睡眠障害：診断

睡眠障害の診断

この章で提示されている睡眠障害の診断と治療へのアプローチは、外来患者の入院を行う医師に向けられています。現在の状況は、大口の列がドアの後ろに座っている一般開業医が、患者の入院時に非常に限られた時間しか費やすことができないということである。それにもかかわらず、患者には睡眠の質、昼間の眠気の有無、健康状態に関するいくつかの質問をすることをお勧めします。患者がこれらの質問に答えるときに、特定の違反について報告する場合は、包括的かつ詳細な検査を受ける必要があります。

[1], [2], [3], [4]

最初の試験

睡眠障害に罹患している全ての患者が、医師の診察中にそれを言及するわけではないことは既に指摘されている。さらにまれに、患者はこれについて医師に明確に言及します。それにもかかわらず、睡眠障害は非常に一般的であり、健康、パフォーマンス、生活の質、一般的な健康および感情的な幸福に悪影響を及ぼす。これらの状況を考慮して、睡眠および覚醒状態の簡潔で大規模な（「スクリーニング」）評価は、患者の通常の外来患者検査の不可欠な部分になるはずである。

睡眠の質の初期評価には、頻繁な睡眠障害に関連するいくつかの側面が含まれるべきである。最も一般的な睡眠障害は不眠症であるが、これは病因学的またはさらには症候性の診断ではなく、むしろ睡眠の質が不十分であるという陳述である。不眠症は、以下の1つ以上の症状を呈することがあります。

1. 眠りの障害。
2. 夜間の頻繁な覚醒（睡眠障害）;
3. 早朝の目覚め。
4. 覚醒後の安静感や爽やかさ（睡眠の質に不満）。

睡眠の状態を評価する際には、睡眠中の患者の全体的な満足度に関する未解決の質問から始め、さらに個々の症状に関するいくつかの明確な質問をすることができます。

2番目に重要な睡眠障害の発現は、日中の眠気の増加である。それは、閉塞性睡眠時無呼吸症、PDNC、ナルコレプシーを含む多くの一次睡眠障害の主要な症状であり得る。重度の症例では、医師の診察の際、患者はとても眠くて、会話をほとんどサポートしません。しかし、しばしば患者が疲労の増加と強さの低下のみを報告する昼間の眠気の軽度の症例が存在する。不眠症の場合と同様に、昼間の眠気を検出するためには、患者はいくつかの明確な質問をする必要があります。

睡眠障害はまた、身体的または行動的変化として現れる可能性がある。例えば、いびき、不規則な呼吸、睡眠中の窒息感は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群に特徴的であり、頻繁な痙攣または蹴りは、PDKSの徴候である。睡眠中の患者の行動に関する情報を収集することは、睡眠不安や夜間恐怖症などの陳腐化を識別するのに役立ちます。

睡眠障害の別のカテゴリは、睡眠および覚醒サイクルの違反である。一部の患者では、内因性要因のために、通常のリズムに関して睡眠および覚醒サイクルの一時的な変化が起こる。例えば、早期の睡眠症候群の患者は、夕方に早く眠りますが、朝早く起きます。同時に、睡眠の遅延期の症候群では、夜間にのみ眠りに落ち、その日に目を覚ます。どちらの場合も、睡眠自体の構造と質は損なわれません。睡眠および覚醒サイクル障害（すなわち、概日リズム）の他の変形は、職業的または行動的因子と関連している。このような障害の多くの例は、時間帯の変更（例えば、長い飛行の場合）またはシフト作業に伴う睡眠障害である。

したがって、最初の検査を実施する際には、医師は睡眠の質や睡眠障害の発現に関するいくつかの具体的な質問をしなければならない。また、その日に明るく、眠く感じるかどうかを尋ねることも重要です。次に、睡眠中に身体的または行動的変化（例えば、いびき、顕著な脚の動きまたは刺激）が認められているかどうかを判断する必要がある。最後に、概日リズム障害に関連する障害を排除するために、人が通常眠りにつき、目が覚めたときには、1つまたは2つの質問をするべきである。したがって、この最初の調査には、限られた数の直接質問が含まれており、かなり迅速に実行することができます。症状があれば、可能な睡眠障害を診断するために包括的な検査が必要です。

