慢性副鼻腔炎の手術

非手術療法は必ずしも根本的な効果を与えるとは限らず、次に示すような外科的治療の使用について問題が生じる。

• 抗菌薬、蛋白質分解酵素、ワクチン療法、口腔開放、穿刺と排液、抗アレルギー治療、FTL法などの非手術治療の効果の欠如。
• 穿刺および放射線診断の方法によって確立された洞腔における増殖プロセスの存在;
• 自然吻合の喪失および手術不能かつ勃起不能な治療を行うことができないことによる慢性副鼻腔炎の閉鎖型;
• 膿性膿瘻の存在、骨髄性隔離塊、銃の異物、抽出中に歯の胸部に落ちた歯の存在、
• 感染した嚢胞および種々の奇形性、眼窩内および頭蓋内の合併症の存在;
• 副鼻腔の慢性化したプロセスによって引き起こされる、内臓からの二次合併症の存在。

上顎洞における外科的介入のためのこれらの表示は、その病気とtopografoanatomicheskogo位置の臨床経過のアカウントの特殊性を考慮して、他の副鼻腔との関係で有効です。

禁忌は、生物の一般的な状態を定義して、手術を転送する能力は、全身の血液疾患、内分泌系、一般的な炎症性及び感染性疾患等の存在は..これらの禁忌は、一時的または永久的であってもよいです。場合によっては、1つまたは別の副鼻腔に対する外科的介入が行われるべきであるが、生活兆候に対して多くの禁忌が（適切な保護装置を用いて）無視され得る。

彼の健康状態に応じて、（ローカルまたは一般的な）麻酔の選択された方法は、1に、数時間からかかることがあり、患者の手術前の準備が先行上気道リッチ反射発生領域、上の任意の他の操作と同様に上顎洞における動作介入-2週間。麻酔下で手術をしている必要とする患者の特に精密検査における（高血圧症、糖尿病における血糖、注入療法などによる血液量減少及び代謝障害の除去における血圧補正）。術前の患者の準備で重要な場所は感情的ストレス、減少反射の興奮、痛みに対する感受性、唾液の分泌および気管支腺（喉の臓器の手術中、喉頭、およびように。D.）、一般および局所麻酔薬の増強に対処することを目的とした前投薬を要します。手術の前に夜の完全な睡眠のためにバルビツール酸塩のグループ（フェノバルビタール）からOS（seduksenまたはfenozepam）精神安定剤や睡眠薬ごとに規定されています。前麻酔または局所浸潤麻酔に30〜40分間の朝には筋肉内seduksen、promedolとアトロピンを投与します。特に興奮性の患者では、ドロペリドールがこれらの薬剤に添加される。前投薬にアレルギーまたはアナフィラキシー様反応しやすい患者は、抗ヒスタミン剤（Pipolphenum、ジフェンヒドラミン、Suprastinum）が挙げられます。前投薬効果の開始後、ガーニー上の患者を手術室に連れて行く。手術の日には食事の前後で、飲み物は除外されます。

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オペレーションコールドウェル・ルーカス

麻酔は、局所的な浸潤であり、幹、局所 - 局所および適用、またはエピモルオースである。3つのタイプの麻酔は全て指定された順序で連続して行われる。

麻酔を幹：上顎のマウントに近接したretromaksillyarnoyエリア内の上顎神経幹の麻酔。適用される方法口腔内浸潤麻酔幹：針の端から4.1センチの距離で110°の角度で曲げられ長い針Arteniを使用するのが便利です。このような針の形状は、麻酔薬溶液を小管領域に正確に導入するのを容易にする。針は、III画家（8歯）の背後にある歯槽-scheschnuyuキャビティが内側及び上方45°凹面であるに注入される限り針（2.5センチ凹部としての突起に接触して、上顎骨の壁に沿ってすべての中を前進さ）が組織に完全に入ることはない。この位置では、針の端部は上顎窩の翼の入口にあり、2〜3ミリメートルによって下方針とその前進の傾きは、三叉神経の最初の分岐のバレルに近いその端部の位置に対応します。この位置に達したら、麻酔薬を注入する（1~2％のノボカイン溶液4~5ml）。ノボカインはより顕著に麻酔薬を有する新たな麻酔ソリューションおよびいくつかの特定の薬理学的特性に置き換えることができます。

