栄養性潰瘍の治療

安定したポジティブな治療効果を得るためには、潰瘍性の欠損だけでなく、その形成につながった根底にある病気を治療するという課題を設定することがより正しい。この作業の成功した実施は、患者を治癒させるための好ましい前提条件を作り出す。潰瘍形成の病因および病因機構に影響を及ぼす栄養性潰瘍の複雑で差別的な治療が必要である。潰瘍の原因、複雑な治療における様々な病原性症候群および合併症の発症に応じて、多くの治療方法が使用される。

静脈性潰瘍の治療を計画する基礎疾患のほとんどのケースで長い歴史その事実から出発する必要があります。潰瘍の非常開発 - 基礎となる病理学および疾患の「無視」の代償の信頼性の兆候。基礎疾患や仲間、臨床経過や医師への潰瘍の領域での病理学的変化の重症度に応じて異なるタスクかもしれません。治療の結果は、潰瘍性欠損の持続的な治癒である; 再発のリスクの高い一時的閉鎖。サイズの縮小。潰瘍の領域における急性炎症現象の緩和; 壊死からの創傷の浄化; 潰瘍性病変および新潰瘍の形成の進行の停止。いくつかのケースでは、潰瘍の除去は全く見通しを持っていないと、しかも、それだけでなく、潰瘍を保存する可能性が高いですが、また、様々な合併症の発生とその分布。この状況は不可能血管再建に基礎疾患（動脈および混合性病変中に予後不良（悪性潰瘍、特定の結合組織疾患における潰瘍性欠陥、白血病、放射線傷害とal。）に伴う疾患、または不利で発生し、大規模な「老人」潰瘍など）。

すべての皮膚潰瘍が感染しています。潰瘍の病因における感染性因子の役割は完全に定義されたが、微生物叢のulcerogenesisがサポートできることを見出し、そしていくつかの場合において、侵襲性感染および他の合併症の発症原因とされていない（丹毒、蜂巣炎、limfangiitaら）。最も頻繁に潰瘍黄色ブドウ球菌、腸内細菌科、緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）から分離されました。虚血肢の場合は、dekubitalnyhで、高い恒常と糖尿病性潰瘍の欠陥は、嫌気性菌叢を検出します。抗生物質局所（大量の化膿性または血清、化膿性放電、壊死、病巣周囲の炎症）および全身炎症性変化に続く創傷感染の臨床徴候と潰瘍の存在下で投与栄養潰瘍の治療、及びperiultseroznyh感染性合併症の場合には（蜂巣炎、丹毒、蜂巣） 。これらの状況における抗生物質治療の有効性は臨床的に証明されている。経験的な抗生物質治療所定セファロスポリン3-4世代フルオロキノロンなど。嫌気性感染症の発症に素因の存在下で、栄養性潰瘍の治療は、（保護されたメトロニダゾール、リンコサミドペニシリンら）抗嫌気性剤を含みます。シュードモナスの感染の臨床徴候は、選択セフタジジム、sulperazon、アミカシン、カルバペネム（メロペネムおよびチエニル）、シプロフロキサシンの薬を検討している場合。補正処理は、抗生物質に対する結果の感度の微生物叢の定義から細菌学的データを得た後に行われます。創傷治癒の遷移段階IIにおける局所および全身感染の炎症の徴候および傷の抗生物質療法に耐性リリーフ後可能取り消します。それは潰瘍の治癒時間を短縮しないため、ほとんどの場合、単純な形態を持つ患者における静脈性潰瘍の抗菌処理の任命は、正当化されていないが、それは微生物株の組成が変化し、ほとんどの抗菌薬に耐性繁殖の発展につながります。

