症候性動脈性高血圧

動脈性高血圧症が診断された場合、症候性動脈性高血圧症を特定するために鑑別診断が必要です。二次性（症候性）動脈性高血圧症の最も一般的な原因は、腎疾患、腎血管病変、皮質・髄質疾患、副腎疾患、血行動態障害（大動脈縮窄症）、全身性血管炎（結節性動脈周囲炎、高安病）です。

症候性動脈性高血圧症の中で最も頻度が高いのは、先天性または後天性の腎疾患に伴う腎性高血圧症です。この場合、血管性高血圧症と腎性高血圧症の両方が考えられます。

腎性高血圧

腎動脈性高血圧の主な原因は、糸球体腎炎、腎盂腎炎、多発性嚢胞腎、腎腫瘍です。腎疾患における症候性動脈性高血圧の病態は、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性亢進、腎降圧機能の抑制による水-塩代謝障害、そしてキニンおよびプロスタグランジンの産生障害によって生じます。

血管性高血圧

腎血管性高血圧の主な原因は、腎血管奇形、腎血管線維筋性異形成、大動脈炎、結節性動脈周囲炎です。腎血管性高血圧の臨床マーカーとしては、動脈性高血圧の悪性度、腎動脈投射部（腹腔内）における収縮期雑音、四肢血圧の非対称性、広範囲動脈痙攣、神経網膜症などが挙げられます。診断を確定するための機器検査には、排泄性尿路造影、腎シンチグラフィー、腎臓および腎血管の血管造影検査が含まれます。腎血流の減少を背景にレニン値が上昇することが特徴的です。

先天性腎動脈狭窄は、小児における血管腎動脈性高血圧症の最も一般的な原因です。主に拡張期血圧の持続的な上昇を特徴とし、降圧療法に反応しません。身体的には、臍部および心窩部（腹部大動脈から腎動脈が分岐する部位）で収縮期雑音が聴取されることがよくあります。標的臓器の変化は早期に現れ、左室肥大や眼底の顕著な変化が見られます。

腎動脈線維筋性異形成症は、腎血管性高血圧のより稀な原因であり、女性に多く見られます。血管造影検査では、狭窄は腎動脈の中間部に限局しています。動脈はロザリオ状の外観を呈し、側副血行路は形成されていません。主な治療法は、腎動脈狭窄に対する外科的治療です。

大動脈およびその分枝の汎動脈炎（脈なし病、または高安病）は、小児では比較的まれな病態です。この疾患の臨床症状は、顕著な多型性によって特徴付けられます。疾患の初期段階では、発熱、筋肉痛、関節痛、結節性紅斑など、全身の炎症症状が優勢です。これらの変化は、血管炎症の初期段階に相当します。その後の臨床症状は、動脈狭窄の発症と、それに続く対応する臓器の虚血と関連しています。高安病の臨床像は、橈骨動脈の脈拍および血圧の非対称性または欠如、罹患動脈の収縮期雑音、大動脈弁（不全）および僧帽弁（不全）の損傷、心筋炎、肺高血圧症の可能性、循環不全の症状が特徴です。

動脈性高血圧は悪性であり、腎動脈の狭窄および血栓閉塞、頸動脈および大動脈洞の圧受容器の障害を伴う大動脈弁逆流、大動脈の弾性低下、頸動脈狭窄を伴い、脳虚血、延髄の化学受容器および血管運動中枢の刺激を引き起こします。治療戦略としては、グルココルチコイドと抗血小板薬の併用、および積極的降圧療法が挙げられます。ACE阻害薬が最も効果的です。

結節性動脈周囲炎は、悪性動脈性高血圧、腹部および冠動脈痛を伴う特異的な皮膚変化、多発性神経炎、高体温、そして顕著な血液炎症性変化を特徴とします。この疾患は、小中動脈の血管炎を基盤とし、腎動脈の損傷につながります。診断は皮膚生検によって確定されます。

治療には、抗炎症薬、降圧薬（ACE 阻害薬）、抗血小板薬の組み合わせが含まれます。

大動脈縮窄症は、心臓欠陥患者の8％に発生します。臨床像は、大動脈縮窄症の特定の症状（脈動する肋間動脈の出現）の発生を引き起こす側副血管の位置、狭窄の程度、および発達に依存します。レントゲン写真では、肋間動脈の側副血管の場所における肋骨の横領が明らかになります。体の不均衡な発達がよく見られます。上半身はよく発達していますが、下半身は著しく遅れています。顔と胸の皮膚のピンク色は、下肢の青白い冷たい皮膚と組み合わされています。血圧は腕で著しく上昇しますが、脚では正常または低下します。脈動は、頸静脈窩と頸動脈の領域でよく確認されます。胸部の皮膚には広範な側副血管のネットワークが形成されます。上肢の脈拍は増加し、下肢では弱まります。心臓周辺と鎖骨付近で、粗い収縮期雑音が聞こえ、それが背中に伝わります。主な治療法は手術です。

