胸膜膿胸の外科治療におけるビデオ胸腔鏡検査

胸膜膿胸は、ほとんどの場合、炎症性および化膿性破壊性肺疾患、胸部臓器の損傷、あるいは外科的介入の合併症であり、胸部外科において最も複雑な部位です。現在、国内外の研究者によると、胸膜膿胸を合併する急性化膿性破壊性肺疾患（ADLD）の発生率は減少していません。ご存知のとおり、非特異的胸膜膿胸の症例の19.1%～73.0%は、急性化膿性破壊性肺疾患によって引き起こされます。死亡率は7.2%～28.3%です。

外傷性胸膜膿胸は、症例の6～20%で発症します。外傷性胸膜膿胸の死亡率は30%に達することもあり、その転帰は外傷の性質と胸部外傷患者への救護のタイミングに大きく左右されます。

胸腔内介入の適応と件数の拡大、および微生物の抗生物質耐性の急激な増加により、術後胸膜膿瘍および気管支胸膜瘻の発生率は依然として高いままです。

胸膜膿胸患者の治療は、比較的高い死亡率、慢性的な経過、そして患者の障害（その多くが労働年齢層）といったことからもわかるように、依然として複雑な問題です。さらに、微生物叢の種組成の変化と多くの抗菌薬に対する耐性、嫌気性感染症および院内感染の増加、そして人口のアレルギー化の増加は、胸膜膿胸患者の治療にさらなる困難をもたらしています。外科的治療法はしばしば合併症を伴い、外傷性であり、患者の重篤な状態のために必ずしも実行可能とは限りません。胸膜膿胸患者の複雑な治療において有望なのは、ビデオ胸腔鏡検査を含む「小手術」であり、肺病変の重症度に応じて、症例の20%～90%で治癒をもたらします。

内視鏡的胸膜洗浄治療を受けた患者のうち8.4％が手術を受けたが、検査なしで穿刺とドレナージを受けた患者のうち47.6％が手術を受けた。

11 歳の少女の慢性瘻孔を発症した左側胸膜炎の重篤な感染に対する世界初の胸腔鏡検査は、アイルランドの外科医クルーズ博士 (1866 年) によって、自ら開発した双眼内視鏡を使用して実施されました。

胸膜膿瘍に対する胸腔鏡検査の妥当性は、1925年の第16回全ロシア外科医師会議において、GA・ヘルツェンによって初めて議論されました。当初、胸腔鏡検査は肺結核の治療に広く用いられていました。しかし、効果的な抗結核薬の登場により、胸腔鏡検査のさらなる発展は長年にわたり停滞しました。この方法が肺および胸膜の炎症性疾患の診断と治療において広く用いられるようになったのは、ここ20年ほどのことです。

VG Geldt (1973) は、膿気胸の小児患者に胸腔鏡検査を用いて、胸膜内病変の診断と治療法の選択においてその決定的な重要性を指摘しました。G.I. Lukomsky (1976) は、広範囲膿胸および完全膿胸、そして肺組織の破壊を伴う限局性膿胸に対して、フリーデル法に基づく胸腔鏡検査を行いました。フリーデルセットNo. 11またはNo. 12から短縮した気管支鏡チューブを胸腔内に挿入し、視認下で吸引器を用いて胸腔内の膿およびフィブリン片を除去しました。胸腔鏡検査は、シリコンドレナージを胸腔内に挿入することで終了しました。得られた経験に基づき、著者は胸膜膿胸の治療には胸腔鏡検査を用いることが望ましいと結論付けています。

D. Keiser (1989) は縦隔鏡を内視鏡として使用し、手術胸腔鏡を用いた急性胸膜膿瘍の治療が成功したと報告しました。

過去20年間、世界の医療分野は目覚ましい技術進歩を遂げ、内視鏡機器の開発や新しい内視鏡器具の登場によって、胸腔鏡手術の適応範囲は肺切除、食道切除、縦隔腫瘍の切除、自然気胸や血胸の治療にまで拡大しました。今日、胸腔鏡手術は、化膿性炎症性疾患を含む多くの胸部臓器疾患の診断と治療における「ゴールドスタンダード」となっています。

