自己免疫性肝疾患の診断

自己免疫機構は、慢性活動性肝炎、慢性自己免疫性肝炎、原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎、自己免疫性胆管炎など、多くの肝疾患の病態形成において重要な役割を果たしています。慢性活動性肝疾患における免疫機能低下の重要な兆候は、細胞や組織の様々な抗原成分と反応する自己抗体が血中に出現することです。

自己免疫性慢性肝炎（慢性活動性肝炎の一種）は、進行性炎症性肝疾患の多様なグループです。自己免疫性慢性肝炎症候群は、6ヶ月以上持続する肝炎の臨床症状と組織学的変化（壊死および門脈浸潤）を特徴とします。自己免疫性慢性肝炎の特徴的な所見は以下のとおりです。

• この病気は主に若い女性にみられます（全症例の 85%）。
• 従来の検査パラメータの結果の変化は、ESR の上昇、中程度の白血球減少症および血小板減少症、混合起源の貧血（溶血性貧血、直接クームス試験陽性）および再分布の形で現れます。
• 肝機能検査における肝炎の特徴的変化（ビリルビンが2～10倍に増加、トランスアミナーゼ活性が5～10倍以上、de Ritis係数が1未満、アルカリホスファターゼ活性がわずかにまたは中等度に増加、AFP濃度が上昇、疾患の生化学的活性と相関）。
• 基準値の 2 倍以上を超える高ガンマグロブリン血症 (通常は IgG の増加が顕著な多クローン性)。
• ウイルス性肝炎の血清学的マーカーに関する研究結果は陰性でした。
• ミトコンドリアに対する抗体の力価が陰性または低い。

原発性胆汁性肝硬変は、症状が軽い慢性の破壊性非化膿性胆管炎として現れ、最終的には肝硬変の形成に至る、自己免疫性肝疾患です。以前は原発性胆汁性肝硬変はまれな病気と考えられていましたが、現在ではその有病率は非常に高くなっています。原発性胆汁性肝硬変の診断頻度の増加は、現代の実験研究方法が臨床現場に導入されたことで説明されます。原発性胆汁性肝硬変の最も特徴的な症状は、アルカリホスファターゼ活性の上昇で、通常は3倍以上（一部の患者では正常範囲内またはわずかに増加する場合があります）およびGGT活性の増加です。アルカリホスファターゼ活性には予後価値はありませんが、その低下は治療に対する良好な反応を反映しています。ASTおよびALT活性は中程度に増加しています（トランスアミナーゼ活性は正常の5〜6倍ですが、これは原発性胆汁性肝硬変の特徴ではありません）。

原発性硬化性胆管炎は、原因不明の慢性胆汁うっ滞性肝疾患であり、非化膿性破壊性炎症、閉塞性硬化、肝内外胆管の分節性拡張を特徴とし、胆汁性肝硬変、門脈圧亢進症、肝不全へと進展します。原発性硬化性胆管炎は、安定胆汁うっ滞症候群（通常、アルカリホスファターゼ値が2倍以上上昇）を特徴とし、血中トランスアミナーゼ値は患者の90%で上昇します（5倍以下）。原発性硬化性胆管炎を遺伝的素因を持つ自己免疫疾患とみなす概念は、家族性症例の特定、他の自己免疫疾患との合併（非特異的潰瘍性大腸炎を合併することが最も多い）、細胞性免疫と体液性免疫の障害、および自己抗体（抗核抗体、平滑筋に対する抗体、好中球細胞質に対する抗体）の検出に基づいています。

自己免疫性胆管炎は、免疫抑制によって引き起こされる慢性の胆汁うっ滞性肝疾患です。本疾患の肝組織の組織学的所見は原発性胆汁性肝硬変とほぼ同一であり、抗体スペクトルには抗核抗体および抗ミトコンドリア抗体の力価上昇が含まれます。自己免疫性胆管炎は、明らかに原発性硬化性胆管炎の亜型ではありません。

慢性自己免疫性肝炎患者における抗核抗体の存在は、この疾患を遷延性ウイルス性肝炎と区別する主要な指標の一つです。これらの抗体は、活動性慢性（自己免疫性）肝炎の50～70%、原発性胆汁性肝硬変の40～45%で検出されます。また、抗核抗体は、ほぼ健康な人でも低力価で検出され、加齢とともに力価が上昇します。プロカインアミド、メチルドパ、特定の抗結核薬、精神科薬などの特定の薬剤の服用後に発現することがあります。健康な女性では、妊娠中に抗核抗体の力価が上昇することがよくあります。

肝障害の自己免疫性を確認し、さまざまな形態の自己免疫性肝炎および原発性胆汁性肝硬変の鑑別診断を行うために、抗ミトコンドリア抗体（AMA）、平滑筋に対する抗体、肝臓特異性リポタンパク質および肝臓膜抗原に対する抗体、肝臓および腎臓ミクロソーム抗原に対する抗体、好中球に対する抗体などを判定できる診断検査が開発されました。

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