副腎疾患

血圧の上昇は、以下の副腎疾患で検出されます。

• 原発性アルドステロン症;
• クッシング症候群;
• グルココルチコイドの過剰産生を伴う腫瘍;
• グルココルチコイド生合成過程の先天性疾患;
• 副腎髄質の疾患（褐色細胞腫）。

原発性アルドステロン症（コーン症候群）の主な症状は、副腎皮質球状層におけるアルドステロンの過剰産生に関連しています。この疾患の病因は、以下の因子によるものです。

• ナトリウムとカリウムの排泄が阻害され、これらのイオンの細胞内比率が変化し、低カリウム血症やアルカローシスが発生します。
• アルドステロン値の上昇;
• 血液中のレニン濃度が低下し、それに続いて腎臓プロスタグランジンの昇圧機能が活性化され、全末梢血管抵抗が増加します。

臨床像における主な症状は、動脈性高血圧と低カリウム血症の組み合わせです。動脈性高血圧は不安定型と安定型があり、悪性型はまれです。低カリウム血症の症状は、筋力低下、一過性麻痺、痙攣、テタニーを特徴とします。心電図では、低カリウム血症はT波の平滑化、ST部の低下、U波の出現として現れます。

アルドステロンの過剰分泌は腎臓における電解質輸送の阻害につながり、低カリウム性尿細管症を発症します。これにより、多尿、夜間頻尿、低等張尿症が生じます。

診断するには、次の手順を実行する必要があります。

• 血漿中のカリウム（減少）とナトリウム（増加）のレベルを測定します。
• 血液と尿中のアルドステロン含有量（急増）とレニン活性（減少）を測定します。
• 腎臓病および腎動脈狭窄を除外します。
• ウォーキングと組み合わせてフロセミドを使用した薬物テストを実施します（アルドステロンでは、低い血漿レニン活性を背景に 4 時間のウォーキング後にアルドステロンの減少が観察されます）。
• 診断を確認するには、副腎シンチグラフィーを実施するか、局所診断の目的で後腹膜断層撮影法を適用することが推奨されます。副腎の静脈造影検査を実施し、右静脈と左静脈のレニン活性とアルドステロン濃度を個別に測定します。

原発性アルドステロン症の治療は外科手術です。

褐色細胞腫は副腎髄質の良性腫瘍です。クロム親和性細胞から構成され、大量のカテコールアミンを産生します。褐色細胞腫は、すべての動脈性高血圧の0.2～2%を占めます。症例の90%では、褐色細胞腫は副腎髄質に局在します。10%では、褐色細胞腫の副腎外局在が認められます。具体的には、胸部大動脈および腹部大動脈に沿った交感神経傍神経節、腎門、膀胱などに発生する傍神経節腫です。副腎髄質で産生されたカテコールアミンは、褐色細胞腫において定期的に血中に移行し、尿中に大量に排泄されます。褐色細胞腫における動脈性高血圧の病態は、カテコラミンの放出とそれに続く血管収縮、そしてOPSSの上昇と関連しています。高カテコラミン血症に加えて、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性亢進も動脈性高血圧の病態において重要です。後者の活性亢進は、疾患の重症度を決定づけます。動脈圧は変動し、収縮期血圧（SBP）は220mmHg、拡張期血圧（DBP）は120mmHgに達します。一方、危機的状況ではない患者では、動脈圧が正常範囲内にある場合もあります。身体的、精神的ストレス、外傷は、カテコラミン放出の誘発因子となります。

臨床経過に基づいて、褐色細胞腫は 3 つの形態に区別されます。

• 無症状（潜在性）で、血圧が極めて稀に上昇します（最初の高血圧危機で患者が死亡する可能性があることに留意する必要があります）。
• 発作間欠期の正常な血圧を背景に、危機的な経過をたどる。
• 常に高い血圧を背景に、軽度の高血圧危機を呈する。

褐色細胞腫クリーゼの場合、血圧は数秒以内に瞬時に上昇し、収縮期血圧は最大250～300mmHg、拡張期血圧は最大110～130mmHgに達します。患者は恐怖感を覚え、顔色が悪くなり、鋭く脈打つような頭痛、めまい、動悸、発汗、手の震え、吐き気、嘔吐、腹痛などの症状が現れます。心電図では、再分極過程の異常、心拍リズムの乱れが認められ、脳卒中または心筋梗塞の発症の可能性があります。診断は、血圧上昇を背景に、アドレナリン、ノルアドレナリン、バニリルマンデル酸の濃度が上昇することで確定されます。

褐色細胞腫の臨床症状があり、超音波検査およびCT検査で副腎髄質に腫瘍が認められない場合は、胸部および腹部大動脈造影検査を行うことをお勧めします。褐色細胞腫は膀胱に限局している場合、診断が最も困難です。この場合は、膀胱鏡検査または骨盤静脈造影検査が必要となります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]