院内感染

院内感染（ラテン語の nosocomium（病院）とギリシャ語の nosokomeo（患者の世話をする）に由来。同義語：院内感染、病院感染、医療関連感染）とは、症状の発症時期（入院後または入院中）に関わらず、患者が医療を受けるために病院を訪れた、または入院したことにより発症した臨床的に認識可能な感染症、および病院職員がこの施設で勤務したことにより発症した感染症のことです（WHO 欧州地域事務局、1979 年）。感染は、診療所への入院後 48 時間以上経過してから発症した場合に院内感染とみなされます（患者が感染症の潜伏期間中（48 時間を超える）に医療機関に入院した場合は除きます）。

院内感染には、前回の入院の結果として感染症が確定した状態で患者が再入院する場合も含まれます。

院内感染（NI）は、世界中の集中治療室において深刻な医学的、社会的、経済的、そして法的問題となっています。その発生率は、集中治療室のプロファイル、建築的・技術的特徴、そして感染管理プログラムの適切さによって異なり、平均11%です。ICU患者における感染性合併症の発症は、死亡率を著しく上昇させ、入院治療期間と費用を増加させます。

さまざまな侵襲的技術の使用に関連する院内感染の有病率は、次の式を使用して計算されます。

一定期間の院内感染件数×1000 - 侵襲性デバイスの使用日数

米国における院内感染の国家院内感染サーベイランス（NNIS）疫学サーベイランス（2002年）によれば、上記の式を使用して計算された臨床病院の「混合」集中治療室における院内感染の有病率は、デバイス使用/処置1000日あたり、NIVLでは5.6、尿路感染症では5.1、カテーテル関連血管新生感染症では5.2です。

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集中治療室における院内感染の病理学的構造

• 院内肺炎（機械的人工呼吸器に関連するものを含む）。
• 院内気管支炎。
• 尿路感染症。
• 血管新生感染症。
• 腹腔内感染症。
• 手術部位感染。
• 軟部組織感染症（蜂窩織炎、注射後膿瘍、感染した床ずれ）。
• 院内副鼻腔炎。
• 院内髄膜炎。
• 集中治療室の患者における院内感染の原因。
• 内因性源（約4/5） - 入院前に存在し、病院で獲得した患者の微生物叢
  • 皮膚、歯、鼻咽頭、副鼻腔、口腔咽頭、胃腸管、泌尿生殖器系、代替感染巣。
• 外因性ソース（約1/5）
  • 医療従事者、他の患者、医療機器、器具、ケア用品、空気、汚染されたエアロゾルおよびガス、非滅菌カテーテルおよび注射器、水および食品。

外因性リザーバーと内因性リザーバーに生息する病原体は、動的な相互作用を続けています。ある患者において、内因性感染源から病原体が侵入して感染した場合、交差感染により、その部門で院内感染の発生につながる可能性があります。この現象は、医療機器、ケア用品、医療従事者の手や手袋といった中間リザーバーを介して、病原体が患者から患者へと伝播するものです。文献には、携帯電話や内視鏡が院内微生物叢の拡散に関与していることが示唆されています。

院内感染の病因において、日和見細菌の消化管からの移行が重要な役割を果たします。外科的ストレス、外傷、血行動態および代謝障害、その他の病態の影響下で腸虚血が起こり、腸管上皮細胞の損傷、運動機能、分泌機能、バリア機能の障害につながります。病原性微生物による上部消化管への逆行性定着、ならびに細菌とその毒素の門脈血流および全身血流への移行が起こります。

集中治療室の患者における多系統的細菌学的分析により、腹腔、消化管、血流、尿路、肺組織の汚染の動態は腸の形態機能不全に依存することが確認されました。

集中治療室の患者における院内感染の発症は、微生物の攻撃要因（付着性、毒性、バイオフィルム形成能力、「クォラムセンシング」システム、細胞分裂の誘導、内毒素および外毒素の放出）と患者の感染防御要因（機械的および生理的バリアの機能的妥当性、先天性および獲得性免疫）の間の不均衡の結果です。