この点で非常に効果的なのは、ウルトラカインD-CとウルトラカインD-Cの「義歯」を合わせた麻酔薬です。薬物の効果は、1-3分後すぐに始まり、最初のものは45分、2回目から75分まで続きます。この薬剤は、最小限の血管収縮に対する良好な組織耐性のために、信頼できる深い麻酔、合併症のない創傷治癒の治癒を提供する。この効果を達成するには、1.7mlの溶液を投与すれば十分である。ウルトラカインを静脈内投与することはできません。一部の患者では、この薬剤は、急性窒息、意識障害、ショックを引き起こすことがある。気管支喘息の患者では、この合併症を発症するリスクは極めて高い。

局所領域の外科的介入で、それを広範囲に使用することができます弱い血管収縮効果を与えるために強力な麻酔薬の性質とともに、名称karbokainaの下で、多くの国で使用される新しい麻酔skandonest、。3種類の適応症があります：血管収縮作用のない3％Scandonian、2％Scandinavian norepinephrine、2％Scandinavian special。最初のものは高血圧患者の外科的介入に使用され、麻酔のための理想的なツールでもあり、そのpHは中立に近く、無痛の注射が可能です。第2は、長期間および複雑なあらゆる外科的介入に使用される。3番目には、少量の合成アドレナリンが含まれており、その効果はより局在化し（薬物の血管収縮および局所的な濃度）、深くなる。これは、上気道での操作時に特に重要なのskandonestaを強調すべきである：それは完全にアレルギー患者のリスク、このグループへの過敏性を排除し、グループparaminaを、含まれていません。

スカンジナビア語の使用のための適応症：

• 血管収縮作用のない3％スカノンは、幹細胞注射、高血圧患者、糖尿病患者および冠動脈機能不全患者のために使用される。
• 2％のscandonexノルエピネフリンは、リウマチ性創傷の心臓欠陥を有する患者と同様に、いかなる手術においても使用することができる。
• 特に重くて長時間の作業のために、また通常の練習でも使用することができる。

用法用量：通常の操作では1アンプルまたは1バイアル。この服用量は混合麻酔（体幹と局所）で3アンプルまで増やすことができます。この麻酔薬は、上気道のすべての外科的処置に使用することができる。

上顎神経の幹麻酔は、後部口蓋腔の領域に麻酔薬溶液を注入することによっても達成することができる。注入点は、ガムの縁より1cm上、すなわち、第3の臼歯を結ぶ線と歯科アーケードを続ける線との交点の上に1cmである。この時点で、ノボカインまたは上述の麻酔薬の1~2％溶液4mlを適切な用量で注射する。

局所麻酔は、イヌ窩と眼窩下穿孔における軟組織の浸潤（眼窩下神経出口の部位）によって行われる。口の対応する側の予め浸潤1％ノボカイン溶液粘膜前庭、第二または第三大臼歯「因果的」側まで、1センチメートル手綱のPAS反対方向を停止します。

アプリケーション麻酔は2~3倍汚れ又はテトラカインの5％溶液または5分間、下部及び中間鼻腔へのコカインの5~10％溶液を含浸させたレイアウトturundaeによって行われます。

操作は5つの段階で行われます。

• 一つは、上唇の小帯3〜4ミリメートルのある距離で、第2のカッターから、粘膜および過渡倍口の前庭の骨膜を介して水平断面を撮影し、第二臼歯で終わります。眼窩下窩眼窩下神経から出てくる損傷を与えないように注意しながら一緒に骨膜との粘膜は、犬窩を通じて上顎洞骨の前壁を露出させ、全体のフラップをotseparovyvayut。一部の著者は、歯槽神経枝への損傷を防止するために、投影中心イヌ窩の縦断面図を生成することを提案しているが、切開伝播のこのタイプが見つかりません。
• 副鼻腔の剖検は前壁の最も薄い骨部分で行われ、青みを帯びた色合いと打楽器音で決定されます。時には、前壁のこの部分は非常に薄いため、病理学的プロセスによって食べられることはほとんどない圧力で、または完全に欠けている。この場合、膿性塊は、造粒またはポリープの圧力下で瘻孔または脱出を通して分泌され得る。膿は吸引によって直ちに除去され、スキャンを妨害する組織は、過度の出血を起こさないように部分的に（予備的に）除去される。

