硬膜外麻酔

硬膜外麻酔は、あらゆる種類の機能的な神経活動、すなわち運動神経、感覚神経および栄養状態を消失させる。局所麻酔薬溶液が硬膜外麻酔OHは、硬膜外腔を広げると共に、混合し、希釈脳脊髄液であることにより、コントラスト、脊髄において、その一部が硬膜外麻酔の分布は必ずしも予測可能ではないことができる椎間孔を通って脊柱管を出ます。

硬膜外腔に注入された局所麻酔剤の溶液は、脊柱管の上下に広がり、脊髄から脊髄神経を対応する椎間孔に遮断する。解剖学

硬膜外腔の局在化は、椎間腔C3-C4から仙骨スリットS4-S5までのあらゆるレベルにあり得る。脊髄はL1-L2のレベルで終わるので、硬膜下腔の穿刺は下部腰椎領域で最も頻繁に行われる。馬尾の根は、硬膜嚢S1-S2の端部の下の硬膜外腔内に降下する。したがって、腰部アクセスは、すべての仙骨部分の遮断を確実にすることができ、一方、局所麻酔溶液は、より高い胸部セグメントに到達することができる。

脊髄神経は、人体の特定の皮膚腫を支配し、種々の外科的介入のために異なるレベルの感覚硬膜外麻酔が必要とされる。さらに、自律神経系は、封鎖の生理学的効果および麻酔の質に重要な影響を及ぼす。交感神経節前神経線維はTh1-L2の14個の脊髄セグメントから出発し、仙骨副交感神経はS2-S4である。

硬膜外麻酔のための装置は以下を含む：

• 消毒用皮膚治療用キット;
• 滅菌おむつとナプキンのセット;
• チューヒー針直径16~18ゲージ、アンプルの大径吸入溶液、皮膚麻酔のための小径、大径は、硬膜外の手順を実行するために注射針で皮膚を穿刺します。
• 十分に研削されたピストンを有し、ソフトストロークを有するシリンジ。
• 硬膜外カテーテルおよび細菌フィルターが挙げられる。

硬膜外麻酔は、全身麻酔および心肺蘇生のために必要なすべての装置が利用できる場合にのみ行われる。硬膜外麻酔に関与する人員は、全身毒性反応または全CAの場合に、診断および支援の準備が整っていなければならない。

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患者の位置

患者の2つの位置が使用される：

1. 膝の負担を軽減し、背骨の最大屈曲を伴う側方の位置。
2. 着座姿勢は、前方に傾いている。

ランドマーク

腰椎領域における硬膜外麻酔は、椎間腔L2-L3、L3-L4において行われる。ランドマークは、次のとおり椎骨prominensを - 第頚椎（C7）、ブレードの反り（TH 3）、下刃角度（TH 7）と腸骨稜を結ぶ直線（L 4）、リヤアッパ腸骨棘（S 2の棘突起を突出します）。

硬膜外麻酔はどのように行われますか？

細い針を用いて、意図された投与の部位で皮膚および皮下組織の麻酔を行う。硬膜外腔のフィクションの場所は、手術領域に依存する。

大きな直径の鋭い針を使用して、保持を容易にするために皮膚に穴が作られる。自由な手の指と中指の間の棘突起の上に皮膚をしっかりと保持すると、針は皮膚の表面に対して直角の椎間腔の中央の正中線に沿って厳密に挿入される。あなたはスキンを動かすことを許すことができません、そうでなければ、それは側面に遠すぎて動くことができます。黄色靭帯の弾性抵抗が感じられるまで、棘上靭帯および間質靱帯を通して針を誘導する。その後、マンドレルをそこから抜き取る。腰部アクセスを使用する場合、皮膚表面から黄色靭帯までの距離は通常約4cm（3.5〜6cm以内）である。この領域では、中間線に沿った黄色の束は、5〜6mmの厚さを有する。

硬膜を誤って穿刺しないように、針の進行を正確に制御することが必要である。硬膜外麻酔が胸部のレベルで行われる場合、脊髄を傷つける危険があるので、その動きの制御はさらに重要である。