集中治療室における院内感染の微生物学的構造

• グラム陽性細菌
  • S.アウレウス、
  • CoNS、
  • 腸球菌。
• グラム陰性細菌
  • 腸内細菌科（大腸菌、肺炎桿菌、プロテウス属、エンテロバクター属、セラチア属）、
  • 非発酵細菌（シュードモナス属、アシネトバクター属、キサントモナス・マルトフィリア）
  • 嫌気性菌（バクテロイデス属、クロストリジウム・ディフィシル）。
• キノコ
  • カンジダ属
  • アスペルギルス属
• ウイルス
  • B型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルス
  • HIV、
  • インフルエンザウイルス、
  • RSウイルス、
  • ヘルペスウイルス。
• その他の微生物
  • レジオネラ属菌
  • 結核菌、
  • サルモネラ属菌

院内感染の90%以上は細菌由来です。院内感染病原体は、抗菌薬に対する耐性が高いという特徴があります。院内感染するブドウ球菌株の50～100%はオキサシリンなどのβ-ラクタム系薬剤に耐性を示し、腸球菌はアンピシリン、ゲンタマイシン、セファロスポリン系薬剤に高い耐性を示します。海外の文献ではバンコマイシン耐性株の報告もあります。腸内細菌科の代表的な菌株には、基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生菌が多数存在し、非発酵性グラム陰性病原体は抗生物質耐性を獲得する可能性が高いため、ほとんどの菌株は抗緑膿菌ペニシリン、セファロスポリン、アミノグリコシド、フルオロキノロン系薬剤に無反応ですが、一部の菌株はカルバペネム系薬剤に無反応です。院内感染の原因となる病原体の微生物構造や抗生物質耐性は、病院のプロファイル、特定の部門および病院全体の微生物プロファイルによって異なるため、局所的な微生物学的モニタリングを実施する必要があります。

院内感染を治療する場合、経験的治療と病因療法を区別する必要があります。

経験的治療における薬剤の選択は、個々の医療機関における微生物の抗生物質耐性、併発疾患の有無、感染の病因（単一菌性または複数菌性）、およびその局在性などに依存するため、複雑な作業です。経験的抗菌療法レジメンの不適切な選択は、院内感染患者の死亡率を4倍以上増加させることが確認されています（相対リスク - 4.8、95％信頼区間 - 2.8-8.0、p <0.001）。一方、適切な初期抗菌療法は予防効果をもたらします（相対リスク - 0.27、95％信頼区間 - 0.17-0.42、p <0.001）。抗菌療法レジメンの決定または変更前に採取した臨床材料をグラム染色で微生物学的迅速分析することの重要性を強調する必要があります。この方法により、疑わしい病原体に関する情報を迅速に入手し、早い段階で差別化された抗菌療法を計画することができます。

主な院内感染の病原体のスペクトルと抗菌薬に対する感受性を研究した結果に基づいて、集中治療室における院内感染合併症に対する経験的抗菌療法の計画を提案することが可能です。

集中治療室における院内感染に対する経験的抗菌療法の計画

ローカリゼーション	グラム染色結果	主な病原体	選択する薬物
院内肺炎	+	黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
	-	A. baumannii 、K. pneumoniae、P. aeruginosa	カルバペネム セフェピム + アミカシン セフォレラゾン/スルバクタム ± アミカシン
腹腔内感染症	+	エンテロコッカス属、 黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	カルバペネム セフェピム + アミカシン セフォレラゾン/スルバクタム + アミカシン
創傷感染症	+	エンテロコッカス属、 黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
	-	緑膿菌 肺炎桿菌	カルバペネム±アミノグリコシド（アミカシン） セフェピム＋アミカシンセフォレラゾン／スルバクタム
血管新生感染症	+	黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
尿路感染症	+	エンテロコッカス属、黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
	-	K.肺炎菌 P.緑膿菌	フルオロキノロン** カルバペネム セフェピム セフォレラゾン/スルバクタム
	塗装されていない	カンジダ属	フルコナゾール