副鼻腔の開口部は、ホウ素A.I.Evdokimovu又は溝付きチゼルまたは骨プレートの周囲に丸みnadrubyを除去することができるチゼルの槍とすることができます。解放された骨プレートは、薄いラッシャーによって端部から挟まれ、除去される。上顎洞の前壁の開口部の寸法は、病理学的プロセスの性質および洞におけるその局在に応じて変化し得る。

• 空洞の外科的処置は最も重要な段階であり、その実施技術は現在でも議論の余地がある。コールドウェルリュック動作の古典的なバージョンでは、著者の提案にかかわらず、再発の防止という仮定によって動機付けし、その状態の、粘膜を掻き合計行うという事実によって「ラジカル」と呼ばれます。しかし、この方法は多くの理由でうまくいかなかった。
  • 総洞とその吐出孔のプロセスや閉塞をルーメンする造粒と再手術の緑豊かな成長の種々の病理学的段階を渡すことによって、月と年の慢性炎症過程の治療につながらない粘膜、および遅延それをこします。
  • 除去も病理学的に変更しましたが、再生および修復粘膜島の復旧が可能で、全PNSのための重要な生理的役割を果たして正常洞粘膜を、復元するためにその適応栄養機能を使用する可能性のボディを奪います。
  • また、洞で修復プロセスを防ぎ、栄養栄養センターとの連携 - 上顎洞の総こする粘膜は場合にのみ、持続可能な島の植物繊維の分野で存続の破壊につながります。

効果的かつ長期的な鼻腔と人工瘻孔洞の機能や粘膜をこすることなく、明示的にのみ生育不能組織、ポリープや緑豊かな顆粒を除去する唯一の形成が上顎洞の完全な再調整につながるので、現代の鼻腔手術の大半は粘膜を参照してくださいshchadjashche実際の例がありますが、副鼻腔。ごくまれに示す総除去粘膜、粘膜骨膜を通して主に対症療法として「大量」再発性ポリポーシス全体PNS深い破壊的病変は、プレゼンス骨髄炎は、洞の壁を変更します。病的洞の内容物を除去した後の後篩骨迷路細胞に隣接特にverhneza-nemedialiy角度で、湾、後壁と軌道に着目し、その最終的な監査を生成します。多くの著者は、いくつかの細胞を開くことによってこの領域の監査を実施することを提案している。すぐに利用可能なすべてのセルのリビジョンの原因である、膿細胞を開いて除去した後、それらの炎症の存在（慢性化膿性gaymoroetmoidit）でそれらは上顎洞の単一の空洞を形成します。