栄養性潰瘍の治療における主な仕事の1つは、薬物療法によって達成される微小循環の改善である。この目的のために、様々な凝固因子、血小板および白血球およびファブリックに対するその損傷効果の付着防止に作用する血液レオロジーの活性薬剤を使用。臨床研究では、微小循環障害をもつ（1200ミリグラムの用量で）、プロスタグランジンE2（アルプロスタジル）およびペントキシフィリンの効果先の合成アナログを確認しています。静脈潰瘍のこの処理は、現在、動脈性潰瘍および結合組織の全身性疾患、および静脈性潰瘍を背景に生じた潰瘍の治療において標準を認識し、flebotonikov圧縮療法と従来の治療に適していません。

物理的衝撃の方法は、栄養性潰瘍の治療に広く使用されている。現在、種々の起源の栄養性潰瘍の治癒過程に有益な効果を有する現代の理学療法手順の幅広い武器が利用可能である。理学療法治療は、組織における微小循環を改善し、修復過程の刺激に寄与し、抗炎症、抗浮腫作用および他の多くの効果を有する。同時に、ほとんどの理学療法は無作為化臨床試験に基づく根拠がないため、その目的は実証的である。

現在、高圧酸素、紫外線照射、血液、hirudotherapy、血漿交換、lymphosorptionのレーザー照射や解毒の他の方法、免疫調節剤との良好な臨床実践されていない他の方法を含む多くの異なる方法や手段を用いて栄養性潰瘍の治療に。EBMの観点から、彼らは標準治療として使用することはできません。

栄養性潰瘍の局所治療は、治療の最も重要な領域の1つである。あらゆる起源の創傷は、遺伝子的に決定された生物学的治癒法で統一されています。この点において、一般的な原理は、任意の病因および局所効果が創傷プロセスの相および特定の患者のために、その機能に依存する治療戦略の創傷の治療のために同じです。ユニバーサルドレッシングがないことは明らかです。時には数ヶ月または数年のために、既存の、患者の潰瘍を取り除くために - 潰瘍の治療の異なる段階でのみ差別的なアプローチや傷のプロセスへの指向性の影響は、考慮にその流れの個々の特性を取ることの主な目標を達成することができます。医療技術では、静脈性潰瘍の治療を扱って、その癒しと医療戦術の創傷治癒プロセスに適切な補正時に発生する変化に対応する能力のすべての段階での傷で発生するプロセスの十分な理解です。

潰瘍を治療するために使用される包帯の最適な選択は、この疾患の肯定的な結果を主に決定する最も重要な問題の1つである。潰瘍性皮膚病変の発症により、潰瘍性欠損の治癒が困難であるか不可能であるかを観察することなく、包帯は多くの重要な機能を果たさなければならない。

• その微生物叢によって創傷を汚染から保護する。
• 患部の微生物の増殖を抑制する。
• ぬれた状態で潰瘍基部を維持し、その乾燥を防止する;
• 中程度の吸収効果を有し、創傷を乾燥させずに皮膚の浸軟および創傷微生物叢の活性化を導く剥離可能な過剰の創傷を除去する。
• 創傷の最適なガス交換を確実にする。
• 組織を傷つけることなく痛みを伴わずに除去することができる。

創傷プロセスの第1段階において、栄養性潰瘍の局所治療は、以下の問題を解決するように設計されている：

• 創傷における感染の抑制;
• 生存不能な組織の拒絶反応の活性化プロセス;
• 微生物および組織崩壊生成物の吸収による創傷内容物の排出。

吐出量や文字を減らす潰瘍壊死組織の完全な精製、病巣周囲炎症の除去、臨界レベル（105 CFU / ml未満）下に創傷叢をobsemenonnosti減少、の外観は、必要に応じて、遷移顆粒は、フェーズIIに巻か言いました：

• 肉芽組織の増殖および上皮細胞の移動のための最適条件を提供する;
• 修復過程を刺激する;
• 二次感染から皮膚欠陥を保護する。

治癒が起こる物理化学的条件は、修復プロセスの正常な経過に大きな影響を及ぼす。多くの研究者の研究により、創傷の自己洗浄、上皮細胞の増殖および移動のための湿った環境が特に重要であることが示されている。細胞外マトリックス中に十分な量の水を加えると、よりゆるやかな繊維組織が形成され、その後はあまり粗くないがより永続的な瘢痕が形成されることが確立されている。