P. リドリー (1991) は、12名の胸膜膿胸患者に胸腔鏡検査を施行しました。彼の見解では、内視鏡下での壊死性腫瘤の除去と膿胸腔の徹底的な洗浄により、これらの患者の治療において良好な結果が得られました。

VA Porkhanovら（1999）は、ビデオ胸腔鏡技術を用いて胸膜膿胸患者609名を治療した経験をまとめた。彼らは慢性胸膜膿胸に対し、ビデオ胸腔鏡下肺剥離術および胸膜切除術を施行し、この治療法により37名（78.7%）の患者が治癒した。11名（1.8%）の患者では開胸手術への変更が必要となった。

PC Cassina、M. Hauserら（1999）は、ドレナージが無効であった非結核性線維性化膿性胸膜膿胸患者45名を対象に、胸腔鏡下手術の実現可能性と有効性を評価しました。保存的治療の平均期間は37日（8日から82日）で、治療有効率は82%でした。8例で標準的な開胸による剥離術が必要でした。胸腔鏡下手術後の外部呼吸機能検査による動的観察では、患者の86%で正常値を示し、14%で中等度の閉塞および制限が認められました。著者らは膿胸の再発を認めませんでした。研究者らは、膿胸腔のビデオ補助下胸腔鏡下消毒は、ドレナージおよび線溶療法が奏効しなかった化膿性線維性膿胸の治療に有効であると結論付けている。胸膜膿胸の器質化が進んだ段階では、開胸術および剥離術が最適な治療法と考えられる。

2001 年、VN Egiev は慢性の非特異性胸膜膿瘍に対するビデオ補助による胸腔鏡下根治的衛生術の成功例を報告しました。

内視鏡胸腔鏡手術の効率を向上させるため、一部の胸部外科医は超音波、レーザー照射、アルゴンプラズマの使用を開始しました。AN Kabanov、LA Sitkoら（1985年）は、特殊な導波管キュレットを備えた胸腔鏡を用いて肺の閉鎖性超音波剥離術を行い、続いて膿胸腔を消毒液中で超音波照射することで、病理学的基質の排除と消毒剤の殺菌効果を高めました。II Kotov（2000年）は、開放性肺破壊部の化膿性壊死層を蒸発させ、二酸化炭素レーザービームで気管支胸膜瘻を溶着するレーザー胸腔鏡検査法を開発し、実用化しました。 VN Bodnya（2001年）は、214人の患者を治療した経験に基づき、胸腔鏡下膿胸摘出術、超音波メスを用いた膿胸第3期肺の剥離術、およびアルゴントーチを用いた肺組織の治療という外科技術を開発しました。術後合併症は2.5分の1に減少し、入院期間は50%短縮され、開発された技術の有効性は91%でした。

VP Savelyev (2003) は、542名の胸膜膿胸患者の治療を分析した。152名の患者に対し、持続流洗浄のために2本以上のドレーンを用いて膿胸腔のドレナージを行う胸腔鏡検査が行われた。そのうち88.7%の患者において、胸腔鏡検査が最終的な治療方法であった。

ビデオ胸腔鏡検査の実施時期については様々な見解があり、より積極的な診断・治療戦略の必要性を主張する研究者もいます。また、一般的な禁忌を考慮した上で、入院当日に緊急の適応があればビデオ胸腔鏡検査を実施すべきだと主張する研究者もいます。著者らは、胸膜膿胸の診断後直ちに診断・治療目的で胸腔鏡検査を実施することを推奨しています。胸膜膿胸に対するビデオ胸腔鏡検査の適応を拡大することで、開胸手術や従来の手術の必要性を47.6%から8.43%に削減し、術後死亡率を27.3%から4.76%に削減し、入院期間を33%短縮することが可能です。

