がん患者の感染性合併症

伝染性合併症は、ICUに入院する腫瘍学的患者の最も一般的な原因である。腫瘍とその治療（化学療法、放射線療法、外科手術）ように普及している病原体（日和見、非定型病原体）の範囲、通常の感染症（通常の症状を不在または変更）の臨床像、感染症の重症度（劇症敗血症）、およびを変更します。 e。この記事では、がん患者の感染症の診断と治療の主な違いについて概説します。抗腫瘍治療を行った専門医の鑑別診断に最適です。

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特別な臨床状況

菌血症

癌患者における菌血症発症のリスクは、好中球減少の存在および期間に直接依存する。ほとんどの場合、菌血症の検出が最初の治療法を変更する理由です。凝固酵素ブドウ球菌およびコリネバクテリアの血液培養における検出は、しばしば汚染に起因する。しかし、免疫抑制患者（特に中心静脈カテーテルを有する患者）では、これらの皮膚嚢胞が菌血症を引き起こす可能性がある。疑い（菌血症または汚染）の場合にkoagulazotritsatelnyhブドウ球菌を播種するとき、臨床的に安定した患者における抗生物質を変更する決定は、低毒性病原体による繰り返し試験の結果まで遅延させることができます。一方、コリネバクテリウムおよび黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus） - HIGHLY微生物とも同じ血液試料から病原体成長を得るには、初期の抗生物質バンコマイシンの添加を必要とします。

グラム陰性病原体が検出された場合、その決定は臨床状況に応じて行われる。経験的抗菌療法の開始前に得られた血液サンプルから病原体を単離する場合、患者の状態は臨床的に安定したままであるが、原因物質の感受性に関するデータが全期間取得されるまで治療の初期レジメンが使用される。それが悪化したり、グラム陰性病原体が経験的抗生物質療法の背景に対してすでに血液から単離されている場合、抗生物質療法の即時の変更が必要である。

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血管カテーテルを有する患者

カテーテル挿入の分野におけるほとんどの感染症は、抗生物質を処方することによってそれを除去することなく治癒される。抗生物質に対する感受性に関するデータを受け取る前に、選択した薬剤はバンコマイシンである。トンネル感染の場合、抗生物質の処方に加えて、カテーテルの除去も必要である。カテーテルに付随する菌血症が抗菌療法で処方される場合、安定した臨床状態の患者の移植不可能なカテーテルを除去する問題は、医師の裁量の下に残る。植え込み可能なカテーテルは、抗生物質療法および毎日の血液培養の背景に残すことができる。菌血症が3日以上持続する場合、または菌病の2回目の発症が同じ病原体によって引き起こされた場合には、除去が示される。高耐性病原菌（真菌、バチルスなど）または敗血性血栓性静脈炎が検出された場合、敗血症性ショックの徴候を有するすべての患者においてカテーテルを除去すべきである。

副鼻腔炎

免疫担当者の患者では、呼吸器の細菌性病原体が通常副鼻腔炎の発症の原因となる。好中球減少症または他のタイプの免疫抑制を有する患者では、グラム陰性病原体および真菌がより一般的である。好中球減少症患者の副鼻腔炎の場合、好中球減少症治療の第1選択薬を処方する必要がある。3日以内に改善がない場合は、副鼻腔の内容物の治療的および診断的吸引を推奨する。真菌病原体を検出する場合、高用量のアムホテリシンBによる治療は、1〜1.5mg /（キログラム）で行われる。吸引を行うことが不可能な場合、治療は経験的に規定される。好中球減少症の背景では、薬物治療のみが治癒に至ることはめったにないので、外科手術を行う必要がある。

肺の浸潤

免疫抑制患者の肺の浸潤は、早期焦点、難治性焦点、後期焦点および間質性拡散に分類される。

初期の局所的な浸潤。早期の浸潤の下で、好中球減少熱の最初のエピソードの間に現れる。感染は、腸内細菌（Enterobactenaceae）、黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）などの細菌性病原体によって最も頻繁に引き起こされる。センターの発生時には、血液、尿および痰の少なくとも2つの培養を行うことが必要である。