• 洞の内側の壁に人工排水口（「ウィンドウ」）の形成は、LO排水と換気機能の下鼻コースと実装を報告します。古典的な実施形態では、操作コールドウェルリュックこの穴は、文字通り、鼻腔内に伐採し、得られたフラップは、鼻腔の下側壁の粘膜と一緒に除去されます。現在のところ、この方法は適用されません。最初注意深く薄い骨中間洞の壁をnadlamyvayutsyaと骨と隔壁の一部を除去し、鼻通路の骨片の下部側壁の粘膜との間の空間に細い鼻やすりを貫通して近代的な2ルーブルコインの開口サイズを形成します。この場合は、できるだけ高くはなく、下鼻甲介の骨の挿入を越えて穴を拡張してみてください。これは、その後の十分な長さの粘膜フラップの形成に必要である。次いで、4〜5ミリメートルでそれを停止する、鼻腔の底部の方向に代え粘膜鼻の外壁に残っているotseparovyvayut。したがって、副鼻腔の底部およびその後のプラスチック鼻粘膜下洞の障害である鼻腔の底部との間の「閾値」を露出させます。この閾値は、平滑化された又は狭いチゼルまたは急性胃またはミルは、このような損傷から鼻粘膜（将来フラップ）を保証します。洞のプラスチック底のフラップの開始に対する閾値の近傍における洞の底部で閾値とサイトの準備を平滑化した後。上から第1の垂直カット農産物：この目的のために支持粘膜（将来フラップ）下鼻道からそのような鼻raspatoryなどの任意の適切なツールに、急性hastateアイメスは、次の順序で、この粘膜矩形フラップにおける特別なU字状の切り込みを切り出します骨の穴の「ウィンドウ」の後縁に下方、第2の垂直部分 - 「ウィンドウ」の前縁には、第3の水平部が上端に実施されます 窓」、下鼻通路に導入さラスプ、と自分自身を助けること。平滑化閾値洞の底部を通って敷設され、得られた長方形のフラップ（減少させる傾向を有します）。まだその上皮洞を仮定して、いくつかの鼻腔手術を無視操作のこの部分は、鼻腔の源から生じます。しかし、経験はそれとは逆の結果を示します。全体的にまたは部分的に閉塞性で、瘢痕組織への化生が続く緑豊かな造粒に勾配閾値をかき取り、残りの裸の骨は、すべての続く結果と新しい「ウィンドウ」を結成しました。分泌要素は、その中に栄養活性及び治癒および形態学的および機能的リハビリテーション洞を促進殺菌物質を分泌し、既存のように加えて、プラスチック製のフラップは、キャビティの正規化を促進する、生理学的修復プロセスの強力な源です。
• 上顎洞のタンポナーデ。多くの臨床医は、この段階に純粋に形式的な意味を与える、とさえなど術後出血の予防に減少し、その値、彼の感染gemosinusa形成のための評判の良い教科書やマニュアルの この位置の重要性を軽視することなく、我々は完全ではなく、すぐにいくつかの洞の操作以下の鉱油および抗生物質の混合物で術後腔に導入スワブを含浸させた材料、の値を基本的に異なる値タンポナーデ洞を無視する、またはそのただし、 、および術後期間に投与した。

それは、再生剤と再生剤、つまり再生的な再生を刺激する能力を持つ薬剤です。このプロセスは、外傷、手術、炎症や変性によって損傷を受けた組織や臓器の領域を復元するのに役立ちます。修復又は復元の結果はparabiosisステップまたは再生のための最高の可能性を有する壊死固有または（U）結合組織の置換に正常組織および器官に起こるよう。これらの規定が考慮中の病理学的状態に直接関係していることを理解することは困難ではない。ボディ用として、何がそれは閉塞性および結合組織、またはこれらの要素の強制再生多層円筒繊毛上皮や粘膜の結果で覆われ、その内側表面上に少なくとも50から60パーセントをzapusteetかどうかを気にしない、システムの構成要素として、上顎洞たちに思われるが、洞の恒常性を提供する。

再生作用の一般的な機構は、プリンおよびピリミジン塩基、RNA、膜リン脂質を含む、細胞の機能及び発酵要素の生合成の増強、ならびにDNAの畳語と細胞分裂の刺激を含みます。生理学的および修復（外傷後の）再生の両方の間の生合成プロセスは、基板（必須アミノおよび脂肪酸、要素、ビタミントレース）を提供する必要があることに留意されたいです。さらに、タンパク質およびリン脂質の生合成プロセスは、高エネルギー強度によって特徴付けられ、その刺激は、適切なエネルギー供給、すなわち適切なエネルギー材料を必要とする。そのような手段は、基板のエネルギーと修復処理の流れを提供することによってaktovegin含む、solkoserilらはこれらの薬剤の効果は、「自分の」身体再生作用から区別することはしばしば困難です。

作用の局在化に従って、再生および修復の刺激因子は、条件的には、一般的な細胞（普遍的な）および組織特異的刺激物に分けられる。ナトリウムdeoxyribonucleate（derinat）、メチルウラシル、イノシン及びその他 - - 。そして、プラスチック為替のビタミン任意の再生組織に作用するobschekletochnym刺激することでアナボリックステロイド、非ステロイドアナボリックが含まれます。任意の起源の創傷部位から除去した後のタンポンは、感染の予防に加えて、局所的および上記の一般治療計画reparantsに適用されるべきであることは間違いないことができます。このようなアプリケーションのリトル経験は存在せず、耳鼻咽喉科におけるこれらの薬剤の使用方法は、その科学的研究を待っているが、我々はすでにだけでなく、副鼻腔内の特定のアナボリックステロイド、非ステロイドアナボリックステロイドや運用における術後期間における修復と再生のプロセスの調和のためのプラスチック製の交換のビタミンの使用をお勧めすることができます他のENT器官にも存在します。顕著修復有する薬剤、および再生特性 - 例えば、「gaymoritnye」スワブ外科的介入後タンポナーデ洞を含浸させる液体パラフィンは、ナトリウムdeoxyribonucleateの割合で、または1：20（5：10）、derinat添加してもよいです。

