抗リン脂質抗体症候群：治療

世界の文献では、抗リン脂質症候群の薬物治療の以下の主な方向が記述されている：

• 抗凝固剤および抗血小板剤と組み合わせたグルココルチコイド;
• アセチルサリチル酸と一緒のグルココルチコイドの投与;
• 抗凝固剤および抗血小板剤による止血系の矯正;
• アセチルサリチル酸単独療法;
• ヘパリンナトリウムによる単独療法;
• 高用量の静脈内免疫グロブリン。

一部の研究者によれば、プレドニゾロンとアセチルサリチル酸との併用は、抗リン脂質症候群患者の妊娠の結果を改善する。他の著者は、ステロイド性潰瘍、妊娠性糖尿病、骨粗しょう症など、グルココルチコイド療法の多くの合併症を指摘している 上記の副作用は、高用量のプレドニゾロン（60mg /日まで）の使用で観察されることに留意すべきである。

調査F。Cowchock（1992）は、低用量のアセチルサリチル酸とプレドニゾロン（40mg /日）を併用した同じグループのナトリウムヘパリンとの併用療法の有効性を示した。生存可能な小児の割合はほぼ同じで、約75％であったが、プレドニゾロンを服用していたグループでは合併症が多かった。

生存可能な子の出生の71および42％、それぞれ、 - （10 000 IU /日+アスピリン75 mg /日の用量でのヘパリンナトリウム）を用いて抗凝固および抗血小板療法は、アセチルサリチル酸、との単独療法よりも有効であったことが確立されています。

治療がなければ、生存可能な子供の誕生は6％の症例でしか観察されない。

近年、外国人著者らは、抗リン脂質症候群の患者を、既往のデータおよびその後の治療レジメンの処方に基づいて群に分けようと試みた。

従って、血栓症との古典的な抗リン脂質症候群を有する女性必ずしも凝固試験の制御下に割り当てヘパリン（可視化卵子以降）妊娠初期、ならびにカルシウムを含有するアセチルサリチル酸（81-100 mg /日）組合せ製剤及びコルカルシフェロール。

抗凝固に加えて、子癇前症の歴史を持つ、抗血小板療法（方法は、私たちの国には適用されません）5日、各月の間に400ミリグラム/ kgの用量で静脈内免疫グロブリンを使用しました。

血管血栓症の病歴のない胎児の損失が低く、維持用量で抗凝固および抗血小板療法を使用した場合（10 000 IU /日の用量でアセチルサリチル酸100 mg /日、ヘパリンナトリウム、低分子量は、予防的用量でヘパリン）。

敗血症および流産の血栓を伴わない高い力価でさえACLの循環は薬物療法を必要とせず、観察のみが示される。

抗リン脂質症候群患者を管理するためのスキームを開発し、適用した。

• グルココルチコイドによる低用量の治療 - プレドニゾロン換算で5〜15 mg /日。
• 抗血小板剤および抗凝固剤による止血障害の矯正。
• 胎盤機能不全の予防。
• 単純ヘルペスウイルスII型およびサイトメガロウイルスの担体におけるウイルス感染の再活性化の防止。
• 胎盤機能不全の治療。
• 適応症に応じた治療的血漿交換療法。

現在、大量のグルココルチコイド（40-60mg /日）の使用は、副作用のリスクが高いため不適切である。我々は、妊娠中および産後10〜15日の間中低用量および中用量（プレドニゾロンに関して5〜15mg）でグルココルチコイド療法を使用し、続いて徐々に解消する。

止血血管 - 血小板、微小循環障害の矯正に特に注意を払うべきである。血小板の機能亢進により、病理学的に正当化されるのは、ジピリダモール（75~150mg /日）の使用である。この薬物は、胎盤における子宮胎盤および胎盤の血流、再発性の形態機能障害を改善する。さらに、ジピリダモールは、妊娠初期に使用できる抗血小板薬のうちの1つです。止血指示薬のコントロールは、適応症に応じて、治療の選択中に2週間に1回行う。

代替として、アセチルサリチル酸（81〜100mg /日）の使用が許容される。

病的血小板活性が病原ヘパリンナトリウム（5000 IU 2~3回日、皮下）の低用量の早期適用を正当化血漿および外観リンク血管内凝固マーカーの凝固亢進と組み合わせる場合には。ヘパリン療法の持続時間は、止血障害の重篤度を決定する。アスピリンの少量（81-100 mg /日）の投与は、ヘパリンの増強を助け凝固亢進の開発を防ぐことができます。低分子量ヘパリンの使用は、抗リン脂質症候群の病理学的治療の主な方法の1つである。

