トゥレット症候群：治療

まず第一に、医師はトゥレット症候群の治療が症状の重症度に応じて指示されているかどうかを判断する必要があります。トゥレット症候群を有する薬物の検査は、薬物の影響下で必ずしも起こらない増悪および寛解を伴う波状の経過によって複雑になる。症状の重症度の短期変動のために、トゥレット症候群の治療に即座に反応する必要はない。治療の全体的な目標は、症状を部分的に緩和することです：チックの完全な薬物抑制はありそうもなく、副作用の発生と関連しています。

患者、家族、学校の職員には特別な教育プログラムが必要であり、病気の特徴や症状に対する耐性の発達に寄与する。統合失調症は、不快感の主な原因となり、社会適応の障害となり得る。併存DVG、OCD、不安、うつ病の適切な治療は、たぶん患者の心理状態を改善し、ストレスを緩和することによって、チックの重症度を軽減する。

神経弛緩薬および他の抗ドーパミン作動薬

ほぼ30年の間に、ハロペリドールおよびピモジドなどのドーパミンD2受容体アンタゴニストがトゥレット症候群の主な治療薬である。患者のおよそ70％において、これらの薬物は、最初は臨床的に有意なチックの抑制をもたらす。しかし、長年にわたる観察では、少数の人々だけが恒久的な改善を示していることが示されています。何年もの間、ハロペリドールはトゥレット症候群のために選択された薬物であった - 部分的にはトゥレット症候群で成功した薬物であり、ピモジドよりも安全であると考えられたためでもある。

トゥレット症候群の治療は、フルフェナジンおよびスルピリド、リスペリドンおよびテトラベナジンを含む他の有効な抗ドーパミン作動薬によっても行われる。抗精神病薬フェノチアジンシリーズであるフルフェナジンの使用により、オープンラベル研究では有望な結果が得られています。メトクロプラミドと構造的に類似しているドーパミンD2受容体の選択的アンタゴニストであるスルフィドのダニにも有効性が報告されています。しかしながら、薬物の使用により、プロラクチン産生の増加に伴う副作用が重大な問題になる可能性がある。トゥレット症候群チアプリドを有する小児および青年の治療では、スルピリドに近い構造ではあいまいな結果が得られた。モノアミンのプレシナプスリザーブを排出するテトラベナジンは、オープン試験においてトゥレット症候群において適度に有効であった。しかし、適用すると、有意な副作用が認められた：パーキンソニズムは症例の28.5％、うつ病は15％であった。

近年、新世代の神経遮断薬が精神病の治療に導入されています。この群には、クロザピン、リスペリドン、オランザピン、クエチアピン、ジプラシドンが含まれる。トゥレット症候群のクロザピンによる治療は無効であることが判明したが、いくつかの公開試験においてリスペリドンを用いた場合、結果が得られた。ドーパミンD2受容体に対するリスペリドンの親和性は、クロザピンのそれより約50倍高い。リスペリドンによる錐体外路副作用および遅発性ジスキネジーの頻度は、典型的な抗精神病薬よりも低い。しかしながら、リスペリドンおよび他の抗精神病薬の有効性の比較試験は実施されていない。従って、現在、リスペリドンの主な利点は、その優れた忍容性とより大きな安全性である。

二重盲検、プラセボ対照研究では、オランザピン、イププラシドンのトゥレット症候群の有効性が示されました。今日まで、トゥレット症候群でのクエチアピン有効性試験は実施されていないが、一部の医師はそれをうまく使用したと報告している。しかし、一般に、トゥレット症候群の治療におけるこれらの非定型抗精神病薬の役割は不明である。

行動の仕組み

抗精神病薬は、様々な神経伝達物質系、おそらく脳内のドーパミンD2-peuerrropostrongの遮断にトゥレット症候群、と行動の彼らの主な機構に関連する受容体の多くのタイプの複雑な効果を持っていますが。この能力はすべての神経弛緩薬の特徴であり、圧倒的なチックです。ピモジド（pimozide）とフルフェナジン（fluphenazine）は、さらにカルシウムチャネルをブロックします。これは、これらの薬物による治療で観察されるECG変化の原因となる可能性があります。リスペリドンはドーパミンD2受容体に対して2倍低い親和性を有するが、ハロペリドールよりもセロトニン5-HT2受容体を500倍以上ブロックする。テトラベナジンは、シナプス前小胞におけるドーパミンの供給を減少させる。