従って、デオキシリボ核酸ナトリウムは、免疫調節性、抗炎症性、修復性および再生性を有する。それは、細胞性および体液性レベルで抗ウイルス、抗真菌および抗菌免疫を活性化する。造血、白血球、顆粒球、食細胞、リンパ球および血小板の数を正規化を調節します。これは、上気道および胃腸管の粘膜構造を復元創傷に修復プロセスを刺激する（特に上顎洞の底部に配置された鼻粘膜フラップ、及び鼓膜らに）移植の自己移植を容易にします。上顎洞（またはセプタム操作後鼻腔から）からタンポンを除去した後、この調製物を5mlあたり製剤の5滴の割合でkarotolinと混合された洗浄液の洗浄及び排水後洞に投与することができ、7日間毎日karotolin。代わりkarotolinはトウモロコシ油5ml中シーバックソーン油を1mlの割合でシーバックソーンとローズヒップ油、またはトウモロコシ油を使用することができます。

別の薬物 - derinat - 局所および内部使用のために溶液中に放出され、純粋な形で又は術後karotolin、ローズヒップ油、シーバックソーンとの混合物中にタンポンまたはアプリケーションの含浸のためにワセリンまたは他の強化油との混合物として使用することは非常に便利。

再生プロセスの組織特異的刺激因子は、特定の組織または器官系に対する選択的作用によってサブグループに結合された、異なる作用機序を有する薬物である。

傷で修復プロセスを刺激するために非常に重要なのはプラスチックのアクションビタミン（アルファカルシドール、アスコルビン酸、ベンフォチアミン、ベータカロチン、ビタミンE、レチノールなど）です。それらの使用（局所的および一般的）は、回復過程に有意に影響し、10〜14日以内に術後期間に強制的に実施されなければならない。

上顎洞のタンポナーデに戻って、我々はその特徴のいくつかを注記する。タンポナーデは、最終的な止血を達成しなければならない前に、既存の方法（骨リードシール容器、病的組織をlazerokoagulyatsii血管出血掻爬）。血管の拡張の位相 - エピネフリンの適用は、逆の効果の後に起こる血管収縮の一時的な効果を提供します。洞に前賢明タンポナーデは、ヒドロコルチゾン5-10を1ml karotolin deoxyribonucleat混合溶液中にエマルジョンを低下させ、適切な抗生物質を充填し、そして塊に形成されたキャビティの制御下ベイ洞に沿って広がります。その後、副鼻腔肺胞炎を治療するために歯科で使用2-3止血スポンジまたはスポンジ（1×1センチ）「Alvostaz」のいくつかの小さな断片を築きます。「Alvostaz」 - オイゲノール、チモール、カルシウムfosfatbutilparaaminobenzoat、ヨードホルム、リドカインの複合スポンジ、プロポリス。基礎は止血吸収性スポンジである。炎症性腔に導入された「アルボスタット」は、すぐに痛みを和らげ、非常に短時間で治癒を促進します。スポンジの導入後、副鼻腔は詰まっています。（上記のように）それぞれの溶液に浸した綿棒は、アシスタントは空気を保持し、あなたはどれを削除します、パッドの一部ではありませんでした先に採掘部分のそれを削除するときように、外科医は徐々に副鼻腔の最も遠いコーナーから、アコーディオンの形でそれを置きます最後のターンで 良い止血タイトなタンポナーデが除外されると、綿棒が緩く置いたが、それは洞のボリューム全体を埋めるようにしています。タンポンの終わりには鼻孔綿ガーゼアンカースリングと包帯でそれを固定し、下側の鼻孔に人工的な「窓」に出力し、その後、一般的には、鼻腔および外です。鼻腔内に副鼻腔からタンポンを除去するのに重要なステップは、平滑化目の前に横たわっている保険フラップです。フラップを除去するのではなく、彼の鼻を静かに、ゆっくりと鼻腔とアウトにタンポンを引っ張って下にある骨のやすりに押し付けます。フラップの固定を取り除いた後、タンポン牽引を行うことができない。タンポナーデの終わり、必要であれば、フラップの位置を確認すると、彼はまっすぐにし、上部の圧力パッドで固定します。タンポンは、48時間後に除去される。それに簡単に簡単に抽出中にガーゼしがみついているエッジが滑らかでバリの自由だったように見ていた人工ベントの形成時に、スライドさせます。6.傷口を口の閾値に縫合する - 手順は任意であり、外科医の好みに依存する。3〜4時間後、創傷の正確に整列した縁がしっかりと接着する。一部の著者は、2-3時間後に除去される傷のエッジを固定するために口の中の小さなガーゼロールの前庭の傷の上にスタックすることをお勧めします。練習以前に圧縮包帯を犬歯窩の領域に、表向きは頬の腫れは、その破産の少なく適用されている防ぐために。