硬膜外腔の同定

耐性の喪失の方法は、最も広く使用されている方法である。それは、針が靭帯の内側にあるときに、流体の導入に対してかなりの抵抗があるという事実に基づいている。この抵抗は黄色の靭帯を通過し、その先端が硬膜外腔に達すると急激に低下する。抵抗の損失を識別するための針に生理的溶液と気泡（約0.2〜0.3ミリリットル）2-3 mlを含有する接地ウェルピストンと5 mlの注射器を結合します。硬膜外麻酔のような処置の技術を習得するのが最も困難なのは、針の動きを制御することである。快適な手の位置を選択することが不可欠です。人差し指の裏面にしっかりと偶発的変位を防止するストッパを作成、患者の背中に押し当てながら、可能な変形のパビリオン針の一つは、親指と人差し指のローラの間に保持されます。硬膜外腔の方向にゆっくりと移動する間に、他方の手の親指は気泡を圧縮する一定の中程度の圧力を生成する。針が靭帯の厚さにある間、圧縮ガスの弾性圧縮がピストンの下で感じられる。硬膜外腔に針が通過すると、溶液は実質的に抵抗なく流れ始め、ピストンの下では故障感が生じる。流体の流れは、硬膜を針の先端から動かす。抵抗による靱帯の密度に針の大きすぎる進歩であれば、技術は、針が最小距離に両手を移動させ、流体抵抗を測定ミリメートルの各導入後ステップを使用することができます。

ハンギングドロップ法は、硬膜外腔内の圧力が大気圧未満であるという事実に基づいている。針が黄色の靱帯の厚さにある間に、一滴の生理的溶液がその外部開口から吊り下げられる。針が硬膜外腔に挿入されると、滴が針に吸引され、針の正しい位置を示す。陰圧の存在は、針がそこに入る瞬間に、その点が硬膜を脊柱管の後面から押すという事実によって説明される。これは、針の外側端部から垂下された液滴の吸収を容易にする。胸部のレベルでの穿刺により、静脈叢を介して伝達される胸の内部の負圧が役割を果たすことができる。この方法の利点は、針を両手で保持できることである。硬膜外腔に到達した後、溶液または空気を導入する際に抵抗がないことによって針の正しい位置が確認される。

カテーテルの搬出

識別方法にかかわらず、カテーテルが計画されている場合は、カテーテルの操作を容易にするために、針を2〜3mm前進させることができます。血管の管腔内へのカテーテルの挿入の危険性を低減するために、少量の生理食塩水または空気をその配置前に硬膜外腔に導入することができる。カテーテルは、針の内腔を通して挿入される。その先端を通って出口を出る瞬間に、抵抗の増加が決定される。これは、通常、約10cmの距離に対応する。針クリアランスは、カテーテルの挿入方向に応じて、頭側または尾側に向けることができる。あまりにもそれを過ごすべきではありません。一般的に、長期の硬膜外麻酔および鎮痛送出を保持するとき2〜3センチメートルの深さで空間にカテーテルを導入することが推奨鎮痛外科的処置のために - 4〜6センチメートルときに患者が移動するカテーテルの固定を確実にします。カテーテルがあまりにも深く挿入されると、側方または前方の空間におけるその変位が可能であり、硬膜外麻酔が有効性を失うことになる。カテーテルを挿入した後、針を緩やかに除去し、カテーテルを静かに前方に推進させる。針が除去された後、カテーテルは、バクテリアフィルターおよびシリンジ取り付けシステムに接続され、接着パッチで皮膚に固定される。

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硬膜外麻酔薬：用量試験

硬膜外麻酔を伴う局所麻酔薬の計算された投与量を投与する前に、針またはカテーテルの可能なくも膜下腔内または血管内の位置を防止するために、少量投与試験が施される。その値は、導入が間違っているときの効果の検出を保証するものでなければならない。通常、投与されるアドレナリンの1：1000希釈物0.1mlと共に局所麻酔薬溶液4-5mlを使用する。その後、注意深い監視を5分間行う。投与前後の脈拍数および血圧をモニターする。麻酔薬の主な用量および反復投与として投与した場合、すべての安全注意を観察する必要がどのような場合でもので、試験用量の投与後の負の効果は完全に、カテーテルの正確な位置を保証することはできませんことを覚えておいてください。

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硬膜外麻酔：主な投与量

局所麻酔液にいくつかの薬物を加えることは、硬膜外麻酔の持続時間および有効性を増加させるため、またはその発達を促進するために使用される。ほとんどの場合、アドレナリンは1：200,000の希釈で使用されます。それにより、短期間および中期的な作用持続期間を有する麻酔薬を使用する場合、硬膜外麻酔の持続時間を延長することができる。フェニレフリンは、おそらくアドレナリンと比較して血漿中の麻酔薬のピーク濃度を著しく低下させるため、脊髄麻酔よりも硬膜外麻酔で使用されることが多い。