難治性の局所的浸潤は、異型病原体であるレジオネラ、クラミジア、マイコプラズマ、ノカルディアおよびマイコバクテリウムならびにウイルスおよび真菌病原体を引き起こす。多くの場合、診断を確立するためには侵襲的処置が必要である（BAL、針吸引、開放肺生検）。

後期焦点浸潤は、持続性好中球減少症患者の経験的治療の7日目以上に起こる。持続性好中球減少のバックグラウンドに対する後期浸潤の最も頻繁な原因物質はアスペルギルスである。難治性肺炎の場合と同様に、後期浸潤は、元の計画に耐性のある細菌、ウイルスおよび原生動物によって引き起こされる感染（または重感染）によって引き起こされる。

間質性びまん性浸潤は、かなりの数の病原体によって引き起こされる。拡散過程は、細菌感染（結核菌、非定型マイコバクテリア）または別の性質（Strongyloides stercoralis、Pneumocystis carinii）の進行を反映している。診断のために、Mycobacterium tuberculosis、Pneumocystis cariniiおよび呼吸器ウイルスのような病原体によって引き起こされる浸潤性肺疾患に対して有益であるBALが推奨される。直径が2cmを超える病巣では、病巣は50〜80％の症例で検出され、小さい病巣では15％しか検出されない。最も正確な診断法は開放肺生検である。

好中球減少腸炎

好中球減少を長期間有する患者は、好中球減少性腸炎を発症するリスクが高い。この病気は、腸の微生物叢が傷ついた粘膜を通って腸壁に、さらには全身の血流に大量に侵入することによって引き起こされる。クリニックでは、多くの場合、急性腹症の診療所（発熱、腹痛、腹膜症状、血液と混合下痢、または麻痺性イレウス）に似ています。痛みと緊張は、盲腸の投影においてよりしばしば局在化するが、拡散している可能性もある。好中球減少腸炎の全身感染は、病原性の高いグラム陰性微生物（Pseudomonas、Enterobactenaceae）によって引き起こされるため、しばしば劇的な流れを特徴とする。時折、腸炎を発症する最初の徴候は、患者の状態および敗血症ショックの急速な悪化である。ほとんどの場合、外科的治療は患者の状態を悪化させるだけであるため、好中球減少症の急性腹症の症状を有する患者は、最も経験豊富な外科医によって検査されるべきである。患者の生き残りの可能性は、診断の適時性および正確さに大きく依存する。好中球減少腸炎の発症を診断することを可能にする主な徴候は、超音波またはCTによると、腸壁（回腸の末端部、視覚障害または上行結腸）の著しい肥厚である。加えて、適度の量の遊離流体が、罹患した腸に隣接する腹腔および回腸における炎症性の集合体の形成で観察されることがある。この病理の相対的不足に関連して、臨床医は関心領域および腸壁の厚さの測定に放射線科医の注意を集中させるべきである。

好中球減少性腸炎の治療は、ほとんど控えめです。「第二の試みが」いないことが多いのまま、と経験的抗生物質治療は、潜在的な病原体のスペクトル全体に影響を与える必要があり、イミペネム+シラスタチン、またはメトロニダゾールとメロペネムまたはセフェピムの組み合わせが最も多く、このような状況で使用されているの患者のチャンスの重症度に起因します。重症患者の状態では、敗血症性ショックの画像は、この治療アミカシン15 mg /日につきkgのバンコマイシンおよび1g日当たり2回に添加されます。麻痺性イレウスの発症により、減圧のために経鼻胃腸管が必要である。好中球減少性腸炎は、良好な結果のために重要な正常レベルの好中球を復元するので、それは、非常に望ましいアポイントメントサイトカイン（コロニー因子G-CSFを刺激する）です。

