心肺蘇生

心肺蘇生法 - 基本的な生活機能（基本的な生命維持 - BLS）を維持するために、血液の循環や呼吸の診断不足など、心停止のためのシリアル手順によって組織され、閉じた胸骨圧迫と人工呼吸を経て、専門的な心のケア（高度な心臓ライフサポート - ACLS）と蘇生後治療。

心肺蘇生の迅速で効果的かつ正確な実施は、好ましい神経学的転帰を決定する。まれな例外は、循環蘇生の長期間の後に蘇生が成功した深刻な低体温症の症例である。

意識と呼吸の不足を確認した後、重要な機能を維持する一連の措置、すなわち気道、呼吸、循環（ABC）の維持が始まります。心室細動（VF）または心室頻脈（VT）の存在下で、心臓の正常なリズムを回復させるために除細動（D）が行われる。

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気道開存性と呼吸の確保

気道開存性を提供することが優先事項です。

直ちに口から口への呼吸（大人および子供）または口および口および鼻（幼児）を開始する。気管挿管が行われるまで輪状軟骨を押すことで胃内容物の逆流を防ぐ必要がある。小児では、気管の圧迫を引き起こさないように、圧力は中程度でなければならない。この手順は、胃内容物の逆流および吸引を引き起こし得るので、吸入が現れるまで、経鼻胃管の導入が延期される。換気が上記の方法によって補正することができない胃、の延伸重要な原因となる場合には、患者は、その側に置かれ、心窩部領域上のプレスおよび気道を制御します。

細動除去は、気管挿管まで延期されるべきではない。気管の準備および挿管中に閉鎖された心臓マッサージを継続すべきである。

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血液循環

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閉鎖型心マッサージ

突然の意識喪失や虚脱の場合は、直ちに閉鎖型心マッサージと人工呼吸を開始する必要があります。循環停止中に最初の3分以内に除細動が可能な場合は、心臓への閉じたマッサージに先行する必要があります。

心肺蘇生法

	1人のライフガード	2人の救助隊	吸入量
大人	100回/分の頻度で30回のショック後に2回の吸入（それぞれ1秒）	100回/分の頻度で30回のショック後に2回の吸入（それぞれ1秒）	約500 mlの吸入（過換気を避ける）
子供（1-8歳）	100回/分の頻度で30回のショック毎に2回の呼吸（それぞれ1秒）	100回/分の頻度で15回のショック毎に2回の呼吸（それぞれ1秒）	大人よりも少ない（胸を持ち上げるのに十分な）
幼児（最大1年）	100回/分の頻度で30回のショック毎に2回の呼吸（それぞれ1秒）	100回/分の頻度で15回のショック毎に2回の呼吸（それぞれ1秒）	オペレータの口腔容積に等しい小呼吸

信頼できる気道開存性により、閉鎖心臓マッサージのための休憩なしに毎分8-10回の呼吸が生成される。

理想的には、心拍出量が正常のわずか30〜40％であるにもかかわらず、各圧迫で閉鎖心臓マッサージを行う場合、パルスを触診する必要があります。しかし、マッサージ中の脈拍の触診は困難である。吐き出された空気中のCO2濃度のモニタリング（etCO2）は、心拍出量のより客観的な評価を提供する。不十分な灌流を有する患者は、肺への静脈還流が小さく、対応して低いetC0 _{2を有する}。保存された光反応を伴う正常な大きさの生徒は、適切な血液循環と脳の酸素供給を示します。膨張した瞳孔を用いて保存された光反応は、不適切な脳酸素供給を示すが、脳への不可逆的損傷はまだ起こり得ない。光に反応することなく、散瞳を継続し、薬物および他の強心薬の高用量は、白内障の存在はサイズを変更し、瞳孔反射することができるので、損傷または脳死を示すものではありません。自発呼吸の回復または目の開放は、血液循環の回復を示す。

胸郭の片側圧迫は効果的であるが、胸部穿刺、心タンポナーデ、開胸術および心停止（手術室で）の患者には禁忌である。

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専門の心臓ケア用医薬品

広く普及しており、確立された使用にもかかわらず、循環器麻痺患者の病院生存率は改善されていません。いくつかの薬は血液循環を回復させるのに役立ちますので、それを適用することをお勧めします。

ボーラス流体の背景に、薬剤の末梢静脈アクセスの賦課（成人で、ジェットスポイトを開き、子供3-5 ml）の患者では、製品が中心循環に到達する必要があります。静脈内および骨内アクセスのない患者では、アトロピンおよびエピネフリンは、静脈内よりも2-2.5倍高い用量で気管内チューブに導入することができる。