そのようなヘパリン - 血小板因子antigeparinovy複合体形成に対する免疫応答に関連するヘパリン起因性血小板減少症などの重篤な合併症を開発するためにかなり少ないLMWHを適用することができます。

低分子量ヘパリンは、長期間使用しても骨粗しょう症の寄与が少なく、妊娠中の使用をより安全かつ正当化する。

骨粗しょう症を予防するために、カルシウム製剤を指定します - 1500 mg /日の炭酸カルシウムとコロカルシフェロロームの併用。

低分子量ヘパリンは、ヘパリンナトリウムよりも出血性合併症を引き起こす可能性が低く、これらの合併症はあまり危険ではない。ヘパリンナトリウムの注射によく見られる浸潤および痛みは、低分子量ヘパリンを使用した場合にははるかに顕著でないので、患者はそれらをより容易に移動させ、薬物の長期使用を可能にする。

従来のヘパリンナトリウムとは異なり、低分子量ヘパリンは、原則として、血小板凝集を刺激または増強しないが、逆に弱くすると、血栓症の予防に使用することが好ましい。

低分子量ヘパリンは、ヘパリンナトリウムの肯定的性質を保持した。彼らが胎盤の障壁に浸透しないことは非常に重要であり、妊婦の予防や治療に使用することができ、胎児や新生児に悪影響を及ぼすことはありません。

産科業務で使用される主要な薬物は、エノキサパリンナトリウム、ダルテパリンナトリウム、カルシウムスーパーパラフィンである。治療目的のために、これらの薬物の半減期は最大4時間であるため、1日2回の薬物の使用が正当化されるが、薬物の効果は1日まで持続する。低用量の低分子量ヘパリンの使用は、ヘパリンナトリウムと同様に厳格な止血制御を必要としない。薬物の投与量：

• エノキサパリンナトリウム - 1日に1回、20〜40mgの予防的用量 - 1mg / kgの質量（1回または2回の皮下注射のための1日用量の分布）;
• ダルテパリンナトリウム - 2500~5000IU 1~2回または50IU / kg体重;
• ナドロパリンカルシウム - 0.01ミリリットル（95 IU）/ kgで、グルココルチコイドで2回sutki.Odnako複合療法、免疫グロブリン、抗凝固剤 - 0.3〜0.6ミリリットル（2850から5700 ME）1~2回vsutki、治療用量の抗血小板とはいつもとも副作用のため、理由は医薬品の不寛容、用いられる用量の有効性の欠如の可能性のある発展の望ましい結果につながりません。さらに、薬物治療に耐性のある患者のカテゴリーがある。

Plasmapheresisにはいくつかの特殊効果があります。それは、解毒、血液のレオロジー特性の補正、免疫矯正、内因性および医薬物質に対する感受性の増加に寄与する。これにより、抗リン脂質症候群の患者に使用するための前提条件が作成されます。

血漿交換の使用は、妊娠で妊娠が亢進これらの患者の開発に関連した抗リン脂質抗体症候群の流れに重要になると、自己免疫過程の活性を低下させる、妊娠期間の前に止血障害を正規化します。

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

妊娠中の血漿交換の適応症

• 自己免疫プロセスの高活性;
• 慢性播種性血管内凝固症候群の症状として凝固亢進は、妊娠期間に対応しないと補正に必要な薬剤に適していないん。
• 抗凝固剤および抗凝集剤の投与に対するアレルギー反応;
• 使用されたグルココルチコイドに応答する妊娠中の細菌 - ウイルス感染（絨毛膜炎）の活性化;
• グルココルチコイドの用量低減または免疫抑制療法の中止を必要とする慢性胃炎及び/又は胃潰瘍、十二指腸潰瘍の悪化。

血漿交換を行うための手順は、1回のセッションで600〜900mlの循環血漿容量の30％の灌流を伴う。プラズマ置換は、コロイド状および結晶質の溶液によって行われる。除去された血漿の体積と血漿代替溶液の体積との比は、100mlの量のアルブミンの10％溶液を用いて、妊娠1：1の外、妊娠1：1の間である。プラセオフェレシスは、抗リン脂質症候群の患者を治療するための有効な方法となり、他の薬物と組み合わせて使用することができる。

いくつかのケースでは、特にウイルスキャリアでは、グルココルチコイドの長期使用に悪影響を胎児の感染につながる、妊娠の進路に影響絨毛羊膜炎を引き起こす可能性があります。1~2日の間隔で5グラムの投与量、投与2のコースで各妊娠の学期、または免疫グロブリン（γグロブリン）の10％溶液に25ミリリットル一日三回の用量で、正常ヒト免疫グロブリンの静脈点滴を用いて、慢性感染の活性化を防止するために。

