血栓性微小血管症：原因と病因
最後に見直したもの： 23.04.2024
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血栓性細小血管症の原因は多様である。溶血性尿毒症症候群の感染形態を割り当て、感染症、散発的に関連付けられていません。感染性溶血性尿毒症症候群（小児の90％および成人の50％）のほとんどの症例は、腸Prodromouある-一般的な下痢またはpostdiareyny溶血性尿毒症症候群と関連します。溶血性尿毒症症候群のこの形態で最も一般的な原因物質である大腸菌、大腸菌（毒素にその構造的および機能的類似性のために依然として及びベロ毒素として知られているベロ毒素を産生する志賀赤痢菌 I型はまた、溶血性尿毒症症候群を引き起こします）。経済的に先進国における下痢+溶血性尿毒症症候群を有する患者のほぼ90％が単離された大腸菌血清型0157：Hは、しかし依然として血栓性微小血管の発達に関連した病原体の少なくとも10個の血清型が知られています。途上国では大腸菌の病原体であることが多い赤痢菌赤痢菌の種類のI。
下痢後の溶血性尿毒症症候群は、小児における急性腎不全の最も一般的な原因である。下痢+溶血性尿毒症症候群の発生率は、5歳未満の子供（6/100 000年）の最大頻度で年間100,000人の子供の人口あたり平均1.5-2.1例である。20〜49歳の成人では、発生率は1 / 100,000に低下し、50歳を超える人では最低でも0.5 / 100,000に達します。流行後流行性尿毒症症候群は世界中で広まっており、流行は流行しており、子供の施設や養護施設で最も頻繁に登録されています。罹患率は季節的な変動を特徴とし、そのピークは夏期に低下する。下痢+溶血性尿毒症症候群の病原体の自然の貯水池は家畜である。食物、特に肉および牛乳、ならびに水の細菌汚染は、溶血性尿毒症症候群によって複雑になる出血性大腸炎の発症につながり、症例の5〜10％になる可能性がある。最も頻度の高い症例は、9カ月〜4歳の子供であり、男児と女児は同等の確率である。
成人の子供で、溶血性尿毒症症候群の10％以上50％が（非定型所謂、下痢、D-HUSと関連していない）下痢前駆症状なしで起こります。それは（ノイラミニダーゼ、AIDSを生産、ウイルス感染を受けた後、現像、肺炎球菌によって引き起こされる感染症）、感染性の性質であることができるが、通常、溶血性尿毒症症候群のこの形態は、いくつかのケースでは感染に関連付けられていません。D-HUSのほとんどの症例は特発性疾患であり、一部は遺伝性疾患である。
血栓性血小板減少性紫斑病は、主に成人女性において、溶血性尿毒症症候群（100,000あたり0.1-0.37）よりもはるかに一般的ではない。ピークの発生率は、生後3〜4年である。血栓性血小板減少性紫斑病が発症し得る、新規のいずれかの要因（古典または特発性血栓性血小板減少性紫斑病）することなく、しかし疾患の家族性形態があります。この形態のほとんどの患者において、疾患は慢性的な再発性であり、頻繁に悪化する。
溶血性尿毒症症候群および血栓性血小板減少性紫斑病と共に、血栓性微小血管の二次形態を発します。全身性エリテマトーデス及び全身性硬化症、エイズ - 形態学およびHUS / TTPとの臨床的特徴が似症状は、妊娠中や出産、悪性高血圧症及び全身性疾患後の女性で開発することができます。20世紀の終わりに、その外観は、また、抗リン脂質抗体症候群に関連付けられなりました。開発かもしれない悪性腫瘍患者における血栓性微小血管（少なくとも、胃の転移性腺癌を明らか前記例50％に - 大腸癌、乳癌、小細胞肺癌）、骨髄移植、心臓、肝臓、および腎臓の受取人に。最近、ますます頻繁に薬のアプリケーションでの血栓性微小血管を説明し、リストは絶えず拡大しています。最も頻繁にHUS / TTPの開発は、経口避妊薬、抗癌剤（マイトマイシン、ブレオマイシン、シスプラチン）、カルシニューリン阻害剤（シクロスポリン、タクロリムス）、チクロピジン、クロピドグレル、インターフェロンα、キニーネを引き起こします。
血栓性微小血管症の病因
血栓性細小血管症は、様々な病因機構を有する多数の疾患に共通する状態である。しかしながら、血栓性細小血管症が主にまたは二次的に発症するかどうかに関わらず、病因における中心的なリンクは標的臓器（主に腎臓）における血管内皮への損傷である。内皮細胞の活性化のメカニズムは、溶血性尿毒症症候群の典型的な形態における細菌のエキソおよびエンドトキシン、全身性疾患、薬物における抗体または免疫複合体の効果などの異なるメカニズムがある。