ファーストラインの薬。ノルエピネフリンは、血液循環を止めるために使用される主要な薬物ですが、その使用において非効率性の証拠がますます増えています。通常、3〜5分ごとに繰り返されます。ノルエピネフリンはa-およびb-アドレナリン模倣薬である。α-アドレナリン作用は、心臓のマッサージ中に冠動脈拡張期圧および心内膜灌流を増加させ、有効な除細動の可能性を高める。b-アドレナリン作用は、酸素中の心筋の必要性を増大させ、血管拡張を引き起こすので好ましくない。心内膜のノルエピネフリンは気胸、冠動脈疾患、心タンポナーデなどの合併症のリスクがあるため推奨されません。

40単位の用量でのバソプレッシンの単回投与は、ノルエピネフリン（成人のみ）の代替物であり得る。しかし、ノルエピネフリンの投与前に、その使用は正当化されていないと考えられている。

アトロピンは膀胱炎効果を有し、房室結節の心拍数および伝導度を増加させる。これは、収縮不全（小児を除く）、徐脈性不整脈および高度の房室遮断に使用されるが、患者の生存に及ぼすその効果は実証されていない。

ノルアドレナリンまたはバソプレッシンの投与後に除細動が効果がなかった場合、Amiodaroneは1回処方されます。カーディオバージョン後にVFまたはVTを再開すると、アミオダロンが有効になります。反復投与量は10分後に与えられ、薬物は連続注入として使用される。

心肺蘇生に使用される医薬品

医薬品	大人のための線量	子供のための線量	解説
アデノシン	6mg、次いで12mg（2回）	0.1mg / kg、次いで0.2mg / kg（2回）最大用量12mg	溶液の注入に対する静脈内ボーラス、最大用量12mg
VF / VT用アミオダロン（不安定な血行動態を伴う）	300 mg	5mg / kg	静脈内スプレー注入2分間
VT（安定した血行動態を有する）	直ちに150mg、次いで点滴：6時間1mg /分、次いで24時間0.5g /分	20~60分間5mg / kg 繰り返すことができますが、15 mg / kg /日の用量を超えないでください	最初の用量を静脈内に10分間投与する
Amprinon	直ちに0.75mg / kgを2〜3分間、次いで滴下注入を5〜10μg/ kg /分	直ちに0.75-1mg / kgを5分間、3mg / kgまで、次いで注入を5-10μg/ kg /分まで繰り返すことができる	250mgの0.9％NaCl溶液中500mg、注入速度2mg / ml
アトロピン	0.5〜1 mg 気管内チューブ	0.02mg / kg	効果または総用量0.04mg / kgの前に3-5分を繰り返し、最小投与量は0.1mg
塩化カリウム	1グラム	20mg / kg	10％溶液は100mg / ml
グリセリン酸塩	0.66g	該当なし	22％溶液、220mg / ml
グルコン酸塩	0.6g	60〜100mg / kg	10％溶液は100mg / ml
ドブタミン	2~20μg/ kg /分; 2〜5μg/ kg /分で開始する	また、	250ml中500mg 5％グルコース含有 2000μg/ ml
ドーパミン	2~20μg/ kg /分; 2〜5μg/ kg /分で開始する	また、	250mlの5％グルコース中400mgは1600μg/ ml
ノルアドレナリン ボーラス	1 mg	0.01mg / kg	3〜5分で繰り返す 〜で 必要
気管内	2-2.5 mg	0.01mg / kg	250mlの5％グルコース中8mg-32μg/ ml
輸液	2〜10μg/分	0.1〜1.0μg/ kg /分
グルコース	50％溶液中25g	0.5〜1g / kg	高濃度を避ける： 5％溶液 - 10~20ml / kg; 10％溶液 - 5-10ml / kg 25％溶液 - 2-4ml / kg （高齢の子供、大静脈まで）

他の薬。高カルシウム血症、高マグネシウム血症、低カルシウム血症、カルシウムチャネル遮断薬の過剰投与の患者には、塩化カルシウム溶液を推奨します。他の場合では、細胞内カルシウムの濃度が既に基準値を超えている場合、追加のカルシウム摂取は禁忌である。血液透析患者の心不全は、高カリウム血症の背景またはその結果として起こるので、カリウムのレベルを直ちに決定することができない場合、カルシウムの投与が示される。カルシウムの導入により、心停止の原因となりうるジギタリス製剤の毒性が増大することを記憶しなければならない。