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硬膜外麻酔：合併症、予防および治療法

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硬膜外麻酔によるカテーテルまたは針の位置が正しくない

この状況の客観的な兆候は、麻酔薬の投与後15〜20分で遮断がないことである。カテーテルの最も可能性の高い位置は、脊柱管に対して横方向に仙髄筋の厚さである。

硬膜外麻酔時の硬膜の穿刺

ほとんどの場合、黄色の靭帯を通過した後、媒染された制御されない針落ちで起こる。マンドレル針を除去した後の脳脊髄液の単離と診断された。脳脊髄液は、硬膜外腔の同定中に投与された溶液で区別されるべきである。それは温度、グルコースの存在によって区別され、一般に、大直径の針を通した排泄された脳脊髄液の量は、その性質について疑問を生じさせない。硬膜の穿刺の結果の1つは、穿刺後の頭痛であり得る。

血管内カテーテル挿入

針の血管内の位置は、血液の流れの後に容易に区別することができる。この状況では、針は取り除かれ、同じまたは隣接する椎間腔で再試行されるべきである。カテーテルの血管内の位置は、診断することがはるかに困難である。動いているカテーテルの先端が血管の内腔に浸透する危険性は常に存在する。いずれにせよ、局所麻酔薬の主な投与量を導入する前に、これが当てはまらないことを確認する必要があります。真空を作るとき、カテーテルの内腔を壁に押し付けて血液の動きを阻止することができるので、吸引検査がある程度助けになることがありますが、十分に信頼性がありません。パッシブフロー試験は、カテーテルが穿刺部位の下に落ちたときに可能である。血液が出現した場合には、それを除去し、カテーテル法の試みを繰り返すべきである。カテーテルの血管内位置を診断するために、上記のようなエピネフリンの添加による用量試験が使用される。

硬膜外麻酔における低血圧

硬膜外麻酔は、血管拡張による末梢血管抵抗の減少を引き起こす。静脈床の容量もまた著しく増加するので、静脈還流の低下（すなわち、下大静脈の圧迫の上昇した位置）の何らかの理由は、心拍出量の減少につながる。低血圧は、血液量減少または下大静脈の圧迫の結果であり得る。どちらの場合でも、血圧を正常化するためには一定レベルの昇圧薬のサポートが必要になります。硬膜外麻酔の背景に対して意識がある患者の突然の圧力低下は、血管迷走神経反射の結果である可能性がある。この状態は、意識の喪失および心臓活動の一時的停止まで、蒼白、徐脈、悪心、嘔吐および多汗症を伴う。低血圧の原因が下大静脈の位置または閉塞に関連している可能性がある場合は、直ちにテーブル（ベッド）の頭端を下げ、下大静脈の圧迫の場合には、その側をオンにする。低血圧の基礎は血管拡張が最も多いため、昇圧剤を使用する必要があります。彼らは迅速かつ効率的に行動します。妊娠中の女性は、しばしば昇圧剤の胎盤血流に対する負の影響を恐れているが、低血圧の結果ははるかに危険である可能性がある。血液量減少の疑いがある場合、輸液負荷が使用される。さもなければ、それは最初の行の治療用具と見なされるべきではありません。

硬膜外麻酔は、静脈内に主にランダム薬物投与に関連している全身毒性反応を伴うことができます。この合併症を予防するために、局所麻酔薬の初期投与量は常に投与量検査の前に置くべきである。硬膜外麻酔を実施するための前提条件 - 酸素吸入や人工呼吸、緊急挿管（喉頭鏡、チューブ、筋弛緩薬）、誘導および抗痙攣薬のために必要なすべての存在の可能性。

局所麻酔薬の主な用量のくも膜下投与は、試験用量の作用の評価および評価に不十分な注意を払って行うことができる。この状況における主な問題は、循環系および呼吸系の部分に対する効果のタイムリーな診断および治療である。硬膜外麻酔は、高いレベルに達すると、血圧と心拍数を維持する必要があります。静脈還流を最大にするために、患者はTrendnerburgの位置に置かれる。アトロピンおよびエフェドリンの静脈内投与は通常有効であり、必要であればより強力なカテコールアミンの注入を提供する時間を与える。さらに補助換気が必要とされ、および脳脊髄液が導入された場合に少なくとも2時間が十分な自発呼吸を回復するために必要とすることができるので、局所麻酔溶液の約20〜25 mLを、気管挿管及び人工呼吸を示しています。

脊髄液の局所麻酔薬の高用量の導入後、中枢神経系への損傷の指標として解釈することができる永続的な散瞳を開発し、それは理由を有していなかった場合、瞳孔の大きさは、高解像度ブロックと正常に戻ります。

硬膜外麻酔は、穿刺後の頭痛の出現を特徴とせず、硬膜外穿刺の後に起こり得る。しかし、針のサイズが大きい場合、この合併症はかなり重度になり、特別な治療措置を必要とする可能性がある。

時々、硬膜外麻酔は、無菌条件の違反に起因することができ、感染を伴うが、ほとんどの場合、原因は極めて稀である細菌性髄膜炎や膿瘍が感染の血行ルートです。