詳細な調査

睡眠障害を示す1つまたは複数の症状が検出された場合、可能であれば病因を特定し、適切に治療計画を立てるために、診断を確立するために、より深い包括的検査が必要である。このアプローチは、様々な病気によって引き起こされる可能性のある身体症状（例えば、発熱や胸痛）を扱う医師の通常の行動に似ており、それぞれに特別な治療が必要です。障害の場合、不眠症は診断ではなく症状であることを覚えておくことが重要です。臨床実習では、誤ったステレオタイプが開発されました。不眠症の検出は、その原因の徹底的な調査を刺激する代わりに、睡眠薬の予約を伴う。以下は、睡眠障害に対する推奨アプローチ、すなわち不眠症の例についてのより詳細な説明である。

患者の睡眠障害に対する愁訴を分析するには、特定のシステムにそれらを構築するために、追加の既往情報を取得する必要があります。主な愁訴の性質を詳述し、睡眠障害、患者のライフスタイル、および睡眠障害に寄与する外的要因によって可能な他の群の症状について質問する必要がある。重要な追加情報は、患者の配偶者またはパートナーが提供することができます。患者が喜んでいるかどうか、彼が夢の中で夢を見ているかどうか、彼が均等に呼吸しているかどうかを知ることができます。

不眠症は、バックグラウンドに対して、またはいくつかの疾患のために発生する可能性があり、一連の疑問が生じる。非常に重要なのは、診断を確立し、適切な治療法を選択するために必要な睡眠障害の持続に関する情報です。不眠症は次のように分類されます：

1. 一過性、数日間続く。
2. 短期間 - 3週間まで
3. 慢性 - 3週間以上持続する。

多くの要因が睡眠障害を引き起こす可能性があります。ストレスは、睡眠の質に悪影響を与える最も重要な外的要因の1つであることはよく知られています。1995年のギャラップ調査によると、回答者の46％が睡眠障害がストレスや不安に関連していると答えた。睡眠障害を有する人の約4分の1の回答者は、睡眠を犠牲にしない限り、キャリアの成功を達成することは不可能だと考えています。この点で、睡眠に悪影響を及ぼす新たに出現したまたは長期のストレッサーを特定することが必要である。これらの要因を患者と話し合って、その重要性を分析することで、睡眠障害の原因を理解し、自分の人生の状況を変える努力をすることができます。場合によっては、ストレスをより効果的に処理するために、心理学者または心理療法士に患者を紹介する必要があります。

睡眠への重要な影響は、しばしば家庭環境、その日の体制、習慣によってもたらされる。これらの側面の広い範囲を示すために、用語「睡眠衛生」が使用される。睡眠衛生の問題について議論することは、患者の習慣、通常は寝る方法や起きる方法を見つけることが有用です。睡眠障害の一般的な原因は、特定の日々のスケジュールの非遵守です。重要なのはベッドルームの状況です。睡眠は、部屋があまりにも騒々しい、寒すぎるまたは暑い、あまりにも明るいという事実のために妨害される可能性があります。睡眠の質は、夜遅くの夕食、スパイシーな食べ物の夜に食べること、ベッドの前に運動することによって影響されることがあります。この点で、時間の記録や睡眠の質、昼間の眠気、日、習慣や睡眠に関連するアクション中の覚醒のレベルを作り、数週間のために日記を維持するために患者に依頼することに有用です。日記項目の分析は、しばしば、睡眠障害に寄与する要因を明らかにする。

睡眠は様々な物質や薬物を混乱させる可能性があります。カフェインが睡眠に及ぼす悪影響を認識していますが、多くは酔ったコーヒーの量に従わないか、あまりにも遅く飲むことになります。さらに、しばしば、茶、コーラ、チョコレートには非常に多量のカフェインが含まれていることを考慮していません。しばしば、睡眠障害はアルコールを飲むことと関連している。アルコールは鎮静作用を引き起こし、睡眠潜伏期を短縮することができるが、その作用のバックグラウンドに対して、睡眠は断片化して不安定になる。多くの不眠症患者、特に不安またはうつ病に関連する患者は、独立して睡眠薬としてのアルコールの使用を開始する。しかし、長期的には、睡眠の断片化を引き起こすアルコールの能力のために、この方法は効果的ではない。さらに、アルコール睡眠に慣れている場合、彼の服用をやめようとすると、不眠症が引き起こされ、アルコール依存症につながる可能性があります。