• * 混合好気性菌叢と嫌気性菌叢が疑われる場合は、初期の抗菌療法レジメンに抗嫌気性活性のある薬剤（それ自体には抗嫌気性活性がない）を含めることが推奨されます。
• ** レボフロキサシン、モキシフロキサシン、オフロキサシン。

病因が確立された院内感染症の標的治療のために、以下の抗菌療法レジメンが開発されている。

院内感染合併症の病因療法

A. baumannii	イミペネム	0.5gを1日4回
	メロペネム	0.5gを1日4回
	セフォペラゾン/スルバクタム	1日2回4g
	アンピシリン/スルバクタム	1日3～4回、1.5g
緑膿菌	イミペネム	1日3回1g
	メロペネム	1日3回1g
	セフェピム±アミカシン	1日3回2g、1日15mg/kg
	セフタジジム + アミカシン	1日3回2g、1日15mg/kg
肺炎桿菌	イミペネム	0.5gを1日4回
	セフェピム	1日2回2g
	セフォペラゾン/スルバクタム	1日2回4g
	アミカシン	1日15mg/kg
大腸菌、P.ミラビリス	シプロフロキサシン	0.4～0.6gを1日2回
	アミカシン	1日15mg/kg
	イミペネム	0.5gを1日3～4回
	セフォペラゾン/スルバクタム	1日2回4g
エンテロバクター属	イミペネム	0.5gを1日3～4回
	シプロフロキサシン	0.4～0.6gを1日2回
カンジダ属	フルコナゾール	1日あたり6～12 mg/kg
	アンホテリシンB	0.6～1 mg/kg/日

集中治療室における院内感染発症の危険因子

基礎疾患の重症度、多発性硬化症、栄養不良、高齢、免疫抑制。

侵襲的な治療および診断方法の使用（気管内挿管および人工呼吸、永続的な血管アクセスの作成、長期の膀胱ドレナージ、頭蓋内圧のモニタリング）。

部門の過密、スタッフ不足、感染の「生きた病原体」の存在。

血管新生感染症

以下の病気がこの範疇に入ります。

• 長期の血管カテーテル挿入および輸液療法に伴う感染性合併症
• 心血管系への異物の移植に関連する感染性合併症
• 院内心内膜炎、
• 感染性静脈血栓症。

感染症や敗血症は、長期血管内デバイスの埋め込みよりも、麻酔科医や集中治療医が行う日常的な処置（中心静脈と末梢静脈、動脈のカテーテル挿入）に付随して起こることが多いことが証明されています。

カテーテル関連感染症を迅速に診断するためには、カテーテル部位の皮膚を毎日検査し、触診する必要があります（もちろん、無菌のルールを守ってください）。

血管新生感染合併症の診断臨床および検査基準：

• SIRSの存在、
• 血管外病巣がない場合に血管床内で感染源を特定すること
• 動的に実施された微生物学的血液検査の少なくとも 1 つで細菌血症が確認されました。

カテーテル関連血管新生感染症が疑われる場合は、追加の基準が使用される。

• 感染したカテーテルの遠位端から分離された血液培養と微生物叢の同定。
• 半定量カテーテルコロニー形成アッセイを使用した場合の増殖は 15 CFU を超えます。
• カテーテルから採取した血液サンプルと末梢静脈から採取した血液サンプルの汚染比は5以上でした。菌血症の診断のため、健常な末梢静脈から30分間隔で2つの血液サンプルを採取しました。

カテーテル関連感染症が疑われる場合を除き、カテーテルからの採血は行いません。抗菌薬を処方する前に採血を行います。すでに抗菌療法を行っている場合は、次回の薬剤投与（服用）前に採血を行います。

カテーテル関連血管新生感染症の主な発症メカニズム

• カテーテルの外表面に細菌が定着し、その後カテーテルと皮膚の間の空間からカテーテルの内側（血管内）端へと移動する。
• コネクタに細菌が定着し、その後カテーテルの内面に沿って移動します。