外科的治療は、現在、小グループの患者にのみ示されている：

• 好中球減少症、血小板減少症および凝固系の矯正後の継続的な胃腸出血。
• 自由な腹腔への腸の穿孔の徴候の存在。
• 制御不能な敗血症の存在。
• 好中球減少がない場合、外科的介入（虫垂炎、びまん性腹膜炎）が必要なプロセスの開発。

患者が比較的安定している場合は、限局性腹膜炎、盲腸周囲の滲出液または閉塞した穿孔の疑いがある場合でさえ、好中球減少が解消するまで外科的治療を延期することが推奨される。必要であれば、手術マニュアルには、壊死性腸の切除（最も頻繁には右半側結腸切除術）または減圧腸切開術が含まれる。

肛門直腸感染症

悪性新生物患者の肛門直腸感染症は人命を脅かす。集中化学療法（主危険因子）を受けている患者では、重篤な肛門直腸感染が約5％の症例で認められる。

この点で、肛門直腸領域の逐次検査を実施することが必須である。軟化の大きな病巣の存在、皮膚の浸軟は、必須の抗嫌気性作用（セフタジジム+メトラニダゾールまたはカルバペネムによる単独療法）による治療の即時任命の理由である。患者の指の直腸検査は、感染および出血のさらなるリスクを伴うため、行われない。CTスキャンは、骨盤構造への感染拡大の疑いがある場合に有用です。外科的処置の適応は、適切な抗生物質療法、明らかな組織壊死または変動の出現にもかかわらず、感染の進行である。

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診断

既往のデータは、特定の感染症の発症の危険因子を迅速に特定するために使用されます。類似の治療の以前のコースにおける感染性合併症の存在は、この入院による彼らの発達のリスクを予測する。例えば、発熱および下痢の場合には、クロストリジウム大腸炎の病歴のデータが追加検査（クロストリジウム・ディフィシレ毒素の便分析）の理由となるはずである。以前の侵襲性カンジダ症またはアスペルギルス症は、次の好中球減少期に感染の再発を予測することができる。

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身体検査

従来の調査（聴診、腹部の触診など。D.）に加え、口腔および咽頭（潰瘍性欠陥口内炎、歯原性感染症、頭部および頸部の腫瘍の膿瘍）領域の前の対象となる全てのROI体の余分な精密検査が必要生検および他の侵襲的処置、会陰（paraproctitis、膿瘍）、爪板の領域と隣接する組織（ひょう疽）。感染（発赤、硬結、腫脹、等）の免疫抑制の典型的な徴候との関連でも、組織損傷（膿瘍）の有意な体積の場合に軽度であることを忘れてはなりません。

研究室の研究

他の適応症に対して行われた検査に関係なく、必要な診断最小値：

• 白血球製剤を用いた血液の完全な臨床分析、
• 生化学的血液検査（グルコースおよび総タンパク質、ビリルビンおよびクレアチニン、尿素、肝酵素）、
• 抗生物質療法の任命前に尿を播種し、
• 抗生物質療法の任命前に血液を播種する（入手可能であれば、および末梢静脈から、パルプおよび製紙工場の各内腔から血液サンプルを受け取るために最低2点が必要）。
• 病的滲出物（痰、膿）および潜在的に感染した病巣からの物質（皮下のセルライト領域から吸い込む）を播種する。

インストゥルメンタル研究

胸部の放射線写真。肺傷害の症状がある場合、標準的なX線撮影で変化していない患者の50％において肺炎を検出することができるので、CTが好ましい。

不眠症の存在下での腹腔内臓器官の超音波検査（下痢、腹痛）。

様々な臨床状況における感染症の診断と治療の特徴

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患者bvzは好中球減少症を発現した

保存的抗腫瘍および細胞増殖抑制療法を受けていない重度の好中球減少症（好中球> 0.5× ^{10 9} / L）のない患者では、

• 低レベルの免疫抑制、
• 伝染性合併症の通常またはわずかに増加した重症度、
• 病原体の常習的なスペクトルは、腫瘍の位置および外科的介入に依存し、
• 伝染性プロセスの臨床像は正常であり、
• 治療と検査の戦術は典型的なものであり、
• 中空器官の感染の危険因子および障壁組織の完全性の侵害。

