妊娠中のRh型不適合：治療

妊婦の管理（一般規定）

未免疫妊婦の管理

• 抗体の力価は毎月決定する必要があります。
• 妊娠期間中にRh-抗D抗体を検出する場合は、妊娠した女性をRh免疫で妊娠したままにしておく必要があります。
• 等免疫がない場合、妊娠28週目に妊婦に抗Rh 0（D） - 免疫グロブリンを投与する。
• 28週間の抗D免疫グロブリン予防が実施された場合、妊婦の血液中の抗体の決定は臨床的に重要ではない。

アカゲザル免疫（感作）妊婦の管理

胎児の状態の重篤度を評価するための非侵襲的方法

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超音波診断

最も正確には、超音波は胎児の浮腫性溶血性疾患と診断される。水疱がない場合、胎児の重度の貧血の兆候を検出することができる信頼できる基準は存在しない。

発音される胎児の水腫ノート：

• （初期の徴候の1つ）;
• 多汗症と組み合わせた腹水および水胸郭 - 非常に好ましくない予後の徴候;
• 心臓肥大;
• 頭皮の浮腫（特に顕著）および四肢の皮膚;
• 乏しい収縮性および心臓の心室の壁の肥厚;
• 壁の浮腫による腸のエコー原性の増加;
• 胎盤浮腫から肥大し、肥厚し、胎盤構造は均質である;
• 胎児の背骨と肢が腫れた腹部からそらされている「仏の姿勢」として知られる、胎児の異常な姿勢。
• 重度の溶血性疾患に罹患している胎児の特徴である運動活性の一般的な低下である。

胎児の溶血性疾患の重篤度は、以下の超音波徴候によって示される：

• 肝内部の直径の増加を含む、臍帯の静脈の拡張（10mm以上）;
• 肝臓の垂直サイズの増加（妊娠率と比較して）;
• 胎盤の肥厚（0.5-1.0cmおよびそれ以上）。
• 胎児大動脈の下行部における血流速度の増加（胎児のヘモグロビンのレベルに反比例して変化する）;
• 胎児の中大脳動脈における最大収縮期血流速度の増加。

貧血貧血の重症度、100％の方法の感度、胎児貧血中等度および重度の予測における12％の偽陽性の結果と相関して中大脳動脈の血流速度の有意な増加を示しました。血流速1.69 MoMは、重度の胎児貧血、中等度の1.32MM - 貧血、輸血を必要としないことを示しています。他の研究者によると、このパラメータの診断値は、さらに検討する必要があります。

胎児の溶血性疾患の最初の徴候を判定するためには、18〜20週目から超音波検査を行うのが好都合である。それまで、GBPの超音波徴候は、原則として決定されていない。二次超音波は、24〜26週、30〜32週、34〜36週および送達直前に実施される。各妊婦には、繰り返し調査の条件が個別に開発されています。必要であれば、研究の間隔は1〜2週間に短縮され、重度の肺結核では1〜3日ごとに超音波が行われます。

状況によっては、胎児を監視する唯一の方法は超音波法です。特に羊水の漏出、羊水穿刺および臍心穿刺のための技術的設備の欠如、患者が侵襲的処置を拒否したときの血液または胎便による羊水の汚染が挙げられる。

Rh感作と妊婦の胎児の機能状態は、胎児心拍陣痛と有利に配達されるまで妊娠30-32週から始め、外来で行われる胎児の生物物理学的プロファイルを用いて評価しました。慢性低酸素症の兆候がある場合、早期に胎児の障害を検出するために毎日モニタリングを行うべきである。

CTGでは、胎児の低酸素症の変化が注目され、その重症度は胎児の溶血性疾患の重症度が増加するにつれて増加する。CTG曲線「正弦波」型の登録は、浮腫性形態の溶血性疾患および極めて重篤な胎児状態の存在を示す。

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羊水穿刺

以前に免疫されていない妊婦において、免疫力が有意な力価で検出された場合、診断の次の段階は羊水穿刺である。羊水穿刺は、羊水中のビリルビン濃度が溶血の強度を反映するため、胎児における溶血性貧血の重症度を診断することを可能にする。

羊水穿刺の適応症

• （重度の形態のGBからの子供の前立腺、内臓、または出生後の死亡）。
• GBに関連して輸血補充（PEP）を受けた子供の存在;
• GBPの超音波マーカーの検出;
• 抗体力価レベルは1:16以上である。

