脛の後ろ）の上に位置しない場合、四肢をアンロードする必要はない。

今日まで、臨床診療では、アンロード装置には主に3つのタイプがあります。

• 個々の救済ドレッシング;
• 多機能型荷降ろし用ドレッシングシューズ（MIRPO）;
• 医療用荷降ろし靴。

IRPは、シャルコーの足のために、ならびに踵および足の弓の潰瘍性欠損の局在化のために使用される。SRIの賦課に対する禁忌は、皮膚疾患の重大な虚血状態、患者の意見の不一致である。

MIRPOは、足の前部の潰瘍性欠損（指、櫛歯間隙、中足骨の頭部の投影領域）の局在化に適用可能である。MIRPOは陸揚げの唯一の手段であり、二国間敗北に適用されます。

ヒーリングアンローディングシューズ（LRO）は、潰瘍性欠損が足の前部に局在する片側病変で使用される。LROの使用に対する禁忌は、骨関節症の徴候の存在である。

IRPとMIRPOは、クリニックの状態で軟質キャストとスコッチキャストの固定高分子材料から作られています。LROは、整形外科企業の状態で製造された整形外科用製品である。

四肢のアンローディングは、ビスホスホネート、例えばパミドロネート：

• パミドロネートは3ヶ月に1回、90mg静脈内に延長された。

傷害の虚血性または神経化学的形態の場合、欠損の局所治療は、必然的に、患肢の血行力学的障害および抗生物質療法を修正することを目的とする措置を伴うべきである。

潰瘍の局所治療は、特別にキャビネットや化膿性ドレッシングを装備した条件下で行われます。創傷チャンバの外科的治療は、クレンジング表面を完了するために、壊死組織、血栓、異物、ならびに角質増殖稠密かさぶた欠陥が閉じられている病変又はフィブリンコーティング、コラゲナーゼおよびプロテイナーゼ活性を有する軟膏の塗布の創傷縁の完全な放出を除去することを含みます。外科的治療の後、栄養性潰瘍の表面を十分にすすいでください。この目的のために、液体消毒剤と滅菌生理食塩水の両方を使用することができます。

現代の無菌包帯の一般的な要件は、非外傷性（創傷に付着していない）および創傷に最適で湿った環境を作り出す可能性である。

創傷プロセスの各段階は、局所治療のための要件を規定する。

第一段階（同義語 - 回復期、浸出段階および精製）のこの段階で壊死質量および滲出液から完全に精製創傷表面を達成するために、できるだけ早くできるように、高い吸収性を有するドレッシング非外傷性を必要とし、治療は、抗生物質の局所適用に合計抗生物質療法を組み合わせることができるとタンパク質分解酵素。深い創傷小さい直径がある場合には、粉末状、顆粒、またはゲル、および組織の除去可能容易麻酔yskoritプロセスにおいて薬物を使用して、滲出液の流出を中断を回避することが望ましいです。

変更包帯相浸出は24時間以内に少なくとも1回行われ、されなければならないときに放電の大量 - 持続的な高血糖が感染性プロセスとの闘い、その一般性の能力に追加の問題を作成したように、厳密な血糖値を制御することが必要である。この期間中、8時間ごと。 。

第2段階（同義語、再生段階、造粒段階）および第3段階（同義語、瘢痕形成および上皮化の段階）では、様々な非外傷性包帯を使用することができる。

虚血の徴候がある場合には、創傷の治癒を促進する包帯を適用することが推奨される。

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患者教育

栄養性潰瘍を有するほとんどの患者において、この合併症の発症を予防することができる。神経因性潰瘍の形成は、足の皮膚に対する機械的損傷または他の損傷の後にのみ起こることが知られている。糖尿病性足症候群の神経学的または虚血性の形態では、損傷はしばしば皮膚壊死の発症を引き起こす要因となる。