身体的、神経学的または精神医学的障害に処方されたいくつかの薬物は、睡眠に重要な影響を及ぼす。いくつかの薬物（例えば、抗うつ薬アミトリプチリン、種々の抗ヒスタミン薬）は、顕著な鎮静作用を引き起こし、昼間の眠気を引き起こす可能性がある。

身体的および神経学的疾患における睡眠障害

睡眠障害は、様々な身体的および神経学的疾患によって引き起こされ得る。したがって、甲状腺機能障害の可能性のある症状（甲状腺機能低下症や甲状腺機能亢進症）、肺疾患（喘息、慢性閉塞性肺疾患）、胃腸障害（例えば、食道逆流）、神経疾患に注意を払う必要があります睡眠障害の訴える患者を検査したときに（たとえば、 、パーキンソン病）、睡眠を妨げることができる。顕著な疼痛症候群に付随する症状は、睡眠障害を引き起こす可能性がある。一例は線維筋痛症である。この疾患における筋肉痛および特定の複数の圧痛点の存在によって特徴付けられる、しばしば観察不眠症、およびREM睡眠時ポリグラフため（「アルファ - デルタ睡眠」と呼ばれる）ターンリズムを検出しました。

睡眠障害を引き起こした疾患は、身体検査および検査室検査によって同定することができる。可能であれば、常に不眠症そのものではなく、睡眠障害の根底にある原因を見つけて治療するようにしてください。

精神および睡眠障害

多くの精神疾患は睡眠障害、特に不眠症と関連している。したがって、睡眠障害を有する患者の検査は、必然的に精神状態の評価を含むべきである。睡眠障害は、統合失調症、アルツハイマー病患者では一般的であるが、これらの患者は、主に一般開業医によって処理され、それは多くの場合、睡眠障害を訴えているとして、不安や気分障害を識別することが特に重要です。うつ病患者の約70％は、不眠症、特に間欠性の不穏な睡眠または早朝の覚醒の不満を訴えている。ある研究では、うつ病の入院患者の90％がEEGで確認された睡眠障害を有していた。睡眠の断片化、REM睡眠への変化（例えば、REMと睡眠の潜伏期間の短縮）、徐波睡眠の減少：多数の睡眠ポリグラフの研究は、うつ病患者を睡眠のarchitectonicsに特徴的な変化を発見しました。

同時に、うつ病（約20％）の患者のかなりの割合は、不眠症に苦しんで典型的なものではなく、それ自体が周期的に休止状態や疲労を明示することができます逆に、日中の眠気、上。このような症例は非定型うつ病と呼ばれることもある。過眠症は、双極性障害の鬱病相ならびに季節性情動障害の患者においてもしばしば観察される。

うつ病と睡眠障害の関係は非常に複雑です。睡眠障害がうつ病の症状であるのか、抑うつ症状の発症を引き起こす要因であるのかを判断することは困難な場合もあります。何人かのうつ病患者は、数日間は正常に寝ることができれば、「うつ病は消え去る」と主張する。しかし、今日まで、不眠症を直接治療するとき、うつ病の症状にどれほど影響を及ぼすことができるかを決定する体系的研究は事実上存在しない。しかし、多くの場合、不眠症や他の身体的愁訴の症状に専念するため、医師はうつ病を認識せず、適切な治療法を定めていないことに注意する必要があります。睡眠薬のみのうつ病患者の任命は適切な治療とはみなされないと一般に認められている。このような状況は、自殺の重大な脅威のために特に危険です。

慢性不眠症に寄与する要因

不眠症の患者を調べる際には、不眠症を引き起こす要因だけでなく、慢性化に寄与する要因も特定する必要があります。特に、深刻な重度の不眠症を有する多くの患者は、眠りにつくことができるかどうかについて不安を表明している。多くの場合、患者は寝室の閾値を越えるとすぐに不安を取ります。別の眠れない夜の見通しについての懸念は、睡眠障害のために起こり得る障害の可能性または重大な健康問題に対する懸念によって補強される。状況はしばしば、患者自身の不適切な行動によって複雑になり、睡眠を正常化しようとする（例えば、彼らは昼間に眠れず、夜にアルコールを飲む）。この睡眠障害の変形は、精神生理学的不眠症と呼ばれる。精神生理学的不眠症が診断された場合、睡眠障害を引き起こす主な要因を排除することに加えて、それを支える第二の心理的問題の是正が必要である。