胎児の溶血性疾患は妊娠22~24週まではまれにしか発症しないことを考えると、この時期以前の羊水穿刺は不適切である。

選択の方法は、胎盤または臍帯の外傷を防ぐための超音波下での羊水穿刺である。外傷では、胎児と母親に出血が起こり、その結果、予防接種の程度が増します。

得られた羊水（10-20ml）を暗容器に迅速に移し、遠心分離および濾過後に分光光度分析に付す。

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分光光度計

物質の同定と定量に使用される方法。この方法は、それを通過する光の波長に対する物質溶液の光学濃度（OP）の依存性に基づいている。

通常、羊水のOPの変化は、透過光の波長に依存して、短波で最大吸収を有する滑らかな曲線である。羊水中のビリルビン含有量が増加した場合、OD値は450nmに吸収ピークを生じ、ピークサイズは色素含量に比例する。偏差の値は、デルタOD（デルタOP-450）であり、得られた指数と、同じ波長（450nm）での正常な羊水の吸収曲線におけるOPの値との間の差である。デルタOP-450は、羊水中のビリルビン誘導体の濃度の増加に直接比例する。

低ピークを引き起こし、曲線の形状を歪める可能性のある不純物：血液は415,540および580nmで鋭いピークを与え、胎便は412nmに吸収ピークを与える。

それらは胎児の疾患の重症度を決定することができ、患者が正しい基準戦術を選択する等、ユリスケールフレッドスケール - - 保存的方法、早期rodorazresheセットまたは子宮内輸血を提案し、様々なシステムが評価spektrofotogrammために使用されます。しかしユリスケールは、低感度のIII三半期II三半期に溶血性疾患の重症度を予測することができます。さらに、非常に重度の胎児病変または弱い初期徴候のいずれかを診断することが可能である。

3つの予後ゾーンがあります（リリースケールによる）。

• ゾーンI（下）。胎児は通常損傷を受けず、臍帯血中のヘモグロビン含量が120g / l（標準165g / l）を超えて生まれている。このような状況では早期の配送は必要ありません。
• ゾーンII（中）。ビリルビンのレベルが危険ゾーンIIIの境界まで増加するか、または胎児が妊娠32週に達しない限り、早期の送達は行われない。臍帯血中のヘモグロビンのレベルは、通常80〜120g / lである。早期納品は、次の場合に表示されます。
  • 軽度の胎児;
  • 以前の子宮内胎児死亡は同じ期間内に起こった。
  • デルタOP-450が0.15以上に急激に増加した。
• ゾーンIII（上）。出生前胎児死亡は7-10日以内に可能です。輸血を行うべきであり、そのような可能性がない場合には、輸血を行うべきである。臍帯血ヘモグロビンのレベルは通常90g / l以下である。第2または第3の研究後のOP-450nmの低下曲線は予後良好な徴候である。デルタOP-450nmがゾーンIに入る場合、さらなる介入は必要とされない。

光電比色計（FEC）を用いてOPBの値を決定することもできる。波長450nmのFECを適用すると、妊娠34〜35週目から羊水を検査することができる。ビリルビンの光学密度のレベルは0.1ポイズ未満である。果物の病気がないことを証言する。増加OPB GB開発がで起こる：0.1~0.15の値が示す光度病、0.15〜0.2 - 平均、OPB以上0.2必要性を示し、重度SBPを意味する可能性があります配達。

ビリルビンの濃度は、胎児における溶血および貧血の間接的指標である。より正確な情報は、臍心から直接得られた胎児の血液を検査することによって得ることができる。

臍帯からの血液を吸引針で採取し、超音波制御下で経腹腔内投与する。

この方法は、胎児における以下のパラメータを決定することを可能にする：

• 血液型およびRh因子;
• ヘモグロビンおよびヘマトクリット;
• 胎児赤血球に関連する抗体（直接クームス反応）;
• ビリルビン;
• 網状赤血球の数;
• ホエイタンパク質のレベル;
• CBS。

胎児がRh陰性の血液である場合、妊娠中にそれ以上の研究は行われない。抗体のレベルは、（Rh陰性であってもよく、それにもかかわらず、抗体果実の高い力価を有する）胎児の溶血性疾患の重症度を評価するための基準にすることはできません前のRh免疫の女性において特に重要臍帯穿刺。