下肢の損傷のリスクを十分に低減することを可能にする予防措置の複合体は、「禁止」および「許容」規則の形で表すことができる。

「禁則」ルールは、足の組織に損傷を与える可能性のある要因を排除することを目的としています。

• 足の肌の世話をすると、鋭利な刃物の使用は一切排除される。
• 患者が足の感受性を低下させた場合、爪を治療している間に貧弱な視力または皮膚病変が生じた場合、はさみで自分自身を切断すべきではありません。これらの「危険因子」が利用できない場合、ハサミの使用は可能ですが、釘を短く切って角を剪断するべきではありません。
• 足が寒い場合は、ヒーター、電気ヒーターまたは蒸気加熱式バッテリーで暖かくしないでください。患者の温度感受性が低下した場合、彼は火傷を感じないでしょう。
• 同じ理由で、あなたは暑い足湯を取ることができません（水の温度は37℃を超えてはならない）。さらに、フットバスは長くすべきではありません。これは、皮膚が荒くなり、さまざまな損傷要因により脆弱になります。
• 靴を持たないで歩くことは勧められません（自宅を含む）。足底圧が著しく上昇し、患部の怪我や感染の危険があります。ビーチでは、バス用スリッパを着用し、日焼けから足を保護する必要があります。
• 不快なタイトな靴を放棄し、ハイヒールの靴を着用しないようにしてください。新しい靴に注意を払う必要があります。初めて靴を1時間以上着用し、濡れた靴下にドレッシングなどの着用方法を使用することはありません。傷害の追加の機会は、開いた靴、特に指の間にストラップが走っている靴を作り、
• あなたの足にトウモロコシがある場合、これらの製品には皮膚を傷つける物質が含まれているので、コーンプラスターや角質溶解の軟膏や液体でそれらを取り除こうとすることはできません。
• 靴下の弾性バンドに注意を払う必要があります：あまりにもタイトな弾性バンドが下肢の皮膚を圧迫し、血液循環を行います

「許容される」勧告には、適切な衛生措置の実施に関する記述が含まれている：

• 定期的に脚を検査するために糖尿病が必要な場合は、感度障害のある患者であっても、早期に足の損傷を検出することができます。
• 爪の治療は安全な方法（好ましくは鋸で行う）で行うべきである。爪のエッジは、コーナーをそのまま残して、直線に沿って切断する必要があります。
• 軽石は、角化膿瘍および角化症の領域を除去するための最も適切な手段である。足を洗う際に使用し、一度にカルスを取り除こうとしないでください。
• コヨーテの乾燥部分は、尿素を含む水性クリームで潤滑されるべきである。これは亀裂の形成を防ぐ。
• あなたの足を洗った後、あなたはそれを拭く必要がありますが、それをこすってはいけないが、特にインターデジタル空間であなたの肌を湿らせてください。これらの領域の湿度の増加は、おむつの発疹および真菌疾患の発症に寄与する。同じ理由から、フットクリームを使用して、それを指の間の皮膚に適用しないでください。
• 足が寒い場合は、適度な大きさの暖かい靴下でしっかりとした弾力のあるバンドを使わずに暖めてください。靴の中で靴下が紛失しないようにする必要があります。
• あなたは鋭い爪が透けて見えるかどうかを彼の足、包まれたかどうかフットベッドを傷つけることができるかどうかを異物に取得していない、あなたがそれを着る前に、靴の内側を感じるようにするたびにそれ規則手を加える必要があります。
• 毎日の糖尿病患者は、足、特に足底面およびインターデジタル空間を注意深く検査すべきである。高齢者や太りすぎの人々は、同時にいくつかの困難を経験することができます。彼らは、床に設置されたミラーを使用するか、または親戚の助けを求めることを推奨することができます。この手順では、傷、亀裂、擦り傷をすばやく検出できます。患者に軽微な損傷があっても、医者に示されるべきですが、彼は自分で応急処置を行うことができなければなりません。
• 足の検査中に発見された傷や亀裂は、消毒液で洗浄する必要があります。これを行うには、ジオキシジンの1％溶液、ミラミスチン、クロルヘキシジン、アゼインの溶液を使用することができます。洗浄した創傷は、滅菌包帯または殺菌剤の絆創膏で閉鎖する必要があります。定期的に絆創膏を使用したり、アルコール溶液または過マンガン酸カリウムの濃縮溶液を使用しないでください。感染の進行のために良好な栄養培地を作り、創傷からの排出を排除することを困難にする油包帯または脂肪ベースのクリームを使用することは望ましくない。1〜2日間陽性反応がない場合は、「糖尿病の停止」の診察を受けるべきです。

すべての必要な手段（無菌ワイプ、殺菌プラスター、防腐剤溶液）は、患者の応急処置キットに含めることを推奨します。

炎症の兆候（発赤、局所浮腫、化膿性排泄）があるときは、緊急の治療が必要です。それは外傷の外科的洗浄、抗菌剤の選定を必要とすることがある。このような状況では、足に完全な平和を提供することが重要です。必要に応じて患者にベッドモードが表示され、車椅子、特別な荷降ろし装置が使用されます。

