循環不全性脳症 - 診断

脳血管不全の診断

慢性脳循環不全を診断するには、臨床症状と脳血管の病理との関連性を確立する必要があります。検出された変化を正しく解釈するためには、病歴を綿密に収集し、過去の病歴を評価し、患者の動態を観察することが非常に重要です。脳血管不全の進行過程においては、訴えの重症度と神経症状、そして臨床徴候と傍臨床徴候の並行性の間に逆相関関係があることを念頭に置く必要があります。

この病状の最も一般的な臨床症状（バランスと歩行の評価、感情および人格障害の特定、神経心理学的検査）を考慮した臨床検査と尺度を使用することをお勧めします。

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病歴

特定の血管疾患を患う患者から病歴を収集する際には、認知障害の進行、感情面および人格面の変化、局所的な神経症状、そして徐々に拡大する症候群の形成に注意を払う必要があります。脳血管障害を発症するリスクのある患者、または既に脳卒中や一過性脳虚血発作を発症した患者においてこれらのデータを確認することで、特に高齢者において、慢性脳血管不全を疑う可能性が高くなります。

病歴からは、虚血性心疾患、心筋梗塞、狭心症、四肢末梢動脈のアテローム性動脈硬化症、標的臓器（心臓、腎臓、脳、網膜）の損傷を伴う動脈性高血圧、心室弁装置の変化、心拍リズム障害、糖尿病およびその他の疾患の存在に注意することが重要です。

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身体検査

身体検査を行うことで、心血管系の病変を特定することができます。四肢と頭部の主要血管と末梢血管における脈動の完全性と対称性、ならびに脈拍変動の頻度とリズムを判定する必要があります。血圧は四肢すべてで測定する必要があります。心臓と腹部大動脈を聴診し、心雑音や不整脈を検出するとともに、頭部主要動脈（頸部血管）を聴診することで、これらの血管上部の雑音を特定し、狭窄過程の存在を示唆します。

アテローム性動脈硬化性狭窄は、通常、内頸動脈の起始部および総頸動脈の分岐部に発生します。狭窄部位がこのように限定されている場合、頸部血管の聴診で収縮期雑音が聴取されます。血管上部に雑音がある場合は、頭部主要動脈のデュプレックススキャンを受診する必要があります。

実験室研究

臨床研究の主な目的は、慢性脳循環不全の原因とその発症メカニズムを解明することです。臨床血液検査では、血小板、赤血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット値、白血球増多法による白血球の含有量を評価します。血液のレオロジー特性、脂質スペクトル、血液凝固系、血糖含有量についても検討します。必要に応じて、特定の血管炎などを除外するための追加検査を実施します。

機器研究

機器的検査の目的は、血管および脳組織の損傷の程度と程度を明らかにし、背景疾患を特定することです。これらの課題は、心電図の繰り返し記録、眼底検査、心エコー検査（必要に応じて）、頸椎造影検査（椎骨脳底動脈系の病変が疑われる場合）、超音波検査（頭部主要動脈の超音波ドップラー検査、頭蓋内外血管のデュプレックスおよびトリプレックススキャン）を用いて解決されます。

脳実質および脳脊髄液経路の構造評価は、画像診断法（MRI）を用いて行われます。稀な病因を特定するために、非侵襲性血管造影検査を実施し、血管異常の特定や側副血行路の状態の判定を行います。

超音波検査法は、脳血流障害と狭窄の原因となる血管壁の構造変化の両方を検出できるため、重要な役割を果たします。狭窄は通常、血行動態的に重要なものと重要でないものに分けられます。狭窄部より遠位で灌流圧の低下が発生した場合、これは血管の危機的または血行動態的に重要な狭窄を示し、動脈内腔が70～75%減少します。糖尿病の併発でしばしば検出される不安定プラークが存在する場合、血管内腔の70%未満の閉塞は血行動態的に重要です。これは、不安定プラークがあると、プラークの容積増加と狭窄度の上昇を伴う動脈塞栓症やプラーク内出血が発生する可能性があるためです。

このようなプラークを持つ患者や、血行動態的に重大な狭窄を持つ患者は、頭部の主要動脈の血流を外科的に回復させるかどうかを決定するために血管外科医に相談する必要があります。