好中球減少症の患者

好中球減少症患者における免疫抑制の程度は、血液中の好中球のレベルに依存する：

• <1,0× ^{10 9} / l - 増加し、
• <0.5× ^{10 9} / l - 高、
• <0.1U10 ⁹ / l - 非常に高い。

最も危険なのは、10日以上持続する好中球減少<0.1× ^{10 9} / Lである。抗生物質のように、グラム陰性感染症などの患者（菌血症、真菌血症がより一般的である）病原体の普及を加速し、感染のより厳しいコースを指摘し、「平凡な」感染の結果は悲惨なことができ、2日間の延期は、患者の> 50％の死につながります。感染性病原-ほとんどの細菌、主にグラム陽性は、長期の好中球減少症のシェア中の菌は真菌病原体を増加させました。

非定型感染症の臨床像、咳、痰や肺炎で放射線の変化、大規模な顕著硬結や赤みなどせずに尿感染症のpleocytosisや髄膜炎、蜂巣炎と膿尿の不在のぼやけがありません 好中球減少のない患者のように頻繁に観察される感染症の唯一の症状は発熱である。この点で、好中球減少症では発熱熱が抗生物質を処方するのに十分な理由である。

熱性好中球減少症では、好中球のレベルは<0.5× ^{10 9} / Lまたは<1.0× ^{10 9} / Lであり、急速に低下する傾向がある。治療と検査の戦術は、上記の特徴と密接に関連している（肛門喪失、身体検査、検査室/器械検査を参照）。

好中球減少症に対する感染症の治療には、最も危険な病原体に対する殺菌作用を有する広範囲の作用を有する抗菌薬の強制処方が必要とされる。好中球減少症に罹患しており、感染と同様の徴候または症状を有する難病患者にも抗菌療法が施される。

好中球減少症の存在下および非存在下における治療法の主な違い

証明された感染	好中球減少なし	好中球減少症
細菌学的に文書化された（同定された病原体）	病原体感受性スペクトルによる抗生物質療法	Pseudomonas acidovoransに対する義務的な作用を有する広範囲の作用の抗生物質+耐性病原体に対する抗生物質療法
臨床的に文書化されている（感染の焦点として特定されている）	最も可能性の高い病原体を対象とした抗生物質治療	Pseudomonas acidovorans +/-最も抵抗性の病原体を標的とする抗生物質療法に対する必須の活性を有する広範囲の作用の抗生物質
未知の起源の発熱（病巣および病原体は同定されていない）	感染の臨床的または細菌学的確認または患者の非常に重篤な状態のみを伴う抗生物質療法の任命	Pseudomonas acidovoransに対する必須の作用を有する広範囲の作用を有する経験的抗生物質療法

耐性グラム陰性細菌叢によって引き起こされる感染過程の場合、アミノグリコシド（アミカシン15mg / kgを1日1回、IV）との組み合わせが可能である。重度の粘膜病変または疑わしいカテーテル敗血症の場合、バンコマイシンは1日2回静脈注射される。抗腫瘍療法をさらに進めるには、抗腫瘍治療を行った専門家と協力して行うことが望ましい。