他の外科医は、胸腔鏡検査は一連の診断的処置の後、穿刺とドレナージによる保存的治療が奏効しなかった場合にのみ、より遅い段階で実施すべきだと考えています。胸腔鏡検査を急ぐべきではないという意見は依然として広く支持されており、上記の条件に加えて、恒常性維持障害および体液量異常の確実な是正も重要です。おそらく後者は、胸膜の病理学的プロセスが進行している場合にのみ当てはまるでしょう。

ビデオ胸腔鏡検査の適応と禁忌

急性および慢性胸膜膿瘍の治療におけるビデオ胸腔鏡検査の使用に関する長年の経験に基づいて、その使用に関する以下の適応症が開発されました。

• 胸腔の閉鎖ドレナージを含む従来の治療法が無効であること。
• 断片化胸膜膿胸（複数の被膜を伴う胸膜膿胸）
• 気管支胸膜交通を含む肺組織の破壊の兆候を伴う胸膜膿胸。

ビデオ胸腔鏡検査の禁忌は次のとおりです。

• 代償不全段階にある一般的な身体疾患の存在。
• 片肺換気モードでの機械的換気に対する不耐性;
• 精神疾患;
• 止血システムの侵害;
• 重度の呼吸不全を伴う両側肺損傷。

ビデオ胸腔鏡検査はどのように実施されますか?

ビデオ胸腔鏡手術は、多くの場合、全身麻酔下で行われ、ダブルルーメンチューブを用いて気管支を別個に挿管します。このような片肺換気は、肺を完全に虚脱させ、自由空間を作り出すために必要であり、これにより胸腔の徹底的な検査が可能になります。しかし、外科医が設定する手術内容に応じて、ビデオ胸腔鏡手術は局所麻酔または区域麻酔下で実施されることもあります。

手術台における患者の体位。最も一般的な体位は、胸郭中央に置かれたボルスターの上で健側を下にして患者を寝かせる体位であり、これにより肋間腔の分離が最大限促進されます。この体位は外科医の手術の自由度を高めますが、欠点もあります。患肺が呼吸活動から切り離されると健側肺への圧迫が換気に悪影響を与え、膿性液体が気管支に流入するリスクもあります。患者にとってより負担の少ない体位は、高い楔形ボルスターの上で半側臥位をとる体位です。この場合、健側肺への圧迫は軽減されます。手術の状況によっては、患者の体位を何らかの方向に変更する必要がある場合があるため、患者はしっかりと固定されなければなりません。

手術手技。最初の胸腔ポートの挿入場所は、膿胸腔の形状、大きさ、および位置に応じて個別に選択されます。最初のポート挿入位置の最適化は、手術前に胸部の2方向のレントゲン写真、コンピュータ断層撮影、および超音波スキャンを綿密に検討することで容易になります。胸腔ポートの数は、手術前に設定されたタスクによって異なります。通常は2～3個の胸腔ポートで十分です。胸腔内で癒着が生じた場合は、最初の胸腔ポートを指で胸腔を貫通して開放的に挿入します。追加のポートを挿入し、必要な外科的処置を行うのに十分な人工胸腔を鈍的に作成します。ビデオ胸腔鏡検査では、膿性滲出液の除去、膿胸腔を解剖するための胸膜癒着の剥離、膿性堆積物および沈殿物の除去、破壊性肺炎帯の切除、消毒液による膿胸腔の洗浄、部分的または完全な胸膜切除および肺の剥離など、さまざまな技術が使用されます。すべての著者は、膿胸腔をドレナージすることで胸腔鏡検査を完了します。気管支瘻を伴う胸膜膿胸の治療に受動的吸引を使用する外科医もいます。ほとんどの外科医は、胸膜腔から内容物を能動的に吸引することを好みます。肺組織の破壊および気管支瘻を伴わない急性膿胸では、能動的吸引が適応となり、これにより空洞が除去され、膿胸が87.8～93.8%治癒します。能動吸引は、虚脱した肺を能動的に拡張するための条件を作り出し、中毒を軽減し、化膿性感染症の気管支性播種を予防する手段となります。肺拡張に必要な肺の希薄化の程度は、膿気胸の持続期間、気管支胸膜交通の大きさ、そして肺虚脱の程度に大きく依存します。多くの研究者は、能動吸引に加えて、膿胸腔のフロー洗浄、フラクショナル洗浄、フローフラクショナル洗浄を行うことを推奨しており、このプロセスには自動制御システムも使用されています。