ほとんどの場合、超音波診断、中大脳動脈の血流速度の評価、羊水穿刺および胸腔内カテーテル検査の結果は、患者の管理の正しい戦術を開発することを可能にする。ケアの計画は、妊娠期間、胎児の状態および周産期ケアのレベル（子宮内輸血および早産児の可能性）に依存する。

調査結果に応じた妊娠管理の戦術

• 34週以上の在胎齢で、患者がゾーンIIIのデルタOP-450nmまたは胎児のヘマトクリットレベルが30％未満であり、かつ水腫の超音波徴候を有する場合、送達が行われるべきである。
• 妊娠期間が34週間未満の場合は、同様の指標で子宮内輸血または輸血が必要です。

最終的な決定は、胎児の肺の成熟度、データ産科の歴史と羊水と機会周産期サービスにおけるビリルビン値の上昇の評価に基づいてなされるべきです。子宮内輸血のための条件が存在しない場合、48時間呼吸窮迫症候群、コルチコステロイドの予防を運ぶ。送達は、48時間のコルチコステロイドの最初の用量の投与後に採取されてもよいです。コルチコステロイドの投与はデルタが459 nmのパラメータ減少した後、医師がその疾患の改善の兆候を検討してはならないことを忘れてはなりません。

妊娠期間が34週未満の場合、胎児の肺は未成熟であり、子宮内輸血の機会があり、その後それらを実施する。

子宮内輸血の方法

子宮内血輸血の2つの方法がある：腹腔内 - 胎児の腹腔に赤血球塊を直接導入する（この方法は現時点では実際には使用されていない）。血管内 - 臍帯静脈への赤血球の導入。

合併症のリスクが低く、貧血の重症度と治療の有効性を監視する能力があるため、血管内輸血が選択される方法です。さらに、血管内輸血では、胎児がより成熟した在胎齢に達するまで、輸血と労作の間隔を長くすることができます。

血管内輸血

テクニクス。超音波の制御下で、胎児の位置および臍帯の静脈の穿刺部位を決定する。超音波制御下で20ゲージまたは22ゲージ針腹腔内穿刺は、胎盤から離れていない臍帯静脈を穿孔する。胎児を静脈内（臍静脈を介して）または筋肉内に注射した筋弛緩剤を固定するため。

輸血は、1〜2ml /分の初期速度で徐々に速度を10ml /分に上げて行う。献血の前後で、赤血球の質量は胎児のヘマトクリットによって決定される。最終的なヘマトクリットは、輸血の妥当性を決定する。所望の最終ヘマトクリット（輸血後）は45％である。ヘマトクリット値が30％以下の重症胎児性貧血では、輸血は所与の在胎齢（45〜50％）の正常レベルに近いレベルでヘマトクリットを維持することを可能にする。

赤血球の要件：血液グループ0のRh陰性は、ウイルス汚染のリスクを最小限にするために、生理食塩水で洗浄母親と胎児との互換性ウイルスおよびB型およびC型肝炎、サイトメガロウイルスおよびHIV、について陰性を試験しました。

輸血の間隔は輸血後のヘマトクリットに依存し、平均で2〜3週間です。

血管内輸血は以下を提供する：

• 胎児赤血球の産生の抑制（Rh陽性細胞の数が少ないことに応答して、母体免疫系の刺激が減少する）;
• 妊娠をより成熟した胎児の妊娠期間にまで延長し、深刻な未熟児に伴う合併症を予防する。

合併症：

• 胎児の死亡（症例の0〜2％で胎児水腫がなく、胎児浮腫が10〜15％である）;
• 症例の8％で胎児の徐脈;
• 症例の0.5％における羊膜炎;
• 症例の1％において穿刺部位からの出血;
• 症例の0.5％で早期に膜が破裂した。重篤な果実を治療したため合併症の評価は容易ではなかった。

胎児水頭症の進行または退行は超音波検査によって監視することができ、これにより、繰り返し輸血する適応症を判定することができる。2〜3週間後の60〜70％の症例では、繰り返し輸血が必要です。羊水穿刺は、羊水が通常血液で汚染されている子宮内輸血後にはほとんど価値がありません。この場合、羊水中のビリルビンのレベルの偽の増加が可能である。

出産は、早産に関連するリスクが子宮内輸血に伴うリスクよりも低い場合にのみ行うべきである。典型的な場合、これは妊娠34週目に起こる。帝王切開は、出産時の状態を損なう危険性が高い胎児の水疱性および重度の貧血における最適な送達方法です。労働の間、交換輸血のために処分された血液を有する新生児旅団が存在すべきである。