超音波による正常子宮の徴候

子宮の正常な解剖学的構造の超音波画像の特徴

超音波検査は子宮の位置を調べることから始まりますが、これは侵襲的な処置を行う際に非常に重要です。

子宮の位置。経腹超音波検査では、縦断的スキャンにより、子宮体部と子宮頸部との間の傾斜角に基づいて、矢状方向に沿った子宮の変位を診断できます。過前屈ではこの角度が減少し、後屈では膀胱に対するこの角度が180°を超えます。横断面検査により、子宮の左右への偏位を特定できます。

経膣超音波検査では、超音波の投影面積が狭くなるため、子宮の地形の特定が困難となる場合があります。そのため、骨盤腔内の子宮の位置に応じて、子宮の各部位を順次検査します。子宮底部が検出された場合は子宮後屈、子宮頸部が検出された場合は前屈を示します。

前後断面では、経膣超音波検査によって子宮頸部の状態（子宮頸管の軸の方向、子宮頸管と内子宮口の状態）を判断します。

子宮頸管は非常に容易に観察でき、子宮内膜の延長として定義されます。子宮頸管は、超音波画像上では、高い音吸収率を持つ線状のエコーとして現れます。超音波画像は、頸管粘液の量と質に依存し、月経周期の段階によって変化します。特に排卵前期には、薄いエコー源構造から非常に顕著な低エコー空洞まで変化します。

場合によっては、子宮頸管から少し離れた外子宮口に近い場所に、直径20～30mmに達する嚢胞状の薄壁の円形空洞（ナボシ卵巣）がみられることがあります。子宮頸管のすぐ近くには、様々な大きさの液体構造が認められますが、多くの研究者によると、これは閉塞によって拡張した子宮頸管腺です。

通常、子宮の大きさと形は、出産回数や生殖器系の状態によって大きく異なります。生殖期になると、子宮は超音波検査で洋ナシ型に変化し、長さは6cm、前後径は4cmになります。

出産した女性では、子宮の全寸法が0.7～1.2cm増加します。閉経後は、子宮の大きさが減少することが観察されます。

子宮筋層の状態の評価。子宮筋層は3つの領域に分かれています。

内側（低エコー）層は、子宮筋層の中で最も血管が豊富な部分であり、エコー源性子宮内膜を囲んでいます。中間（エコー）層は、血管によって子宮筋層の外層から隔てられています。

重要な指標の一つは、いわゆる子宮正中線エコー（Mエコー）です。これは、子宮内膜および子宮腔壁からの超音波反射です。Mエコーでは、その形状、輪郭、内部構造、および前後方向の大きさが評価されます。これは、子宮内膜の病態において最も診断価値の高いパラメータです。この基準を解釈する際には、患者の年齢、生殖年齢の女性における月経周期、そして子宮出血がある場合はその期間と個々の特徴を考慮する必要があります。

子宮内膜の生理学的プロセスを特徴付ける超音波画像に対応する 4 つの度合いがあります。

• グレード 0。子宮の正中線構造は、高音響密度の線状エコーとして現れます。これは月経周期の増殖期初期に判定され、体内のエストロゲン含有量が低いことを示します。
• グレード 1。線状 M エコーは、子宮腔粘膜の間質の浮腫によって引き起こされるエコー陽性の縁に囲まれています。後期卵胞期に判定されます。エストロゲンの影響下で、子宮内膜の肥厚とともに管状腺のサイズが急激に増加します。
• グレード2は、遠位Mエコー域（子宮内膜直近）のエコー輝度の増加を特徴とします。典型的には、このタイプのエコー像は排卵前期に発生し、主席卵胞の成熟の完了を反映し、プロゲステロン含有量の増加と一致します。
• グレード3。中央Mエコーは、均一で顕著な高エコー構造として定義され、卵巣月経周期の分泌期に相当します。超音波画像は、プロゲステロンの影響による子宮内膜腺のグリコーゲン濃度の上昇によって説明されます。

月経周期の段階に応じたエコー画像のより簡便な解釈は、Timor-TrischとRottem（1991）によって提案されました。月経中は、子宮内膜は薄く断続的なエコー線で描出され、子宮腔内には高密度の低エコー構造（血栓）が描出されます。月経周期の増殖期には、子宮内膜の厚さは子宮筋層に対して等エコーで、4～8mmです。排卵期には、子宮内膜は三線状のエコーで描出されることがあります。月経周期の分泌期には、エコー線状の子宮内膜の厚さは8～14mmです。

閉経後、子宮内膜は通常薄くなります（前後断面で10mm未満）。萎縮性子宮内膜は、エコー画像上で厚さが5mm未満であるのが特徴です。閉経後では、Mエコーは経腹検査で27～30%、経膣検査で97～100%の症例で描出されます。子宮腔内に少量の液体（2～3ml）が認められる場合もあります。

経膣超音波検査によって観察可能で、子宮病変の診断に用いられる小骨盤内の主要な血管は、子宮動脈・静脈、そして子宮内膜血管です。子宮血管は通常、子宮の側壁に近い内子宮口レベルで容易に観察できます。これらの血管の血流をドップラー法で観察することで、子宮灌流を評価することができます。

多くの研究で、月経周期に応じて子宮動脈の血流速度曲線が変化することが示されています。黄体期には脈動指数と抵抗指数が著しく低下します。排卵期における子宮動脈の血流指数の変化については、現在までコンセンサスが得られていません。しかし、血流研究データを正しく解釈するためには、排卵期における子宮動脈の脈動指数の概日リズムに注目する必要があります。脈動指数は朝は夕方よりも著しく低く（日中は上昇します）、日中は上昇します。

子宮内膜の内膜下血管および内膜下血管は、経膣超音波検査とカラードップラーマッピングによって観察可能です。血流の有無を確認することは最も簡便な検査ですが、それでも子宮内膜の状態に関する最も貴重な情報を提供します。したがって、Zaidiら（1995）は、体外受精における胚移植の失敗の原因を、まさに内膜下血管の血流不足によって説明しているのです。

子宮内膜への血管の侵入深度は、脈動する血管を有する子宮内膜のより大きな内部部分によって評価されます。三層子宮内膜（排卵期）の場合は、Applebaum分類（1993）によるゾーン分類を用いて子宮への血管の侵入度を評価します。

• ゾーン 1 - 血管は子宮内膜を囲む子宮筋層の外側の低エコー層を貫通しますが、子宮内膜の外側の高エコー層は貫通しません。
• ゾーン 2 - 血管が子宮内膜の高エコー外層を貫通します。
• ゾーン 3 - 血管が子宮内膜の低エコー内部に浸透します。
• ゾーン 4 - 血管が子宮内膜腔に到達します。