副作用

副作用はしばしば、神経遮断薬の治療可能性を制限し、患者のコンプライアンスが低く、治療が中止される原因となる。疲労、知的鈍さ、記憶喪失などの副作用は、パフォーマンスが低下し、学校のパフォーマンスが低下する原因となります。体重増加は、（疾患自体が発生する問題に加えて）患者の外観に対する不満を高める。過剰体重の出現後に発症したリスペリドンを服用している若年男性の肝機能障害の最近の報告。超音波検査では、脂肪肝浸潤の兆候が見られた。錐体外路系の副作用は、尾状核および黒質中のドーパミンD2受容体の遮断に関連しており、アカシア、パーキンソニズムおよび筋ジストニアを含む。成人患者の研究では、錐体外路副作用は比較的稀であり、子供は難聴のリスクが高かった。プロラクチン分泌は、ドーパミン作動系の強壮ドーパミン作動性制御下にあり、ドーパミン受容体遮断薬の受容によって増強される。プロラクチンの増加したレベルは、乳腺腫脹、乳汁漏出、無月経、性的機能不全の原因である。プロラクチンのレベルは、ピモジドによる治療において有用なガイドとなることがあります。これにより、薬物の用量を適時に制限し、錐体外路の副作用を防ぐことができます。抗精神病薬を1年以上服用すると、患者の10〜20％が遅発性のDisneaemiaを発症します。彼女のリスクは、小児、高齢女性、アフリカ系アメリカ人、情動障害患者の方が高い。遅発性ジスキネジアは、チックの背景に対して認識するのが難しい場合があります。神経弛緩治療の開始後の小児における学校恐怖症の発症の事例が記載されている。神経遮断薬の一般的な副作用は不快感ですが、本当のうつ病はテトラベナジンの重要な問題です。ピモジドを服用すると、ECGの変化（QTc間隔の延長）が認められた。これにより専門家は定期的なECGモニタリングを推奨し、10mgを超えてはならない薬の1日用量を制限した。さらに、ピモジドを20mg /日を超える用量で服用すると、てんかん発作のリスクが増大する。

禁忌

神経弛緩薬は、パーキンソン病、CNSうつ病および薬物に対する過敏症に禁忌である。妊娠中に抗精神病薬を適用することは推奨されていません - このような状況では、薬物を抑制することの利点が子供のリスクを上回る可能性がある場合、薬物は非常に重度のチックでのみ使用できます。ピモジドおよび場合によってはフルフェナジンは、カルシウムチャネルの遮断により心血管機能の障害を引き起こす可能性がある。ピモジドはQT延長の先天性症候群である心臓の律動障害に禁忌である。抗生物質 - マクロライド（クラリスロマイシン、エリスロマイシン、アジスロマイシン、ジリスロマイシン）またはQT間隔を延長する他の薬物と組み合わせることはできません

毒性効果

過量の抗精神病薬、てんかん発作、心臓リズム障害および他の生命を脅かす状態が可能である。悪性神経弛緩症候群はまれであるが、それは深刻な危険であり、従来の治療用量の薬物を服用しても発症する可能性がある。また、血圧の低下、鎮静、重度の錐体外路合併症（急性ジストニアや硬直など）もあります。ピモイドを高用量（80mg /日）で服用すると、統合失調症患者の突然死のケースが報告された。

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アゴニストα2-アドレナリン受容体

クロニジンおよびグアファシンは、主に降圧剤として使用される。しかしながら、クロニジンはチックおよびDVGを治療するために何年も使用されてきた。多くの臨床医では、早期錐体外路症候群または遅発性ジスキネジアなどの重度の神経学的合併症を引き起こさないため、クロニジンは第1選択肢と考えられています。それにもかかわらず、プラセボ対照試験で示されているように、一部の患者では無効であるかまたは部分的な効果しかない。クロニジンがモーターチックに及ぼす最も大きな影響。クロニジンの効果はしばしば遅延され、3〜6週間後に現れる。しかし、クロニジンを使用する主な利点は、トゥレット症候群およびDVGを有する患者にしばしば見出される、多動性、脆弱性の増加、睡眠障害、攻撃性などの付随する行動障害を改善することである。しかしながら、多くの患者は、鎮静および起立性低血圧のためにクロニジンを許容することができない。特に懸念されるの（低い患者のコンプライアンスのために、例えば）は、薬物の突然の中止ともクロニジンを取って子供の突然死の例最近の報告時に重篤な症状の可能性があります。

最近、トゥレット症候群およびグアンファシンを用いたDVGによる治療がより効果的であり、クロニジンよりも副作用が少ないことが証明されている。グアンファシンが行動障害を軽減し、それに付随する能力は、オープンであるばかりでなく、プラセボ対照研究においても証明されている。

行動の仕組み

低用量では、クロニジンは自己受容体として働くプレシナプスα2-アドレナリン受容体に刺激作用を有する。高用量では、シナプス後レセプターも刺激する。薬物の作用機序は、ノルエピネフリンの放出を阻害する能力と関連している。ノルアドレナリン作動系に影響を及ぼすことに加えて、おそらく、ホモニル酸-GMCのレベルの研究によって証明されるように、ドーパミン作動系の活性に間接的な影響を及ぼすであろう。