硫酸マグネシウムは無作為研究で証明されている蘇生の結果を改善しない。しかし、それは低マグネシウム血症（アルコール依存症、長期の下痢）の患者に有用であり得る。

プロカインアミドは、難治性のVFまたはVTの治療における第2選択薬である。血行動態が不安定な小児での使用はお勧めしません。

これらの律動障害がジギタリス製剤による中毒によって引き起こされる場合、または他の薬物療法での治療に従順でない場合にのみ、フェニトインはVFまたはVTの治療にほとんど使用されない。

NaHC0 _3は、もはや高カリウム血症のgipermagniemiyaや複雑な心室性不整脈と三環系抗うつ薬の過剰摂取に起因する心停止の場合を除き、使用は推奨されません。小児科の練習では、換気が良好であれば、心肺蘇生が10分以上続く場合に処方されます。NaHCO ₃を使用する場合、注入前および50meq（1-2meq / kg）ごとに動脈血のpHを測定する必要があります。

LidocaineとbrethuliumはもはやCPRで使用されていません。

リズム障害の治療

不安定な血行動態を伴うFF / VT。除細動は1回行う。二相性除細動器の推奨放電電力 - 単相120 200 J - 360 J.失敗カーディオバージョンでは、静脈内ノルエピネフリン1mgを投与し、そして手順は4-5分後に繰り返されます。一旦、エピネフリンの代わりに静脈内に40単位のバソプレシンを入れることができます（小児では不可能です）。電気的除細動は、薬物投与の1分後に同じ強度で繰り返される（2相除細動器の放電強度の増加の有効性は確立されていない）。進行中のVFでは、300mgのアミオダロンが静脈内投与される。VF / VTが再開すると、アミオダロンを1mg /分、次いで0.5mg /分の用量で6時間注入する。

無収縮。このエラーを解消するには、モニタのECG電極の接点を確認する必要があります。不全収縮の確認の際に経皮的ペースメーカーおよびノルエピネフリンの投与1mgの静脈内毎に3~5分を繰り返し、静脈内アトロピン1mgの0.04 10mg / kgの総用量にすべての3~5分を繰り返し確立します。リズムの電気的な賦課はめったに成功しません。注：アトロピンとリズムの賦課は心房収縮を伴う小児科の練習では禁忌である。証明された心停止を伴う除細動は、放電が灌流されていない心筋に損傷を与えるので、容認できない。

電気解離は、ECG上に満足のいく心臓複合体が存在するときに体内の血液の循環が止まる状態である。電気分解は、急速な注入として静脈500〜1000ミリリットル（20ミリリットル/ kg）を0.9％NaCl溶液と3-5分で繰り返し投与することができるノルエピネフリンの0.5〜1.0 mgの、入力する必要がある場合。心拍数が毎分60未満の場合、0.5〜1.0mgのアトロピンが静脈内投与される。心タンポナーデは、滲出性心膜炎または重度の胸部外傷において電気的解離を引き起こす。この場合、心膜穿刺を直ちに行うべきである。

蘇生の中止

心肺蘇生は、自発的循環が回復するまで、死が確認されるまで、または身体的に1人が心肺蘇生を継続し続けることができなくなるまで行われる。低体温を経験している患者では、体温が34℃に上昇するまで心肺蘇生を継続すべきである。

生物学的死亡は、心肺蘇生の30〜45分の間に自己循環を回復させようとして失敗した試みと、特別な心臓ケアの提供の後に通常認められる。それにもかかわらず、この評価は、治療開始前の血液循環の不在期間、年齢、以前の状態および他の要因を考慮に入れているにもかかわらず、

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蘇生の成功後の支援

自然循環（VSC）の回復は、蘇生の中間目標に過ぎない。VSK患者の3〜8％のみが病院から退院するまで生き残る。結果を最大にするためには、生理学的パラメータを最適化し、併存疾患を治療するための措置を取ることが必要である。成人では、心筋梗塞を認識し、再灌流療法をできるだけ早く開始することが特に重要である（血栓溶解、経皮経管冠動脈形成術）。積極的なCPR後の血栓溶解は心タンポナーデにつながる可能性があることを覚えておく必要があります。

心肺蘇生後の実験室での研究は、動脈血液ガスの決意、完全血球算定（OAK）および生化学的血液分析、電解質、グルコース、血中尿素窒素、クレアチニンの指標の評価を含む、心筋損傷マーカー（クレアチンキナーゼは通常、増加さを含みます心肺蘇生の間の骨格筋の傷害）。30％以上のグルコース - - 80〜120ミリグラム/ DL、電解質、正常範囲内、特にカリウムのPaO2動脈は正常範囲（80〜100ミリメートルHgの..）、Hct値内に維持されなければなりません。