カテーテル、インプラント、およびプロテーゼの感染病因における主要な要素は、細菌バイオフィルムの形成であると考えられています。臨床的に重要な細菌の中で、腸内細菌科に属するブドウ球菌属、連鎖球菌属、腸球菌属、放線菌属、シュードモナス属、およびヘモフィルス属は、バイオフィルムを形成する能力があることが知られています。

血管新生感染症の病原体：S. aureus、CoNS、Enterococcus spp、E. coli、K pneumoniae、真菌。

現在、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌は血管新生感染症の最大4分の1を引き起こしていますが、かつてはこれらの微生物は単なる汚染物質としか考えられていませんでした。これは単なる微生物学的現象、あるいは不十分な無菌状態の結果ではありません。この腐生菌は、現代社会に特徴的な免疫抑制の悪化と、抗生物質の広範な使用による環境への影響の増大という状況下でのみ、その病原性を発揮することができました。

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院内尿路感染症

尿路感染症の原因と感染経路

• 医療従事者の手と患者の尿道周囲領域の微生物叢 - カテーテル挿入中の汚染、
• カテーテルの外壁と尿道粘膜の間の細菌の増殖 - 「外部感染」
• 排液バッグの汚染とそれに伴う内容物の逆流 - 腔内感染、
• 血行性感染症。

院内感染性尿路感染症の最大80%は、尿道カテーテルの使用および尿路への器械的介入に関連しています。尿道カテーテルを留置されている患者における膀胱への細菌侵入の最も一般的な原因は、

• カテーテル挿入時の無菌規則の遵守の失敗、
• カテーテルと排液チューブの外れ、
• 膀胱洗浄中の汚染、
• 排液バッグのコロニー化と汚染された尿の膀胱への逆流。

院内尿路感染症の診断基準

• 38℃以上の発熱、白血球増多、タンパク尿、円筒尿、腎機能障害、
• 白血球尿症または膿尿症（1 mm ³中に白血球が10個を超える）、
• ^{尿の定量的微生物学的検査中に、10 5} CFU/mlを超える力価で病原体を分離します。

尿は、無菌規則に従って滅菌尿道カテーテルを使用して膀胱にカテーテルを挿入することによって採取され、すぐに微生物学研究室に送られます。

この診断アプローチでは、ICU 患者の 3.7% に尿路感染症が記録されます。

院内尿路感染症の病原体：大腸菌、クレブシエラ属菌、プロテウス属菌、腸球菌属菌、エンテロバクター属菌、ブドウ球菌属菌、アシネトバクター属菌、カンジダ菌。

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院内尿路感染症の治療のための抗菌薬

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急性単純性膀胱炎

• 経口フルオロキノロン（レボフロキサシン、ペフロキサシン、オフロキサシン、シプロフロキサシン）
• ホスホマイシン、トロメタモール

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集中治療室患者の腎盂腎炎

• セフタジジム、
• セフォペラゾン、
• セフェピム、
• カルバペネム、
• 静脈内フルオロキノロン。

治療期間は少なくとも 14 日間で、細菌学的制御が必須です。

院内手術部位感染症

この感染症群は、院内感染症全体の15～25%を占め、外科的創傷、熱傷、外傷による感染症が含まれます。発生頻度は外科的介入の種類によって異なります。清潔創傷：1.5～6.9%、条件付き清潔創傷：7.8～11.7%、汚染創傷：12.9～17%、「不潔」創傷：10～40%です。

院内創傷感染の主な原因菌は依然として黄色ブドウ球菌であり、CoNS は移植後感染を最も頻繁に引き起こし、大腸菌および腸内細菌科の他の代表菌は腹部手術および産婦人科における感染症の主な病原菌です。

院内腹腔内感染症

以下の感染症が区別されます。

• 術後二次性腹膜炎、
• 三次性腹膜炎、
• 腸間膜循環障害（虚血/梗塞）
• 無石胆嚢炎、
• 感染性膵臓壊死、
• 胃腸穿孔（潰瘍、腫瘍）
• 抗生物質関連偽膜性大腸炎。