[5], [6], [7]

日中の眠気が増した患者の検査

日中の眠気の増加は、睡眠障害と密接な関連があり、一般的な習慣でしばしば見られる状態である。不眠症のように、日中の眠気は、患者を包括的に詳細に検査する機会です。あなたが日中の眠気の増加の症状を特定するとき、その原因はかなり広い範囲の病気に見出されなければなりません。

まず、症状とその重症度を注意深く評価する必要があります。症状の発現状況、その増幅または弱化に寄与する因子、夜間睡眠の状態を知ることが必要である。システムと器官の調査、身体検査、包括的な検査室検査は、日中の眠気の原因となる体細胞性または神経性疾患を排除します。彼らがしばしば眠気を引き起こすので、患者がどの薬を服用しているかを明らかにすることは非常に重要です。

[8], [9]

日中の眠気の原因となる条件

• 睡眠の欠如（様々な理由で）
• いくつかの体性疾患（例えば、甲状腺機能低下症）
• 医薬品の副作用（抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、アドレナバチレーター）
• うつ病（特に双極性情動障害および非定型うつ病）
• 特発性過眠症
• 夢の四肢の周期的な動き
• 閉塞性睡眠時無呼吸症
• ナルコレプシー

主な睡眠障害は、通常、日中の眠気、ナルコレプシーによって引き起こされ、閉塞性睡眠時無呼吸が含まれています。これに関連して、患者はこれらの状態に関する多くの質問をする必要がある。ナルコレプシーは、日中の過度の眠気のほか、脱力発作は、中に入眠時幻覚（おそらく筋肉アトニーの短い延長REMに、本来の睡眠に関連している目覚め後の不動の過渡状態、）眠い麻痺を（一過性筋力低下は、通常、激しい感情的な反応を誘発する）特徴眠りと目覚めの瞬間。閉塞性睡眠時無呼吸は、多くの場合、肥満の人の、大規模な首の短い、または上気道閉塞に寄与する他の特徴で観察されます。一般的に、これらの患者は顕著いびき、断片化し、落ち着きのない、unrefreshing睡眠、頭痛、および朝の混乱の状態、夜間の窒息感を特徴としています。ナルコレプシーと閉塞性睡眠時無呼吸の診断を確認するには、PSGが必要です。

[10]

睡眠障害の診断における睡眠ポリグラフの使用

（閉塞性睡眠時無呼吸、ナルコレプシー、PLMS、REMと睡眠の障害を含む）の診断pervichnkの睡眠障害を確認するために、そして時には不眠症の原因は、実験室で一晩の睡眠の研究を必要とするかを決定します。技術的な複雑さと高コストのために、睡眠ポリグラフ研究は適応症に従って厳密に実施されなければならない。この点に関して、医師は患者がいつsomnological実験室に紹介されるべきかについての明確な考えを持っているべきです。

閉塞性睡眠時無呼吸はPSGの最も一般的な適応症です。この状態は頻繁な合併症を引き起こし、死亡率の増加を伴うので、その正確な診断は非常に重要です。閉塞性睡眠時無呼吸は、臨床データに基づいて疑われる可能性があるが、診断はPSGの助けを借りてのみ確認することができる。閉塞性睡眠時無呼吸を診断するための手順は、通常、2泊のための研究が必要です。最初の夜には、無呼吸の存在が確認され、2番目に無呼吸の存在が確認され、上気道における一定の正の空気圧（PVLD）の生成に基づく方法の有効性が評価される。夜間に実施された研究の短縮バージョンでは、研究の前半で無呼吸の存在が確認され、後半ではPPHPの最も有効なパラメータが選択された。PSGでは、夜間の無呼吸または呼吸低下のエピソード数が計算される。そのようなエピソードの各々は、通常、覚醒を伴い、睡眠の断片化をもたらす。さらに、オキシヘモグロビンのレベルの低下が通常検出される。この疾患を診断することを可能にする無呼吸および呼吸低下のエピソードの閾値頻度に関するいくつかの意見の相違がある。最も一般的な意見によれば、無呼吸と呼吸低下のエピソードの数が1時間当たり15人以上であれば、診断を行うことができる。多くの患者において、これらのエピソードの頻度は有意に高く、時には100を超えることもある。夜間睡眠の断片化は、患者が通常、日中の眠気を顕著にする直接的な理由である。気流の終了は、通常、胸部、横隔膜、腹部の筋肉の活動によって判断できる集中的な呼吸運動を伴う。このような活動がない場合、中枢性睡眠時無呼吸が診断される。