潰瘍（慢性創傷）の最も簡単で簡単な分類の1つは、色によるそれらの分離であると考えられる。区別創傷、「黒」「黄」（そのバリエーションとして - 「グレー」又はシュードモナス感染症の場合には「緑」）（「ピンク」）、「赤」と「白」。カラースケールで記述された創傷の外観は、創傷プロセスの段階を十分に確実に決定し、その動態を評価し、局所創傷治療プログラムを開発することを可能にする。従って、「黒」と「黄色」創傷Iは、創傷治癒の段階に対応するが、最初のケースで乾燥組織虚血および壊死を観察し、そして第二する - ウェット。「赤い」創傷の存在は創傷プロセスの第2段階への移行を示す。「白い」創傷は、段階IIIに対応する創傷欠損の上皮化を示す。

いずれの起源の栄養性潰瘍の治療においても、活性化学物質、細胞傷害性添加剤を含まず、創傷に湿った環境を作り出すことができるインタラクティブドレッシングが有効であることが判明している。ほとんどのインタラクティブドレッシングの有効性は非常に高く、現在使用されているドレッシングの大部分について確かな根拠があります。

滲出の段階では、主な仕事は、滲出液を除去し、潰瘍を化膿性壊死塊から除去することである。可能であれば、潰瘍性表面のトイレは1日数回開催されます。この目的のために、スポンジは、流水下で生理食塩水で洗浄され、その後、潰瘍は、消毒液で洗浄され、排出される。潰瘍の周囲の皮膚の脱水を防ぐために、保湿クリーム（ベビークリーム、ビタミンFを含むシェービングクリームなど）を塗布します。皮膚の浸軟の場合、サリチル酸塩を含む軟膏、ローションまたはボルト（双眼葉、ホワイトウォッシュ、酸化亜鉛など）が適用される。

乾燥したしっかり固定された疥癬（黒い傷）である栄養性潰瘍の存在下で、ヒドロゲルドレッシングを用いて治療を開始すべきである。これらの包帯は、迅速に壊死の完全な区切りを達成し、創傷床からの拒絶を伴う高密度の痂皮を再水和する。この後、壊死組織を機械的に除去することは容易である。閉塞性または半閉塞性包帯の使用は、治癒効果を高め、壊死のより速い隔離を促進する。ヒドロゲルの使用は、創傷感染の活性化の危険性に起因する組織虚血の存在下では禁忌である。

「黄色い」創傷の段階では、栄養性潰瘍の局所治療手段の選択肢がより広範囲に及ぶ。この段階では、主にタンパク質分解酵素を含有する吸着剤を排出に使用される、「テンダー-獣医24」、ヒドロゲル、水溶性塩基、アルギン酸塩等を軟膏。ドレッシングの選択は、創傷治癒のこの段階で意味創傷滲出、大量の壊死組織および線維性の程度に依存します重複、感染活動。炎症プロセスの十分な局所および全身抗生物質療法で十分に迅速に許可拒絶はドライとウェットの壊死を活性化し、高密度のフィブリンフィルムは、造粒に表示されます。

増殖段階の間、柔らかい肉芽組織および出現する上皮の外傷を防ぐために、包帯の量を1週間に1-3回に減らす。この段階では、潰瘍性表面の唾液分泌のために、積極的な消毒剤（過酸化水素など）の使用が禁忌であり、好ましくは等張性塩化ナトリウム溶液で創傷を洗浄することが好ましい。