無症候性の虚血性脳血管障害を忘れてはなりません。これは、症状や臨床症状のない患者において、追加の検査方法を用いて初めて発見されるものです。この慢性脳血管不全は、頭部主要動脈の動脈硬化性病変（プラーク、狭窄を伴う）、「無症候性」脳梗塞、脳白質のびまん性またはラクナ性変化、そして血管病変を有する患者における脳組織の萎縮を特徴とします。

頭部主要動脈狭窄病変を有する患者の80%に慢性脳循環不全が存在すると考えられています。慢性脳虚血の兆候を特定するために適切な臨床検査と機器検査を実施すれば、この指標は絶対値に達することは明らかです。

慢性脳血管不全は主に脳の白質に影響を及ぼすため、CT よりも MRI が優先されます。慢性脳血管不全患者の MRI では、白質の拡散変化、脳萎縮、脳の局所的変化が明らかになります。

MRI検査では、脳室周囲白質症（白質の希薄化、組織密度の低下）が認められ、これは脳白質の虚血を反映しています。また、脳組織の萎縮によって引き起こされる内外水頭症（脳室およびくも膜下腔の拡張）も認められます。小嚢胞（ラクナ）、大嚢胞、さらには神経膠症も検出される可能性があり、これらは臨床的に「無症候性」のものも含め、過去の脳梗塞を示唆しています。

記載されている徴候のすべてが特異的であるとは限らないことに注意する必要があります。画像検査法のみに基づいて脳血管不全を診断するのは誤りです。

脳血管不全の鑑別診断

上記の症状は、慢性脳循環不全の初期段階の特徴ですが、腫瘍学的プロセス、さまざまな身体疾患でも発生する可能性があり、感染症の前駆期または無力症の「末期」の反映である場合や、境界性精神障害（神経症、精神病質）または内因性精神プロセス（統合失調症、うつ病）の症状複合体の一部である場合もあります。

びまん性多巣性脳損傷の形態をとる脳症の徴候も非特異的とみなされます。脳症は通常、主な病因的徴候（低酸素症後、外傷後、中毒性、感染性アレルギー性、腫瘍随伴性、代謝異常性など）によって定義されます。循環障害性脳症は、変性過程を含む代謝異常性脳症との鑑別がしばしば必要となります。

脳代謝障害によって引き起こされる代謝異常性脳症は、神経細胞の先天性または後天性の代謝異常（白質ジストロフィー、変性過程など）の結果として生じる原発性脳症と、脳外過程を背景に脳代謝障害が発症する続発性脳症に分類されます。二次性代謝異常性脳症（または代謝異常性脳症）には、肝性脳症、腎性脳症、呼吸器系脳症、糖尿病性脳症、重篤な多臓器不全を伴う脳症などがあります。

脳血管不全と様々な神経変性疾患の鑑別診断は、通常、認知障害と局所神経症状を伴うため、非常に困難です。これらの疾患には、多系統萎縮症、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病、びまん性レビー小体病、前頭側頭型認知症、アルツハイマー病などが含まれます。アルツハイマー病と脳血管不全の鑑別は、決して容易ではありません。脳血管不全は、しばしば亜臨床的アルツハイマー病を発症させるからです。高齢者認知症の20%以上は、混合型（血管性認知症と変性性認知症）です。

循環障害性脳症は、脳腫瘍（原発性または転移性）、運動失調を伴う正常血圧水頭症、認知障害、骨盤機能の制御障害、歩行機能および安定性に障害のある特発性歩行障害などの病理学的形態と区別する必要があります。

擬似認知症（基礎疾患の治療に伴い認知症症候群が消失する）の存在を念頭に置く必要があります。この用語は、一般的に、気分の悪化だけでなく、運動機能や知的活動も低下する重度の内因性うつ病の患者に適用されます。この事実が、認知症の診断に時間的要因（症状の持続期間が6ヶ月以上）を含める根拠となっています。なぜなら、この期間にはうつ病の症状が緩和されているからです。おそらく、この用語は、可逆的な認知障害を伴う他の疾患、特に二次性代謝異常性脳症にも適用できるでしょう。

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