溶血性尿毒症症候群の最もよく研究postdiareynogo病因。疾患のこの形態では、ほとんどの場合の病原体は、大腸菌血清型0157である：H7、腎臓における微小血管内皮の損傷は、ベロ毒素を誘導します。ベロ毒素はサブユニットAは、細胞死をもたらす、サブユニットの内在化は、タンパク質合成を阻害するサブ後、セルAへの侵入を可能にする、細胞膜の特定の糖脂質受容体に結合する細胞毒性効果、及び5つのサブユニットBを有するから成ります。ベロ毒素の受容体は主に小児期に、糸球体毛細血管を含む微小血管内皮の膜を、決定しました。年齢とともに、その数が減少し、溶血性尿毒症症候群の子どもの主要な発生率を説明しています。汚染された食品や水のverotoksinprodutsiruyuschie株を摂取した場合の大腸菌、大腸の粘膜上の特定の受容体に結合し、エキソ生産し、エンドトキシンは、大腸炎の開発、しばしば出血につながる、乗算および損傷および細胞死を引き起こします。血栓性血小板減少性紫斑病-の場合少なくとも溶血性尿毒症症候群の臨床症状の大部分に現れる臓器損傷を引き起こすベロ毒素、全身循環に入ります。
細菌性リポ多糖（内毒素）は、炎症性サイトカインの局所合成の誘導によって内皮細胞損傷を悪化させる、ベロ毒素と相乗的に作用することができる - 腫瘍壊死因子（TNF-α）interleykina1r（IL-IP）。次に、TNF-α産生の増加は、血管壁への毒性メディエーターの放出に続いて血管の損傷部分における好中球の活性化、刺激、内皮損傷を増強します。ベロ毒素および腎ローカル利得TNF合成に対する細菌内毒素の相乗効果は、実験で実証されるように、一部の典型的溶血性尿毒症症候群における腎疾患の重症度を説明します。
血栓性血小板減少性紫斑病の病因の重要な要素は今血栓性微小血管における内皮細胞からの大量放出がより効率的に、従来より、これらの超大型多量体として、増加した血小板凝集のための重要なメカニズムであると考えられるれるフォンビルブラント因子（F。V.）の超多量の血液中に存在することを考慮します微小血管系の急速な血栓形成につながる血小板膜、上の受容体と結合します。超大型多量fが。B.は、血栓性血小板減少性紫斑病の患者の循環において決定され、回復はおそらく急性疾患時の彼らの過剰な量のタンパク質分解の容量を超えることに起因しているの後に消えます。永続メガ多量体がf。B.は、血栓性血小板減少性紫斑病でそれらを切断するプロテアーゼの欠乏に関連付けられています。過渡による阻害抗体の存在のために - 家族の場合、この病気は継承された欠陥および恒久的な、取得血栓性血小板減少性紫斑病のフォームではあります。
内皮病変の結果は、原因にかかわらず、それは無傷の内皮細胞（トロンボモジュリン、組織プラスミノーゲン活性化因子、プロスタサイクリン、窒素酸化物）を製造し、生物学的に活性な物質の様々なサポート天然血栓の損失です。それらの作用は、血小板の凝集およびフィブリンの凝塊の形成を防止する。フォン・ヴィレブランド因子、プラスミノーゲン活性化因子阻害剤、組織因子：活性化内皮は、対照的に、凝血促進効果とproagregantnymをマークしている神経伝達物質を生成します。血栓性細小血管症の血管内皮への損傷に応答して、fの過剰放出に加えて。B.は、一酸化窒素およびプロスタサイクリンの還元生成物を発生し、また、血栓形成に寄与する強力な抗血小板、です。血栓性微小血管の重要なリンクの病因における血小板機能のさらなる増幅は、血漿凝固と線溶に違反しています。このように、凝固の局所活性化に続いて、内皮細胞組織因子の表面上での発現の増加をもたらす増強形成及びフィブリン沈着と内皮損傷の部位で起こります。フィブリン形成はまた、セリンプロテアーゼのファミリーに属する内因性抗凝固タンパク質である組織因子阻害剤の産生の減少によって促進される。また、血栓性微小血管は、プラスミノーゲン活性化因子阻害剤の増幅産物に起因する微小血管損傷領域における線維素溶解の局所的阻害によって特徴付けられます。したがって、血栓性微小血管と血管内皮病変が強化は種々の臓器の微小血管系内の血栓を終了することを、後者の有病率を有する抗およびプロ凝固機構との間の顕著な不均衡をもたらすが、主に腎臓およびCNS。