副作用

クロニジンの主な副作用は、眠気、めまい、徐脈、便秘、口渇および体重増加です。時には、治療の開始直後に、子供たちは過敏症や不快感を抱きます。うつ病の出現または悪化の症例があった。クロニジンの突然の中止と血圧、頻脈、攪拌、筋肉痛、発汗、流涎、そしておそらくmaniakalnopodobnoe状態でリバウンド増加が発生する可能性があります。クロニジンの繰り返し投与にもかかわらず、長期間持続するクロニジンの廃止によるチックの急激な強化の場合が記載されている。クロニジンの有無にかかわらず、急性死亡例がいくつか報告されています。しかしながら、これらの症例の大部分において、クロニジンの役割は不明確なままであったが、他の要因が死に寄与した可能性がある。

禁忌

心筋または心臓疾患（特に左心室放出が限られている）、失神状態、および徐脈を有する患者では、クロニジン投与を避けるべきである。相対禁忌は、腎臓疾患（心臓血管疾患のリスク増加による）である。治療の前に、心血管障害を特定するために徹底的な検査が必要であり、治療中に脈拍、血圧およびECGの定期的なモニタリングが推奨される。

毒性効果

クロニジンの突然の離脱または過剰摂取で深刻な副作用が起こりうる。小児では、特に重篤な合併症がこれらの状況で起こり得る。離脱症候群は、親が医師の勧告に厳密に従うことの重要性を理解しておらず、子供がいくつかの投薬を逃したときに起こることが多い。クロニジン錠剤は、メチルフェニデートなどの別の薬物の錠剤と混同されるため、過剰投与が起こる可能性があります。その結果、子供は1つではなく3つの錠剤を服用します。小児における毒性作用は、最小用量のクロニジン（例えば、0.1mg）を有することさえあり得る。過量投与の症状には、徐脈、CNSうつ病、高血圧、交互の低血圧、呼吸抑制および低体温が含まれる。

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トゥレット症候群の他の薬剤による治療

三環系抗鬱剤はチックをわずかに弱めるだけであるが、DVG、うつ病、または不安に悩まされる軽いチックの患者の治療にも有用である。チクチクが夜間の夜間睡眠または睡眠障害を伴う場合には、三環系抗うつ薬も推奨されます。それらが使用されるとき、心臓毒性効果の潜在的な危険を伴う頻脈およびECG変化（間隔QRS、PR、QTcを増加させる）を発生させることが可能である。したがって、ECGの定期的なモニタリング、血漿中の薬物のレベル、重要な指標が必要である。三環系抗うつ薬と他の薬剤との相互作用の可能性を考慮する必要があります。おそらく、デシプラミンおよびイミプラミンの使用に関連する突然死の7例が報告されている。セレギリンはチックとDVGを組み合わせるのにも役立ちます。

公開された研究では、ニコチンは、トゥレット症候群における運動覚及び声調における神経弛緩薬の作用を増強し得ることが示されている。科学者らは、ニコチンパッチを使用した24時間後のチックの重篤度の有意な低下を指摘した。この改善は平均して11日間持続した（トゥレット症候群の治療が中断されなかった場合）。他の公開試験では、トゥレット症候群の単独療法としてニコチンパッチを使用して同様の結果が得られた。ニコチンは多くの神経伝達物質系に影響を及ぼすことが知られている。ニコチン性アセチルコリン受容体を刺激することにより、β-エンドルフィン、ドーパミン、セロトニン、ノルエピネフリン、アセチルコリンおよびコルチコステロイドの放出を増強する。しかしながら、トゥレット症候群において、ニコチンが神経遮断薬の作用を増強するメカニズムは不明なままである。ニコチンの増強効果は、メシルアミンを含むニコチン性受容体アンタゴニストによってブロックされ得る。

ベンゾジアゼピン薬によるトゥレット症候群の治療は、クロナゼパムを使用する場合に最も効果的である。クロナゼパムを使用することができる：

1. チック、特にモーターの抑制のための単独療法として;
2. パニック発作を含む、付随する不安障害の治療;
3. 神経遮断薬の効果を高める手段として使用することができる。

公開された研究では、ナロキソン、抗アンドロゲン剤、カルシウム、リチウムおよびカルバマゼピン拮抗薬など、いくつかの他の薬剤にトゥレット症候群に対するプラスの効果が認められています。二重盲検プラセボ対照研究では、バクロフェンおよびペルゴリドドーパミン受容体アゴニストの適度な有効性が認められた。ボツリヌス毒素注射を使用して、重度の共存症のいくつかの症例を治療した。