院内腹腔内感染合併症の微生物学的構造では、グラム陰性微生物が優勢（63.8%）であり、その中でアシネトバクター・バウマヌ（12.8%）、緑膿菌（Pseudomonas aeruginos）、大腸菌（10.6%）が最も多く分離されています。グラム陽性微生物叢は、腸球菌属（19.2%）の様々な菌株と黄色ブドウ球菌（10.6%）で構成されています（分離された黄色ブドウ球菌の80%はオキサシリン耐性です）。院内腹腔内感染の病因構造は、その典型的な病院性を示しています。院内感染病原体が優勢ですが、市中感染腹腔内感染においては、大腸菌、プロテウス、バクテロイデスが最も重要な病因として関与しています。

C. difficileによる偽膜性大腸炎の治療薬

• メトロニダゾール（経口）
• バンコマイシン（経口）

院内感染の予防

質の高い、エビデンスに基づいた院内感染予防プログラムは、院内感染の発生率、入院期間、そして治療費を削減することができます。感染対策によって予防できる院内感染の割合は20～40%です。感染対策には優先的に資金を投入すべきです。

以下の原則を遵守する必要があります。

• スタッフ研修、
• 疫学的制御、
• 感染伝播メカニズムの遮断、
• 患者の抗感染防御を抑制する因子（外因性および内因性）の排除。

院内感染の予防

院内感染の危険因子	予防策
各科の過密状態、集中治療室への感染患者の集中、スペースと人員の不足	NI患者の隔離、個別の看護ステーションの設置 消毒手指衛生規則の厳格な遵守 滅菌手袋の使用 効果の高い消毒剤の使用 使い捨て消耗品の推奨使用 高レベルの滅菌と消毒
抗菌薬が広く使用されている状況下での病原体の高度耐性株の選択（抗生物質の選択圧）	院内感染対策サービスの確立（臨床医＋薬局＋財務責任者） 院内プロトコルおよびフォームの開発 注意深い局所微生物学的モニタリング重症感染症に対する適切な初期治療の確保（経験的治療の段階的緩和） 必要に応じた抗生物質の適切な投与 - 血漿濃度のモニタリング 抗菌療法のタイミングの遵守効果のない薬剤の除外抗生物質のローテーション
SKN、重症患者における微生物とその毒素の転座	NI発症リスクの高い患者における消化管の選択的除染適応症： 広範囲腹膜炎、重症敗血症および多発性骨髄症（あらゆる病因）、 膵臓壊死、肝移植
重篤な患者における真菌微生物叢の内因性エコトープからの突破の可能性が高い	全身性カンジダ症の予防 適応症 膵臓壊死および膵臓に対する外科的介入、 結腸穿孔、 消化管吻合不全、 脾臓摘出後症候群、 長期（7日以上）の機械的人工呼吸、 長期の経腸栄養、 PON、 免疫抑制状態（特に、長期のグルココルチコイド療法）
気管挿管と人工呼吸	声門下腔からの持続吸引 ベッドでの半座位 胃の過膨張の予防 制酸剤によるストレス性潰瘍予防の制限 クロルヘキシジンによる口腔の治療 自然抜管を防ぐ技術の使用、再挿管の実施規則の遵守 筋弛緩薬および中枢神経抑制薬の使用制限 経鼻気管挿管の適応の制限（副鼻腔炎のリスク） 無菌条件下での「早期」気管切開 閉鎖式吸引システムの使用 回路内の凝縮液の適時除去 細菌フィルターの使用
	血管カテーテル挿入は、適応症に厳密に従い、カテーテル挿入条件を遵守します。 カテーテル挿入時の接触予防措置（滅菌手袋、ガウン、マスク、滅菌リネンによるカバー） を遵守します。カテーテル挿入部位の最大限の無菌性を確保 します。医療従事者の手、患者の皮膚、注入ポートの処置に効果が実証されている最新の消毒剤を使用します。 カテーテル挿入部位の慎重なケア（適切な皮膚ケア、湿気の蓄積の防止、滅菌ドレッシング（ガーゼまたは透明な半透性ステッカー）、カテーテル挿入部位の毎日の触診または透明ステッカーを介した観察）を行います。 血液成分および脂肪乳剤の輸血後は、直ちに輸液システムを変更します。