術後期間における患者の管理。翌日までの食事は除きます。冷たい甘くて酸性化したレモン茶を少量（翌朝まで0.2〜0.3リットル）摂取しても差し支えありません。痛みでは、注射可能な鎮痛薬が処方される。さらに、適応症に応じて、適切な抗生物質、ジフェンヒドラミン、鎮静剤を処方される。モード - 翌朝までの就寝時間。温かい滅菌等張溶液またはFuracilinumで洗浄タンポン洞の除去後、及びreparants、抗生物質、脂溶性ビタミンを含む複合製品の数日以内にそれにその状態継続導入に応じ。通常、このような集中治療では、回復は2週間で行われ、手術後3〜5日で外来患者の退院が可能である。

オペレーションクレッチマン・デンカー

この手術は、A. Denkerによって1903年に最初に提案され、1919年にG. Krechmanによって改善され、上唇のブライドルの切開が延長された。

適応症、禁忌、術前の準備、麻酔は、コールドウェル・ルーク手術の場合と同じです。この手術では、例えば、鼻咽頭にアクセスして、頭蓋骨の基部の子宮筋腫を取り除くことができます。頬洞の軟組織の凹部ため梨状洞条件の切除縁に上顎洞の広い開口部と、その結果、その部分または全体閉塞のために、主要：V.V.Shapurova（1946）によれば、この動作手法は、他の目的を有していますもちろん、顔の残りの化粧的欠点を犠牲にして根本的な治癒に至る。ツールキットから、骨の鉗子が大いに必要です。この操作は、以前の操作と同じように、次の手順で構成されています。

1. 切開部は、上唇のブライドルを超えて1cm延長される。
2. ナシの形の開口部を露出させ、鼻の側壁の前部および上顎洞の前壁から軟骨組織を骨膜と分離する;
3. チゼルまたは骨のピンチャーは、ナシの殻の後ろに位置する鼻の外側壁の一部および上顎洞の前壁の一部であるナシ形開口部の縁を除去する。前内側角を介して上顎洞を十分に開いた後、他の全てのステップは、Caldwell-Luke操作のように実行される。

この方法では、正面反射鏡の助けを借りて上顎洞の全ての束を直接視認することは困難であり、この目的のためにモニタスクリーンへの画像出力を有するビデオ光ファイバを使用することが可能である。この技術の助けを借りて、内視鏡法による副鼻腔の検査を行うことも可能である。

Canfeld-Navigator操作は、上顎洞を開く鼻腔内方法を提供する。この方法は多くの他の著者によって開発されたが、上顎洞の視野が限られており、出血が多く、下鼻シェルの前部を切除する必要があるため、これまで広く使用されていなかった。

麻酔 - 鼻の外側壁の領域および下部の鼻の通路の領域に、同じ領域に浸潤麻酔を施す。鼻の開口は、鼻の横の壁を通って、鼻の下の通路のレベルで行われる。現代的な手段の存在下では、この手術は、最小の開口部を有するビデオ外科的方法および上顎洞における小さな病理学的変化の状態によって実施することができる。