気管支胸膜交通を伴う胸膜膿瘍（BPC）の治療におけるビデオ胸腔鏡検査の応用。ドレナージ法の効果が不十分な主な理由は、気管支胸膜瘻の存在です。瘻は肺の伸展を阻害し、化膿過程を促進するだけでなく、胸腔洗浄の可能性も制限します。この欠点は、ビデオ胸腔鏡検査と一時的気管支閉塞（TOB）を組み合わせることで解消されます。ビデオ胸腔鏡検査中に気管支胸膜交通を除去する方法は数多くあり、気管支胸膜交通口の電気凝固、医療用接着剤の使用、縫合器具の使用、高エネルギーレーザーによる気管支胸膜交通の溶接などが挙げられますが、その除去は今日でも依然として重要な課題です。効率が低い主な理由は、これらすべての操作が化膿性壊死過程の状態で実行されるためであり、これが「溶接」組織の機能不全、炎症を起こした肺組織の切断、接着性充填物の拒絶に寄与します。

文献において、ビデオ胸腔鏡検査と一時的気管支閉塞の併用に関する報告は稀である。そのため、II Kotov (2000) は、肺が柔軟な中口径および大口径の気管支胸膜交通を伴う胸膜膿胸症例において、ビデオ胸腔鏡検査と一時的気管支閉塞の併用を推奨している。VP Bykov (1990) によると、一時的気管支閉塞の使用により、膿気胸患者の死亡率は3.5分の1に減少した。

早期にビデオ胸腔鏡検査を実施し、瘻孔を有する気管支を閉塞することで、患者の 98.59% が回復し、瘻孔のない胸膜膿胸の患者群では 100% の回復が達成されました。

膿気胸中の肺の化膿性破壊過程における一時的な気管支閉塞のプラス効果のメカニズムは次のとおりです。

• 閉鎖孔によって胸膜腔が気管支から分離されることにより、胸膜腔内に安定した真空状態が生成されます。
• 残存胸膜腔は、肺の健康な部分をまっすぐにして容積を増やし、縦隔を移動させ、肋間腔を狭め、横隔膜を上昇させることによって除去されます。
• 胸膜腔からの内容物の継続的な能動吸引により、肺の罹患部分の一時的な無気肺の状態で肺組織の破壊巣の排出と閉塞を促進します。
• 肺の健康な部分を隔離することで、化膿性感染の気管支伝播を予防します。
• 臓側胸膜と壁側胸膜の間に癒着が形成され、限定的な線維胸郭が形成されることにより、気管支胸膜交通の閉鎖に好ましい条件が作り出されます。

ビデオ胸腔鏡下胸腔内消毒後の一時的な気管支閉塞と、胸腔内に設置されたドレーンを用いた能動吸引との組み合わせは、すべての著者によって適切であると認められています。なぜなら、これらの治療法は互いに補完し合い、組み合わせることでそれぞれの欠点を最小限に抑えることができるからです。このような状況において、ビデオ胸腔鏡検査と一時的な気管支閉塞の併用は、病理学的に正当であり、適切であり、有望です。