抗リン脂質症候群患者の検査と投薬の準備は、妊娠開始前に行う必要があります。調査では、妊娠、子癇前症の開発、胎児の栄養不良、胎盤機能不全、様々なローカライズの血栓症の異なる段階での妊娠の損失に着目し、既往歴によって開始されます。次のステップは、ループス抗凝固剤、ACLおよび止血コントロールの存在を決定することである。狼瘡抗凝固剤の陽性サンプルおよびACLの存在により、試験は6〜8週間の間隔で繰り返されるべきである。この間GHA、超音波、遺伝カウンセリングのホルモンプロファイルを含む感染症、性感染症だけでなく、複雑な検査の検査と治療を行うべきです。ループス抗凝固剤の反復陽性検査および止血のパラメータの変化の存在により、治療は妊娠外で開始されるべきである。治療は、自己免疫プロセスの活性に応じて個別に選択され、そして必要に応じて、治療血漿が妊娠である場合には、抗血小板薬、抗凝固薬、ステロイドが含まれます。

他の専門家の相談の兆候

血栓症の産科医の患者は、血管手術と一緒につながります。直接抗凝固剤（ヘパリンナトリウム）間接（ビタミンKアンタゴニスト - ワルファリン）を置き換える産後当該静脈血栓症の場合におよび抗血栓治療期間血管外科医と一緒に決めます。脳血管の血栓症の場合、肝不全（肝静脈血栓症 - バッド・キアリ症候群）、腸間膜血管の血栓症（腸の壊死、腹膜炎）、ネフローゼ症候群、腎不全、網膜静脈血栓症は、神経動脈、hepatologist、腎臓専門医、外科医に相談すべきである、リウマチ専門医、眼科医など。

抗リン脂質症候群の外科的治療

外科的処置の必要性は、妊娠中および産後期の血栓症で生じる。肺塞栓症の予防のためのカバフィルタの設置を含む外科治療の必要性の問題は、血管外科医と共に解決される。

妊娠管理

• 妊娠初期には、ループス抗凝固、抗リン脂質抗体、抗凝固薬、抗血小板薬及びグルココルチコイドの投与量の個々の選択とカルジオリピン抗体hemostasiological制御の決意を含む活性自己免疫プロセスのために監視されているからです。
• 最初の3週間に抗凝固療法を行う場合、タイムリーに血小板減少を診断するために血小板数を数え、その後少なくとも2週間に1回は毎週の臨床血液検査が必要です。
• 妊娠16週から胎児の成長および発育の速度を制御するために超音波胎児測定が行われ、胎児の成長速度および羊水の量を制御するために3〜4週間の間隔で胎児測定が行われる。
• 妊娠第II期には、性感染症の検査と治療を行い、子宮頸管の状態をモニタリングする。
• アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ - IIおよびIII三半期においてタンパク尿、クレアチニン、尿素、酵素の肝臓と腎臓の機能スコアの有無を調べました。
• 超音波ドップラメトリーは、胎盤機能不全のタイムリーな診断および治療ならびに治療の有効性を評価するために使用される。
• 妊娠33週~34週のCTGは、胎児の状態および服用のタイミングおよび方法を評価するのに役立つ。
• 出生kardiomonitornyに起因する重症度の慢性胎児の低酸素症様々な程度に注意深い監視が必要であり、彼女の背景に、だけでなく、ためにabruption胎盤のリスク増加の急性子宮内低酸素症の可能性。
• 産褥期に、血栓塞栓性合併症のリスクが増加するため、妊娠の状態を監視する。グルココルチコイド療法は、徐々に撤回しながら送達後2週間継続する。
• 止血システムの制御は、出産の直前、出産中および出産後3-5日に行われる。重度の凝固過多では、ヘパリンナトリウム10~15千単位/日を10日間、アセチルサリチル酸を100mg /日まで1ヶ月間処方する必要があります。抗凝集剤および抗凝固剤を投与されている患者では、泌乳は抑制される。止血システムの短期的な変化により、薬物治療に慣れて、授乳期間を維持しながら授乳を遅らせることができる。

学生訓練

患者が抗リン脂質症候群と診断された場合、妊娠中および胎児のモニタリング中の治療の必要性を知るべきである。脚の血管の静脈血栓の徴候があるとき - 赤み、腫れ、静脈に沿った優しさ - 急に医者を見る必要があります。

患者のさらなる管理

血管性血栓症を伴う抗リン脂質症候群の患者は、止血制御および血管外科医およびリウマチ学者の観察、および妊娠終了後の観察が必要である。抗凝固剤および抗血小板剤（アセチルサリチル酸およびワルファリンを含む）による治療の妥当性および期間の問題は、個別に決定される。