D-HUSの発症機序はあまり理解されていません。その症例の大部分は、内皮細胞の損傷または微小血管血栓症の増加をもたらす薬物または他の因子への曝露に関連する。この疾患の家族の形態では、相補的C3成分の低レベルが血漿中で検出され、これは、補体活性化の別の方法を制御するHタンパク質タンパク質の欠損の結果である。この欠点の原因は、因子Hの遺伝子における多数の変異である。因子Hの調節効果の喪失の結果として、一定の補体活性化が起こり、内皮細胞および微小血栓形成に損傷をもたらす。
HUS / TTPの主な症状：血小板減少症、溶血性貧血、腎不全は - 直接vnutriso-sudistymする血栓症に関連しています。血栓に接触して微小血管系を充填するとき、赤血球損傷 - 血小板減少症は、損傷を受けた部分の血管内皮におけるその後の血小板の消費、溶血性貧血による活性化の結果です。それらの虚血性病変に関連する腎機能障害が原因灌流腎内血管の血栓性閉塞の減少を引き起こしました。
血栓性微小血管症の病態
原因と根底にある病因機構にかかわらず、すべての形態の血栓性微小血管症の形態学的パターンは同じである。血栓性微小血管症の特徴である血管腎病変は、小口径血管の内皮および血栓の損傷、細動脈および糸球体虚血に対する主要な損傷によって特徴付けられる。血栓性微小血管症の主な形態学的特徴は、内膜細胞の浮腫であり、基底膜からの剥離、内皮細胞空間の拡張、それに新たに形成された膜様物質の蓄積を伴う。血栓性微小血管症は、腎動脈および細動脈の血栓症および壊死が血管壁の細胞浸潤を伴わない特別な種類の血管病変である。
溶血性尿毒症症候群の組織学的像は、その形状および患者の年齢に依存する。交差できる病理には2つの主な種類があります。2歳未満の小児におけるD + HUSは、主に糸球体病変によって特徴付けられる。疾患の初期段階では、細動脈に最小限の損傷を与えないかまたは最小限にして、糸球体毛細血管において血栓が優勢である。数ヶ月後、ほとんどの糸球体において、変化は実質的に消えるが、糸球体のいくつかは硬化する。最も臨床的に重篤な症例では、焦点皮質壊死が注目される。S.Gasserによって1955年に記述されたびまん性皮質壊死は、現在極めて稀である。
年長の子供、大人と非定型溶血性尿毒症症候群では主に輸入細動脈における微小血管のプロセスの最も一般的な部位で細動脈病変を入力し開発しています。急性の病変では細動脈は、内腔の狭窄または閉塞につながる、腫れや増殖miointimalnyh細胞をマーク。血管壁の分節壊死または細動脈の血栓症がフィブリン損傷の場所に沈着することが可能である。慢性のプロセスは、コラーゲン繊維の血管壁に蓄積することによって特徴付けられる、と血管内腔の線維性閉塞を引き起こす「タマネギの皮を」似元の同心配置を、取得miointimalnyh細胞過形成を延伸します。これらの変更は、毛細血管壁の後退、肥厚やしわを明らかに糸球体毛細血管ループの二次糸球体虚血の崩壊につながります。細動脈内腔が完全になくなると、糸球体壊死が発症する。糸球体への重度の虚血性損傷は、局所的な皮質壊死に至りうる。糸球体虚血の形態学的徴候は、通常、糸球体毛細血管の血栓症、非定型溶血性尿毒症症候群の患者に合わせました。細動脈タイプの病変では、動脈および葉間動脈にも変化が生じる。
血栓性血小板減少性紫斑病は、腎臓のみならず、脳、心臓、膵臓、副腎の微小循環床の敗北を特徴とする。血栓性血小板減少性紫斑病を伴う腎臓の形態変化は、溶血性尿毒症症候群内の細動脈タイプの病変におけるものと類似している。
血栓性微小血管の全ての形態において、糸球体病変は自然に焦点あり、従って、一般的に糸球体の唯一の特定のセグメントに影響を与えます。血栓性微小血管の重要な特徴はmesangiocapillary糸球体腎炎を描くシミュレートすることができターボファン肥厚および糸球体基底膜です。Mezangiolizisおよび糸球体の毛細血管および細動脈の動脈瘤の拡張は、血栓性微小血管を有する少数の患者からの腎臓生検に注目しました。血栓性微小血管のすべての種類の免疫組織化学的検査血栓性血小板減少性紫斑病のIgG沈着を検出することができると共に、糸球体の毛細血管および細動脈でのフィブリン沈着を識別する場合、溶血性尿毒症症候群 - IgMおよびC3毛細管壁に沿っ。通常、長い持続性の高血圧症患者で検出された巣状分節性糸球体硬化症を発症することが血栓性微小血管の急性型を受けた後。
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