血圧の安定化。平均動脈血圧（SAD）は80mmHgでなければならない。アート。高齢患者では60mmHg以上である。アート。若い、以前は健康な人たちに 高血圧の患者では、目標収縮期血圧は30mmHgでなければならない。アート。循環が止まる前の圧力よりも低い。

左心室不全の低い又はMAP症状を有する患者は、心拍出量、肺動脈楔入圧（PPCW）と薬物療法を最適化する混合静脈血液（末梢灌流の評価）のO2飽和度を監視するために肺動脈カテーテルを必要とするかもしれません。飽和O2混合静脈血は60％以上でなければならない。

低RAD、低CVPまたはDZLAの患者は、NaClの0.9％溶液250mlを別々に投与することによって血液量減少を修正すべきである。適度に減少MAP有する高齢患者（70〜80ミリメートルのHg。アート。）および正常または上昇CVP / PAOP賢明で2-5ミリグラム/ kg /分の用量で開始し、ドブタミンと強心サポートを開始します。ミルリノンまたはアムリノンを使用することができます。効果がない場合 - 用量依存性の変力作用および血管収縮作用を有する薬物 - ドーパミン。代わりに、アドレナリンおよび末梢血管収縮剤、ノルエピネフリンおよびフェニレフリンがある。血管作用薬は最小限の用量で使用する必要があります。これは、血管抵抗性を高め、特に腸管での臓器灌流を低下させる可能性があるため、SADを許容可能な最低レベルに維持することを可能にします。これらの薬物は、その減少した埋蔵量で心臓への負担を増加させる。RADが70 mmHg未満のままになっている場合。アート。心筋梗塞の患者では、大動脈内バルーンカウンターパルセーションが必要である。正常なSADおよび高CVP / DZLAを有する患者は、変力薬を処方するか、ニトロプルシドまたはニトログリセリンを用いて負荷を軽減する。

大動脈内バルーンカウンターパルセーションは、左心室ポンプ機能が低下し、薬物治療に不応性であるため、低心拍出量で使用される。バルーンカテーテルは、大腿動脈から左鎖骨下動脈の遠位の胸部大動脈に逆行するように案内される。バルーンは各拡張期に膨張し、冠動脈灌流を改善し、収縮期に収縮し、後負荷を減少させる。この技術の価値は、心不全の原因が外科的方法によって排除される場合に、時間を得ることができるという事実にある。

リズム障害の治療。VFまたはVTは心肺蘇生の後に再開することができるが、抗不整脈薬は予後改善のために予防目的で処方されていない。原理的には、このようなリズム障害は、上記の手順に従って、プロカインアミドまたはアミオダロンで治療することができる。

それは長期かつ低血圧または冠動脈虚血の徴候と関連付けられている場合、内因性および外因性のカテコールアミンの高レベルのコンテキストにおける術後期間における上室性頻拍症を治療を必要とします。これを行うために、50μg/ kg /分の用量で開始して、エスモロールの注射を静脈内投与する。

心筋梗塞のないVFまたはVTの結果としての心停止を有する患者は、埋め込み型心臓除細動器（ICD）の使用の候補である。この装置は、不整脈を認識し、除細動を行うか、所定のリズムを賦課する。

神経学的支援。循環停止を経験した成人の8〜20％において、中枢神経系の違反がある。脳への損傷は、ニューロンおよび浮腫に対する直接の虚血作用の結果である。

この病変は、CPRの48〜72時間後に発症する可能性がある。

適切な酸素供給および脳灌流を維持することにより、脳合併症の可能性を低減することができる。脳への虚血後の損傷を増強することができるので、高血糖を容認することはできません。低血糖の場合を除いて、グルコースの予約を避ける必要があります。

中等度の低体温の利点について確かな証拠はありません。多数の薬理学的薬剤（抗酸化剤、グルタミン酸阻害剤、カルシウムチャネル遮断薬）の使用は、理論的に高い関心が寄せられている。それらの有効性は動物モデルで示されているが、ヒトの研究では確認されていない。

脳症状の小児スケールのカテゴリー

ポイント	カテゴリー	説明
1	ノルム	精神発達は年齢に対応する
2	簡単な障害	制御され、日常生活に影響を与えない最小限の神経学的障害。就学前の子供は、発達の遅れが最小限であるが、日常活動のコントロール・マークの75％以上が10パーセンタイルより高い。子供たちは通常の学校に通っていますが、クラスは年齢に合っていないか、子供が適切なクラスを修了していますが、認知障害のために不満足です。
3	平均障害	日常生活に影響を及ぼさない重大な神経障害。日常活動のほとんどのコントロールマークは、10パーセンタイル未満です。子供は認知障害に関連して特別な学校に通う。
4	重度の障害	就学前の児童では、日常活動の指標が10パーセンタイルよりも低く、子供は日常生活における他人に大きく依存している。学校時代の子供たちは学校に通うことができず、日常生活は他人に依存します。就学前および学齢期の子供の異常な運動活動には、疼痛に対する標的化されていない、駆虫性または重症度の応答が含まれ得る。
5	昏睡状態または栄養状態	無意識
6日	死