	輸液の品質管理 感染の兆候がない場合は、中心静脈カテーテルを定期的に交換しないでください 感染が発生した場合は、ガイドワイヤー上でカテーテルを交換しないでください（カテーテル挿入部位を変更します） 高群の患者におけるカテーテルの皮下トンネリング 無菌および消毒のルールを完全に遵守せずに緊急時に設置されたカテーテルは、患者の血行動態が安定した後すぐに、遅くとも48時間以内に交換してください
尿道カテーテル	カテーテル挿入技術に関する職員の訓練 膀胱カテーテル挿入は厳密な適応症の場合のみ カテーテル挿入中の無菌および消毒の規則の厳守 間欠的カテーテル挿入 閉鎖式ドレナージシステムの使用 尿の自由な流れの確保 カテーテルの適時交換 ドレナージシステムおよび膀胱の日常的な洗浄の拒否
	消毒薬を塗布する前に、手術部位を洗剤で洗浄する必要があります。 手術部位の皮膚を準備するために、効果が実証されている消毒薬を使用する必要があります。 糖尿病患者は全員、血糖値を適切に管理し、特に周術期の高血糖を避ける必要があります。 周術期抗菌予防は、感染性合併症のリスクを考慮し、適応がある場合にのみ処方する必要があります。使用する薬剤は、特定の手術における手術部位感染の最も一般的な病原体に対する活性と、公表されている推奨事項に基づいて選択する必要があります。 手術部位感染予防の外科的側面：効果的な止血、低体温の予防、
外科的介入	手術室の準備 十分な容量の陽圧換気システムを装備する 空気濾過 最適な微気候を維持する（温度18〜24℃、湿度50〜55％） ドアと窓を閉める 職員の数を合理的に制限する 手術室の入り口に粘着マットを敷いたり、紫外線を照射したりすることは、手術エリアでの感染を防ぐため避けるべきである 手術室と麻酔チームの準備 手術服、マスク、髪を完全に覆うヘッドギアが必要で ある 手術前には手指衛生のルールを遵守し、ブラシやスポンジの使用を控える 高品質の滅菌手袋を使用する 多くの介入（整形外科手術、胸骨切開）には2組の手袋を使用する 一般的な感染症や感染性皮膚病変の兆候がある職員は、仕事を休ませる 患者の準備 可能な限り、介入エリア、局所以外のすべての感染症を特定し、治療する必要がある 手術の妨げにならない限り、手術野から髪を除去しない 必要であれば、手術の直前に髪を除去する 除去する場合は、バリカンとカミソリではなく脱毛剤
血管内/心臓内カテーテルおよびインプラント	カテーテル、デバイスの取り扱いとケアのルールに関する職員のトレーニング、無菌および消毒のルール、カテーテル挿入スキル、カテーテルケアの知識の定期的な評価
	組織の慎重な取り扱い、 生存不能な組織の除去、 ドレーンと縫合材料の適切な使用 、小さな空洞の除去、 手術創の適切なケア

さまざまな種類の院内感染の予防に必要な組織的および衛生的な対策：

• 現代的な建築と技術のソリューション、
• 院内感染の疫学的監視（またはモニタリング）
• 化膿性敗血症合併症患者の隔離、
• 看護師1人当たりの患者数最小の原則の実施
• 術前期間の短縮、
• 連邦および地方のプロトコルとフォームの作成、
• 非常に効果的な消毒剤（または効果が実証されている消毒剤）の使用
• 医療従事者による手指衛生規則の厳格な遵守、
• 高品質の殺菌・消毒を実施し、
• 侵襲性機器および器具の取り扱いに関する規則についての職員の訓練、無菌および消毒の規則、カテーテル挿入技術およびカテーテルケアに関する知識の定期的な評価、
• 侵襲性デバイスの使用の臨床的適応が消失したら直ちにそのデバイスを除去すること
• 抗菌性およびバイオフィルム阻害コーティングを施した侵襲性デバイスの使用。