薬による勃起不全の治療

勃起不全（インポテンス）の治療は、完全な性交に必要な勃起の質を達成することを目標としています。患者には、可能な治療法、その有効性、そして副作用について十分に説明する必要があります。

治療は病因論的かつ病態生理学的に行う必要があります。まず第一に、糖尿病、動脈性高血圧、メタボリックシンドロームがこれに該当します。心因性勃起不全（合理的な心理療法）、若年男性における外傷後動脈性インポテンス、およびホルモン異常（性腺機能低下症、高プロラクチン血症）の場合、勃起不全（インポテンス）の安定した治癒が期待できます。

骨盤内臓器に血液を供給する動脈の閉塞性病変を有する患者には、血管手術が適応となります。静脈閉塞症を有する若年患者では、海綿体から排出される静脈の結紮術が行われることがあります。

アンドロゲン欠乏により起こるインポテンスの治療は、最新世代のテストステロン製剤を処方することで血清中のアンドロゲンの生理的濃度を回復できるため、非常に効果的である可能性があります。

包括的な検査を行っても基礎疾患が明らかにならなかった場合、勃起不全の治療は、方法の有効性、安全性、侵襲性、材料費、患者の満足度を考慮した一定の基準に従って行われます。

治療を開始する前に、患者には勃起に悪影響を与える要因（上記参照）を排除し、生活習慣と性行為を正常化する必要があることを伝えます。勃起に悪影響を与える可能性のある薬剤を服用している場合は、中止または変更の可能性を検討する必要があります。

勃起不全の治療には、段階的に治療手段を使用するという原則を順守する必要があります。

入院は、複雑な侵襲的検査および/または外科的介入の場合にのみ適応されます。

勃起不全の治療：第一選択薬

インポテンスに対する経口薬：ホスホジエステラーゼ 5 型阻害剤。

ホスホジエステラーゼ5型阻害薬の開発と普及は、勃起不全治療に革命をもたらしました。その作用機序は、性的刺激を受けると海綿体神経構造から一酸化窒素（NO）が放出され、グアニル酸シクラーゼという酵素を活性化することで、海綿体細胞内の環状グアノシン一リン酸（CGM）含有量の増加をもたらします。その結果、平滑筋細胞内の遊離カルシウム含有量が減少し、平滑筋が弛緩し、血流が急激に増加し、海綿体細胞が拡張します。CGMの分解に関与するホスホジエステラーゼ5を阻害することで、これらの薬剤は性行為中の勃起を促し、維持するのに役立ちます。

現在、このグループの薬剤はシルデナフィル、タララフィル、バルデナフィルの3種類が世界中で使用されており、錠剤の形で様々な用量で製造されています。これらの薬剤の特徴は、あらゆるタイプのインポテンツに対する高い効果と良好な忍容性です。ホスホジエステラーゼ5阻害剤は、効果発現に性行為が必要な性交前に、必要に応じて一定期間、断続的に使用されます。シルデナフィルの利点は、まず第一に、その使用感の素晴らしさにあります。バルデナフィルは、効果発現が速く、脂肪分の多い食品やアルコールの摂取への依存度が低いのが特徴です。タダラフィルの特徴は、作用持続時間が36時間であることです。

ホスホジエステラーゼ5阻害剤の主な薬物動態パラメータ（米国製品情報に基づく）

パラメータ	シルデナフィル（バイアグラ）	タダラフィル（シアリス）	バルデナフィル（レビトラ）
最大濃度に達する時間 Tmax		2	1
半減期 T 1/2	4	17.5	4-5

ホスホジエステラーゼ5阻害剤の臨床的有効性（EU製品特性概要）

インジケータ	シルデナフィル	タダラフィル	バルデナフィル
作用発現時間（分）	25	30	25
作用持続時間、時間	5	36	5
プラス効果 %	66（50～100mg）	75（20mg）	65（20mg）
投与量範囲、mg	25 100	20	5-20

同様の研究において、シルデナフィル療法では患者の 84%、バルデナフィル療法では 80%、タダラフィル療法では 81% が勃起能力の改善を認めました。

アポモルフィンは必要に応じて2～3mgを舌下投与します。効果は性的刺激を受けてから10～20分で現れます。この薬剤は比較的安全ですが、ホスホジエステラーゼ5阻害薬に比べると効果は著しく劣ります。

塩酸ヨヒンビンはα2アドレナリン受容体遮断薬であり、陰茎の血行動態と勃起を活性化する作用があります。断続的または継続的服用が可能です。1回5mgを経口投与し、1日1回15～20mgまで服用できます。

真空収縮法

この方法の本質は、陰茎海綿体に真空装置を用いて陰圧をかけることです。血流増加によって勃起が起こり、それを維持するために陰茎の根元に特殊な圧迫リングを装着し、静脈からの流出を抑制します。約30%の患者は、痛み、皮下出血、射精困難、感度低下などの理由でこの方法を拒否します。

心理性欲療法

勃起不全（インポテンス）の原因が何であれ、心理性的療法は治療の必須要素であるべきです。いずれの場合も、医師は自身の影響力を行使し、性交渉相手との人間関係を正常化または改善させるべきです。性交渉相手が治療プロセスに、理想的には共同治療者として関与することが非常に望ましいです。

インポテンスの治療：第二選択

経口薬や陰圧収縮器が効果がない場合、血管作動薬の海綿体注射を使用できます。この治療の有効性は約85％です。いくつかの薬剤は、単独療法または併用療法として海綿体投与に使用できます（アルプロスタジル、フェントラミン、パパベリン）。アルプロスタジル（プロスタグランジンE1）の初期用量は10mcgで、1mlの塩化ナトリウム（塩化ナトリウム等張注射液0.9％）に溶解した後、海綿体の1つに投与します。必要に応じて、用量を20mcgまで増やすことができます。勃起は薬剤投与後5〜15分で起こります。勃起の持続時間は用量によって異なりますが、平均で約90分です。薬剤の用量を選択し、適切なトレーニングを行った後、患者は週2回以下の頻度で自己注射に移行します。

この勃起不全（インポテンス）治療には、多くの禁忌と副作用があります。勃起が4時間以上続く場合は、必ず医師の診察を受けてください。勃起は、海綿体穿刺による採血、そして必要に応じて少量の副腎皮質刺激薬の投与によって解消されます。

インポテンスの治療：第三選択（陰茎プロテーゼ）

勃起不全の薬物治療が効果がない場合、または患者がこの問題の根本的な解決を強く希望する場合は、半硬質のプロテーゼまたは勃起を模倣する装置を備えた陰茎プロテーゼが使用されます。

インポテンス治療のさまざまな方法の利点と欠点

治療法、薬剤	利点	欠陥
ホスホジエステラーゼ5阻害剤	高効率、使いやすい	硝酸塩を服用している場合は禁忌、食物や一部の薬剤との相互作用、比較的高い価格
PGE製剤の静脈内投与	高い効率（75～85％）、軽微な全身的副作用	自己注射には特別な訓練が必要であり、陰茎に痛みを引き起こす
真空収縮装置	最も安価で、全身的な副作用がない	不自然な勃起、小出血、陰茎の皮膚の腫れ、射精障害を引き起こす
義肢	高効率	手術が必要、不自然な勃起、手術が失敗した場合の感染合併症の可能性、勃起不全の他の方法の使用は不可能、5〜10年でプロテーゼを交換する必要がある可能性