「このカテゴリでは、基準の最悪の表現が考慮されます。神経障害のみが考慮される。結論は、医療記録に基づいて、または保護者の言葉によってのみなされる。

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閉じた心臓マッサージの合併症

肝臓の損傷 - 最も重篤な（時には致命的な）合併症は、通常、胸骨の圧力が胸骨の下に作られたときに起こります。胃破裂はまれであり、通常は空気で引き伸ばされている。脾臓の破裂はまれです。より多くの場合、胃内容物の逆流および吸引が起こり、続いて致命的となる吸引性肺炎が発生する。

振戦が十分な血流を提供するのに十分な深さでなければならないので、肋骨の骨折が回避されることがある。子供は、胸郭の弾力性によって骨折することはめったにありません。肺組織への損傷はまれであるが、気胸は肋骨の骨折で起こる可能性がある。心臓の動脈瘤がない場合、心臓への外傷はほとんど観察されない。これらの安心の危険は、心肺蘇生の拒否理由ではない。

モニタリングと静脈内アクセス。ECGモニタリングが調整されています。静脈内アクセスを提供する。2つの血管アクセスの存在は、心肺蘇生の間のその損失の可能性を低減する。好ましくは、末梢静脈アクセスは、前腕上の大径カテーテルを使用して提供される。成人で末梢アクセスが不可能な場合は、中央静脈（鎖骨下静脈または内頸静脈）へのアクセスを確保する必要があります。小児では、腹腔内および大腿骨のアプローチが好ましい。中心静脈内に保持され、長い大腿静脈カテーテルを、設定すると、それはCPRの中断を必要としないので、非常に実用的ですが、手続きは、大腿動脈の脈動を触診することは不可能であるという事実によって複雑になります。輸液の種類と量は、臨床状況によって異なります。通常、生理学的溶液のゆっくりとした注入は、血管の開放的なアクセスを維持するために使用される。血液量減少が推奨される場合は、大量のクリスタロイド、コロイドおよび血液製剤の導入が推奨される。

除細動

血液循環を止める際の最も頻繁なリズム障害はVFである。カーディオバージョンはなるべく早く行う必要があります。無効な血行動態を伴うVTは、VFと同じ方法で治療される。

除細動の可能性がない場合、前胸部卒中が使用される。強い前胸部の発作はほとんど効果がなく、子供にはお勧めできません。胸骨の中央と下部の3分の1の境界で、胸骨の上20〜25cmの高さから圧縮された拳を1〜2回打ちます。

除細動は、抗不整脈薬より効果的である。その効果は1分ごとに10％減少します。除細動器の接触電極は、鎖骨と、第5または第6肋間腔における心臓の頂点および胸骨から右側（操作者から）の第2肋間腔との間に位置する。電極を適用する場合、導電性ペーストまたはゲルが使用され、一部の除細動器では、導電性材料は既に電極に埋め込まれている。カーディオバージョンは一度実行されます（事前に推奨されています - 3回）。2相除細動器の放電エネルギーは120-200 J（子供の場合は2J / kg）です。カーディオバージョンの直後、心拍数は評価されません。これは、心肺蘇生の2分後に行われます。それをより早く行うことができます。連続する各放電は、同じまたはそれ以上のパワー（最大360 J、2〜4 J / kgの小児）のエネルギーを生成する。持続的なVFまたはVTでは、薬物治療が行われる。

特別な事情

感電の場合は、患者が電源に触れないようにしてください。これを行うには、非金属対象物は、心肺蘇生を開始するために被害者を安全な場所に移動させる必要があります。

溺れると、浅い水で人工呼吸が始まり、効果的な心臓マッサージのためには、人を硬い表面に置く必要があります。

怪我の後に循環停止が起こる場合は、まず呼吸を回復させる必要があります。頭部前方顎を痙攣させることなく、頚椎の動きを最小限に抑える必要があります。ほとんどの場合、重度の外傷を伴う閉鎖型心臓マッサージは、著しい失血や人生と両立しない脳の損傷のために有効ではありません。心タンポナーデまたは緊張した気胸の場合は、すぐに針を減圧する必要があります。そうしないと、蘇生はすべて無効になります。

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