潰瘍のプラスチック製の閉鎖を行うかどうかを決定する「赤」の傷の段階に達すると。皮膚形成術処置の解除の際には、創傷感染の活性化を防止する修復プロセスの通常の過程に必要な湿潤環境を維持し、ならびに同時に外傷および顆粒から保護することができる包帯、下に継続すべきです。この目的のために、ヒドロゲル及び親水コロイド、アルギン酸塩、コラーゲン等に基づいて、生分解性の創傷被覆材。これらのエージェントによって作成された湿った環境のグループからの薬物は、最終的に潰瘍の上皮につながる上皮細胞のスムーズな移行に貢献しています。

栄養性潰瘍の外科治療の原則

下肢の潰瘍に対する任意のタイプの介入では、脊髄、硬膜外または伝導麻酔を用いた麻酔の局所的方法が好ましいはずである。中枢血行動態の適切な制御の条件において、これらの麻酔法は、全身麻酔と比較して、最小の合併症数で任意の持続時間および複雑さの介入のための最適な機会を創出する。

とりわけ、壊死の激しい深い病巣を含む潰瘍は、外科的に治療されなければならず、この場合、非生存可能な基質の機械的除去が行われる。萎縮性潰瘍における化膿性壊死病巣の外科的処置の適応症：

• 栄養性潰瘍の適切な抗菌および局所治療にもかかわらず、創傷に残っている組織の広範な深い壊死の存在;
• 緊急外科的介入（壊死性蜂巣炎、筋膜炎、腱嚢炎、膿性関節炎など）を必要とする急性の合併症の発症;
• （壊死性腱炎、筋膜炎、接触性骨髄炎などを伴う）局所的な治療に耐性の局所壊死組織を除去する必要性;
• 適切な鎮痛および衛生を必要とする広汎な潰瘍性欠損の存在。

栄養性潰瘍と外科的治療のための禁忌は、意味の患者のこのグループの介入を実施。うっ血性心不全などの患者における下肢動脈の慢性抹消疾患、糖尿病、の背景上の動脈および混合潰瘍欠陥を有する患者において観察される虚血組織を提供してい局所虚血性変化の進行を伴い、潰瘍性欠損の拡大をもたらす。のみ許可永続的虚血後の可能necrectomyの可能性は、臨床的にまたは計器を確認（経皮酸素張力> 25〜30ミリメートルHgの）。necrectomyに潰瘍欠陥がちょうど教育濡れ壊死の種類によって形状や流れを取り始めている場合に頼る必要はありません。厳しいローカル微小循環障害の下でこのような干渉は壊死からの早期浄化潰瘍を容易にするだけでなく、多くの場合、破壊的なプロセスの活性化および創傷治癒の第一段階の延長につながるだけではなく。このような状況では、保守的と抗血管治療の過程に着手し、唯一の地元の食材非生存組織切除の虚血性疾患の壊死と浮腫の境界の後にすることをお勧めします。

Necrectomy（debridmenta）と保守的な自己分解創傷クレンジングの有効性を比較したランダム化研究では、有意な1または別の方法の優位性を明らかにしませんでした。ほとんどの外国人研究者には関係なく、結果を達成する際のさまざまな種類のこれらの創傷被覆材の保存的治療を好みます。一方、一部の専門家はすぐに、全身および局所的な炎症反応の症状を軽減し、痛みや長期よりも経済的により収益性の高いを減少させ、そしていくつかでは、証言に、必要な時間に実行さ壊死性潰瘍のデブリードマンは、大幅に傷欠陥をクレンジングのプロセスを加速すると信じています栄養性潰瘍の局所治療の失敗した使用の例。

下肢の潰瘍のための外科的治療は、一般的に体積、面積、および疾患組織の種類に関わらず、すべての壊死組織を除去することからなります。関節包、神経血管束の領域において、漿膜腔necrectomy体積がそれらの損傷を防ぐために、より慎重であるべきです。血管または縫合結紮の凝固による徹底し止血を行うため、削除する2〜3日です。創傷表面は、防腐剤の溶液で処理される。他の方法は、消毒脈動ジェット真空、超音波キャビテーション、消化CO2レーザービームの表面処理を用いた処理を創傷適用する場合潰瘍の最も効果的な衛生が観察されました。動作は、メッシュの非外傷性創傷被覆の上に置くことが望ましい1％溶液yodopiron又はポビドンヨードを含浸させた創傷ガーゼ、上に重なる端部（«Jelonet»«Branolind»«Inadine»«Parapran」ら）を介して可能にします手術後の包帯の最初のものを作るためのこれらの包帯の特性はほとんど無痛である。