ナルコレプシーは別の一次睡眠障害であり、診断にはPSGが必要です。ナルコレプシーの主な臨床症状 - 日中の眠気、脱力感、睡眠麻痺および催眠幻覚の増加 - がこの疾患の疑いがあります。診断を確定するために必要な実験室での研究は、夜の睡眠の登録だけでなく、日の研究を行うだけでなく、 -テストmnozhesのidentsは潜伏期間（MLPS）が眠ります。MLPS試験は、特に、昼間の眠気の客観的な定量的評価に広く用いられている。ナルコレプシーでの夜の睡眠の研究は、睡眠の質と建築様式の変化を明らかにすることができます。多くの患者において、夜間睡眠の断片化およびBDGによる早期睡眠が検出される。MLPS試験は、夜の睡眠の研究の翌日に実施される。患者は横になって2時間ごとに寝るように（例えば、9,11,13,15時間で）試みる。寝るたびに20分後、彼らは目を覚まし、次の寝るまで起きているように強制する。寝る平均時間（4回の試行）と、設定した睡眠のタイプを見積もります。睡眠の平均潜伏期間が5分未満の場合、病理学的眠気を示すことができる。睡眠潜伏期間の短縮がナルコレプシーの患者に典型的であるが、それは疾病ではなく、他の条件で観察することができます-夜の閉塞性睡眠時無呼吸、特発性過眠症、睡眠の乱用または剥奪。ナルコレプシーのより具体的なものは、BDGによる睡眠潜伏期の短縮であり、これはMLPS試験でも確認することができる。確立された基準によると、睡眠中の4回のうち2回以上がRDBに睡眠を登録する場合、ナルコレプシーの診断を確立することができます。

PSGは、他の睡眠障害の診断においても重要である。夢の四肢の周期的な動きは、20〜40秒ごとに繰り返される常同型の動きによって特徴付けられる。これらの動きはまた、不安定で爽やかではない睡眠および昼間の眠気の愁訴で表現される睡眠の断片化につながる。

レム睡眠中の行動障害は明らかに自分の夢や内容を一致させるために、患者の応答を反映し、時には暴力や攻撃的な行動、との特徴があります。PSGで、それはこれらの効果は、REMの睡眠中に観察され、通常、この段階で観測された筋肉アトニーの欠如、と関連していることがわかりました。履歴データは、この段階でいくつかのアクションは、時間の登録夜の睡眠中に固定することができなかった場合でも、この診断を確認するために十分とレム睡眠中にREM、筋肉アトニーの欠如のステートメントに睡眠中の行為障害を疑わすることができます。REM睡眠時に行為障害が半ば脳や脳幹の他の部分の病変に関連付けすることができるので、PSGは、脳障害の存在を確認する場合には、より多くの研究は、脳の神経画像を含め、必要とされています。

てんかん発作は、しばしば睡眠と関連し、時には睡眠中にのみ起こる。PSG単独の助けを借りて、夜間てんかん発作を診断することはしばしば可能である。しかし、EEGにてんかん活動を登録するためには、さらなるリードが必要である。

不眠症PSGは、非特異的なデータのためにほとんどの場合、睡眠障害の原因を特定することができないため、通常行われません。この場合の効用は明らかに費用を正当化しません。それにもかかわらず、重篤な慢性不眠症を有する一部の患者では、従来の治療に対して耐性があり、その起源は不明であるにもかかわらず、PSGは示されている。これらの症例では、臨床データで診断できなかった一次睡眠障害を特定するのに役立ちます。適切な診断を確立することで、より効果的な治療法が開かれます。