最も一般的な臨床状況のためのアルゴリズム

臨床状況	検査と治療
Atibiotikoterapiiの背景に対して保存され、感染力の重視されていない好中球減少熱（3-7日）	繰り返し試験 の経験的抗真菌治療を追加する（アンホテリシンB日当たり0,5-0ミリグラム/ kg、または一日あたり400mgのフルコナゾールの6） フルコナゾールが以前に使用された場合には、アムホテリシンBを交換する必要があります
14日以上経過した後の最初の効果的な治療の背景に対する熱の戻り（感染が確認されなかった場合）	真菌感染症の点で非常に疑わしい 日当たり/ kgで0 5-0,6 mgのアムホテリシンBとの経験的治療を割り当て CT運ぶ 真菌によって引き起こされる疑われる感染症の場合には、BAL生検が割り当てられ 、高用量でアムホテリシンB（1 -診断の確認の際に、0-1.5mg / kg /日）
好中球レベルの回復を背景に特定されていない持続性または再発性の発熱	可能なhepatolyenalカンジダ症 腹部器官の超音波および/またはCTの実施 焦点を検出すると細菌検査で経皮的針生検が示される
経験的抗生物質療法の開始前に得られた血液中のグラム陽性微生物	バンコマイシンを加える
経験的抗生物質療法の開始前に得られた血液中のグラム陰性微生物	患者が安定している場合は、最初の抗生物質治療を継続する必要がある（最初に使用されている場合）、セフタジジムの臨床的不安定性は、カルバペネムに交換すべきアミノグリコシド追加 細菌学研究室からのデータを受信した後に過ごすために、病原体の感度範囲の変更を
経験的抗生物質療法の期間中に得られた血液中のグラム陽性微生物	バンコマイシンを加える
経験的抗生物質療法の期間中に得られた血液中のグラム陰性微生物	疑いのある病原体（抗生物質療法に応じて）耐性 元々セフタジジム使用する場合-置換カルバペネムおよびアミノグリコシドを添加 カルバペネムがあってもよく、最初に最も可能性のある病原体シュードモナスを使用した場合 、必要な予定トリメトプリムおよびシプロフロキサシン 感受性に関するデータを得るために行われる更なる改質処理
腐敗性歯肉炎	初期治療は、セフタジジムとセフェピムを使用した場合-そう嫌気 ニーズカルバペネムへの交換または嫌気性への潜在的影響にメトロニダゾールを追加します
副鼻腔炎の症状	診断および治療目的のために排水洞 チャンスグラム陰性感染症（腸内細菌科またはシュードモナス）、真菌によって引き起こされる好中球減少症> 10日より可能性の高い感染症
好中球減少後の新しい肺の浸潤	古い感染病巣に対する炎症性応答の "現れ"があるかもしれ ない患者に症状がない場合 - 症状の存在下で - BAL液と病原体を同定するための生検
びまん性浸潤	患者はカリニによって引き起こされるコルチコステロイド-podozrenie肺炎受信された場合に 呼吸器系ウイルス、細菌性肺炎および非感染性の原因によって引き起こされる可能性のある感染（出血、急性呼吸窮迫症候群、化学療法および放射線の毒性）が 緊急BALの非常に望ましいです
急性腹痛	鑑別診断は、疾患の期間は観察と好中球減少症（虫垂炎、胆嚢炎など）および好中球減少性腸炎れる含む ブロック腸内細菌叢および嫌気性病原体（tseftazi薄暗いまたはセフェピム+メトロニダゾール又はイミペネム単独療法）が抗生物質に必要な 外科手術-必要に応じて
Perirrectal感染	抗生物質治療、重複腸内細菌叢と嫌気性病原体（セフタジジムまたはセフェピム+メトロニダゾールまたはイミペネム単独療法）を必要とする 、必要に応じて-手術
カテーテル挿入の分野におけるセルライト	最も可能性の高いグラム陽性病原体 - 皮膚の住民（おそらく耐性） - バンコマイシンを加える必要がある
カテーテル（トンネル）の経路に沿った感染は、	最も可能性のあるグラム陽性病原体 - 皮膚の住民（おそらく耐性） - カテーテルを取り除くこと、およびバンコマイシンの添加が必要である
カテーテルの周りの保持（取り外し可能）	滲出液 を除去する細菌学的検査に滲出液を送る 必要に応じてカテーテルと抗生物質療法を取り除く
アスペルギルスまたはマイコバクテリウムに起因する局所カテーテル感染症	カテーテルの除去、局所治療皮下トンネル周辺の組織を切除する必要があるかもしれません 病原体に応じた抗感染療法
カテーテル関連菌血症	所望の抗生物質を追加 高い耐性病原体（マイコバクテリウム、カンジダ・アルビカンス）の場合には、カテーテルを取り外し 、また抗生物質療法および/または血行動態不安定性に対する耐性の除去に示されています
好中球減少期における新たな浸潤の焦点	可能耐性細菌または真菌 高用量でamfotertsinom経験的治療（1日1〜1.5ミリグラム/キログラム） -材料BALまたは痰有益でない場合