フェーズIIにおける創傷治癒の推移では潰瘍の早期閉鎖を目的とした手術法を使用するための有利な条件を見えます。選択の外科的方法は、基礎疾患および潰瘍の臨床経過の患者、種類や自然の全体的な状態に関連する多くの要因に依存します。これらの要因は主に治療の戦術を決定する。50cm 2を超える面積を有する栄養性潰瘍は、自発的な治癒傾向が弱く、大多数が塑性閉鎖の影響を受ける。足の支持表面上または関節の機能的に活性な領域内の小さな潰瘍の局在化は、外科的処置方法を優先させる。下腿部または足部の動脈潰瘍の場合、予備的血管再建を行わなくても治療は実際には予期しないものである。いくつかのケースでは、皮膚潰瘍の治療は、保存的治療のみ用いて行われる（患者等の重度心身状態における血液の疾患を有する患者において潰瘍、全身性血管炎を、。）。

栄養性潰瘍の手術的治療は、3つのタイプの外科的介入に分けられる。

• 静脈性潰瘍の治療、動作を含む潰瘍病原メカニズムを目的とした静脈性高血圧の低下につながると病理学的静脈 - 静脈還流排除（phlebectomy、筋膜下結紮穿孔静脈ら）; 血行再建手術（頚動脈内膜切除術、シャント、血管形成術、ステント、等の様々な種類）ニューロオーフィーおよび中枢神経系および末梢神経系における他の介入; 骨切除術; 腫瘍切除など
• 潰瘍自体に直接向けられた栄養性潰瘍の治療（皮膚形成）：
  • 潰瘍および瘢痕組織の切除または切除を伴わない自家発育;
  • 潰瘍の切除は、組織の急性皮膚圧または投与されたストレッチを用いた局所組織によるプラスチックの助けを借りて欠点の閉鎖を伴う; インドの様々な種類の肌を詰め込みます。膵島、摺動および間質性皮膚移植片;
  • 一時的に（イタリアdermepenthesis、プラスチックフィラトフステム）または固定された椎弓根（微小血管吻合で移植組織複合体）身体の遠い領域からの組織を用いてプラスチック潰瘍。
  • 皮膚の癒しの複合方法。
• 病原性を併せ持つ複合手術
  • 介入および皮膚形成手術は、一度にまたは一度に実施される
  • 個人的な順序。

ドレッシングを生産する重要な影響の企業と関連している可能性が高いです治療の保守的な配向によって支配さ、さまざまな理由で、慢性創傷の治療に専念外国プレス、。論理的に必要方法患者の状態、基礎疾患および潰瘍性プロセスの臨床経過に基づいて個別に決定された保存的治療および外科的治療、場所及び性質の合理的な組み合わせ。静脈潰瘍の局所治療、および保存的治療の他の方法は、創傷を調製し、皮膚形成術の公知の方法のいずれかにおける欠陥の閉鎖によって可能病因向け手術に周囲組織に向けた重要なステップと考えられるべきです。皮膚のインプラントは、治療期間の大幅な短縮、患者のクオリティ・オブ・ライフの改善、美容的および機能的結果を期待する場合に使用するべきである。プラスチックは、創傷または欠陥である場合には不可能（ウツボグサ属、短時間で、創傷治癒、操作の患者拒絶、重体病理らの1つの相の可能な小さな欠陥領域。）ではない、創傷は、保守的な方法によって処理しました。この状況では、栄養性潰瘍の適切に選択された局所治療を含む保存的治療が主導的役割を果たす。