これらの単純な規則に従うことで、患者は壊疽発症およびその後の切断のリスクを低減することができる。

すべての「禁止」ルールと「許容」ルールは、自己監視プログラムの一部として、フットケアのルールに専念するセッションで詳細に議論されるべきである。

整形外科用靴を着用する

患者の足のケアの半分は、長い間その発生前に潰瘍（危険地帯）の場所を予測します。Predyazvennogoは、皮膚の損傷や栄養歪みCBAのその後の発展は、足（つま先がくちばしとハンマー、外反母趾、扁平足、足の内の切断など）している原因となり、爪甲、近い靴などの肥厚。

各変形は、典型的な場所に「リスクゾーン」を形成します。そのような領域が歩くときに高血圧を経験すると、前癌状態の皮膚の変化が起こる：角化症および皮下出血。タイムリーな介入がない場合（これらの領域での角化症の外科的切除部位の除去）には、栄養性潰瘍が形成される。

主な予防ツールは、潰瘍性欠損形成の可能性を2〜3倍に抑えることができ、整形外科用履物である。このような靴の主な要件は、靴の上面に柔らかく柔軟なつま先キャップがないことです。靴のシームレスな内部空間である足の前足底面の領域における圧力を著しく減少させ、擦り傷の可能性を排除する。

過角化部位の除去

上記のように、糖尿病性足症候群の予防の別の方向は、糖尿病患者の足のキャビネット内の特別な道具（メスとスケーラー）を用いた角質増殖症部位のタイムリーな除去である。病的な角質増殖が皮膚に付加的な圧力を生じさせるので、この方法は美容的ではなく、治療的かつ予防的である。しかし、過角化症の形成の原因がなくなるまで、この処置は一時的な効果をもたらします - トウモロコシはすぐに再び形成されます。整形外科用履物は、角質化の形成を完全に排除する。従って、角質増殖症部位の機械的除去は規則的な性質を有するべきである。

同様の状況が、爪板が厚くなると起こり、指の舌下の柔らかい組織に圧力を加える。真菌症によって爪の肥厚が引き起こされる場合、爪甲の機械的処理と組み合わせて抗真菌性ラッカーを用いた局所療法を施行することが賢明である。これにより、肥厚した爪を有する床の皮膚における潰瘍の前変化が栄養性潰瘍に移行するのを防ぐことができます。

治療効果の評価

糖尿病性足症候群の神経障害型の治療の有効性の評価は、治療開始から次の4週間以内の創傷欠損の収縮速度に基づく。症例の90％において、神経障害性潰瘍の完全治癒は7〜8週間である。4週間後の創傷サイズの減少が初期サイズの50％未満である場合、治療のすべての条件（特に四肢の放電）で観察され、主な血流の減少をなくすと、それは遅い修復過程である。このような場合、治癒プロセスを加速するドレッシングを使用することが望ましい（例えば、ベカプレインを使用することが可能である）。

糖尿病性足症候群の虚血性形態の治療の有効性は、血流の減少の程度に依存する。重大な虚血では、潰瘍性欠損の治癒の状態は、血流の血管外的修復である。軟組織の流れは、再構成血管手術介入後2〜4週間以内に回復する。創傷欠損の治癒時間は、創傷欠損の初期サイズ、その深さおよび局在、踵領域の潰瘍性欠損があまりうまくいきません

エラーと不当な予定

糖尿病性足症候群の患者では、しばしば糖尿病性腎症のために腎臓の排泄機能が損なわれる。通常の平均治療用量での薬物の使用は、患者の全身状態を悪化させ、治療の有効性に悪影響を及ぼし、腎臓の状態に悪影響を与えることがある。

• 腎臓の排泄機能が低下すると、薬物およびその代謝産物が体に有害な影響を及ぼす可能性が高くなる。
• 腎機能障害を有する患者では、薬物の副作用に対する耐性が低下する。
• いくつかの抗菌薬は、腎臓の排泄機能に違反した場合に完全な特性を示さない。

上記を考慮して、抗菌薬およびその用量を選択する際に補正を行うべきである。

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予測

足の潰瘍性病変の予後は、その過程の段階に依存する。ステージIAおよびIIAでは、適時に治療開始時の予後が良好である。段階IBでは、予後は血流の減少の程度に依存する。第IIB期と第III期では、切断の確率が高いため、予測は好ましくない。ステージIVおよびVでは、切断は避けられない。

神経骨関節症の予後は、急性期に発生した破壊の程度、および慢性的な負担の継続的な負担に大きく依存する。この場合の好ましくない結果は、足の重大な変形、不安定な偽関節の形成、潰瘍の可能性を増加させ、感染性プロセスの付着である。

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