粘膜損傷を有する患者

破損した粘膜ため、免疫抑制の粘膜損傷度が低い患者では、感染性合併症の増加重症度を付随する好中球減少症を発症すること - 大「創傷面」高病原性微生物と環境との接点（口腔分泌物、排泄物、などその... ）。グラムと嫌気性病原体 - 病原体のスペクトルは、病変部に口腔粘膜展示、主にグラム陽性病原体、腸の粘膜を損傷している依存しています。

伝染性プロセスの臨床像は一般的です。著しい損傷をしばしば伴う血液に入る病原体および毒素の多数に、全身感染のfulminantoe（連鎖球菌症、好中球減少性腸炎におけるショック）を観察しました。

治療と検査の戦術は、上記の特徴に関連しています（喪失、身体検査、検査室/器械検査を参照）。ICU内のスペースを必要と口、咽頭、食道、および感染の粘膜の病変の証拠がある場合にバンコマイシンと第一抗生物質療法への追加を正当化。腸粘膜のマーク病変の背景に深刻な全身感染の開発で最も積極的な抗生物質治療、カルバペネム、アミノグリコシド+ +バンコマイシン+/-抗真菌薬を任命します。

グルココルチコイドを投与されている患者

グルココルチコイドを受けている患者では、高度の免疫抑制および感染性合併症が特に困難である。比較的少量（1日あたり8〜16mgのデキサメタゾン）であっても、薬物の長期投与によって、感染合併症を発症する可能性が大幅に増加する。感染症の原因物質は、最も頻繁には酵母およびカビ菌類である。

おそらく、通常の感染過程の症状が少し現れているので、医師は「異常な」感染の診断に関して注意する必要があります。

治療と検査の戦術は、上記の特徴と密接に関連している（肛門喪失、身体検査、検査室/器械検査を参照）。感染過程の異常な症状が発生した場合、非定型感染症（血液学者、感染症専門医）の治療経験があるコンサルタントを雇うことが非常に望ましい。

脾摘出後の患者

脾臓摘出後の患者では、封入された細菌について高度の免疫抑制が観察され、ペニシリンの予防的使用は、耐性病原体の存在のリスクを高める。

脾臓摘出術後、カプセル化された病原体によって引き起こされる感染症は異常に硬くなり、すぐに死に至る。

通常戦術患者検査は、カプセル化された細菌セファロスポリン、マクロライド、トリメトプリム+スルファメトキサゾールに対して活性であるペニシリン必須PRESCRIBE薬の予防的使用に関するデータを得ることが望ましいです。ペニシリンは、予防療法がない場合にのみ使用される。

移植後および化学療法後の患者

化学療法（フルダラビン、クラドリビン、アレムツズマブ）および同種骨髄移植を受けた患者では、特に治療後の細胞性免疫、継続的な月と年に関連して、免疫抑制の非常に高いです。治療後の患者は、彼の病原体に典型的な日和見感染症を発症するリスクが高いが、それは人工呼吸器にとっては珍しいことである。

治療と検査の際には、日和見感染症の治療経験がある専門家を第一段階で引き付けることが望ましい。