プログラムされたビデオ胸腔鏡検査

急性胸膜膿胸の化膿過程において、胸腔ドレナージおよび胸腔ドレナージ後、約半数の症例で臨床的退縮期が認められます。その原因としては、化膿性壊死性嚢胞の形成、排泄不能な膿性被膜（膿胸腔の断片化）、硬くなった肺が胸腔を完全に満たせないことが挙げられます。その結果、45～50%の症例では、1回の初回胸腔鏡検査のみで治療が完了せず、追加の処置と複数回の消毒が必要となります。

VN Perepelitsyn (1996) は、非特異的急性および慢性胸膜膿胸患者182名に治療的胸腔鏡検査を施行した。このうち123名は急性傍肺炎性および後肺炎性胸膜膿胸であった。一部の患者は段階的な胸腔鏡下消毒を受けた。平均して、胸腔鏡検査は4回（8名）実施された。発症後1～30日以内に入院した患者では、平均入院期間を36日から22日に短縮することができた。

1996年以来、V・K・ゴスティシェフとV・V・サージンは、胸膜膿胸の治療に胸腔鏡下ダイナミックサナクション（胸膜癒着除去術）を用いてきました。内視鏡マニピュレーターを用いて、肺と胸膜の癒着を破壊し、臓側胸膜および壁側胸膜から線維性沈着物を除去し、肺組織の融解部位を壊死組織切除術で除去しました。サナクション後、胸腔鏡の操作下でドレナージチューブを設置し、フローアスピレーションシステムを構築し、穿刺により肺膿瘍腔をドレナージしました。その後、2～3日間隔で胸腔鏡下サナクションを実施しました。本症例では、肺と胸膜の緩い癒着を剥離し、段階的に壊死組織切除術を実施しました。サナクション間の期間には、ドレナージシステムを通して胸膜腔を消毒薬で洗浄し、肺膿瘍腔を消毒しました。胸腔鏡検査で正常な所見が認められ、体温も正常化したことが、胸腔鏡下消毒を中止し、胸腔ドレナージのみによる胸腔消毒に切り替える指標となった。胸腔鏡下動的消毒が無効となる主な理由は、胸腔内に除去困難な線維素沈着物が存在し、肺組織に広範囲にわたる破壊巣が存在することと関連しており、これらの病変は胸腔の開放消毒の指標となった。この目的のため、開胸手術が行われ、目視による管理下で壊死組織切除および消毒薬を用いた胸腔洗浄が行われた。消毒後、胸腔に水溶性軟膏を塗布したタンポンを緩く充填した。その後の胸腔の計画的な消毒のために、ジッパーを用いて制御された胸腔瘻を形成し、手術は完了した。著者らは、胸膜膿瘍患者36名の治療に胸腔鏡下ダイナミックサナレーションを実施した。患者1名あたりのサナレーション回数は3回から5回であった。胸腔内サナレーションへの切り替えは3名で、これは8.3%に相当した。2名（5.6%）が死亡した。

膿胸の治療において特に重要なのは、肺をまっすぐに伸ばし、その状態を維持することです。繰り返しの侵襲は肺虚脱につながる可能性があります。したがって、膿胸の治療においては、膿巣の消毒をできるだけ多く行うのではなく、最適な回数行うことが重要です。

Amarantov DG (2009) は、急性傍肺炎性および後肺炎性胸膜膿胸の患者に対し、入院時に胸膜内変化の特徴と化膿性過程の慢性部分の可逆性を判断するために、緊急外科胸腔鏡検査を実施することを推奨しています。初回胸腔鏡検査で明らかになった胸膜内変化の特徴と病状の持続期間に基づいて、胸腔鏡治療プログラム、抗菌療法、解毒療法、理学療法の戦術が策定されます。各胸腔鏡検査後、初回胸腔鏡検査時の胸膜内変化の特徴に応じて、一定期間内に「臨床的退縮」の兆候が認められた場合にのみ、次回の胸腔鏡検査を実施することが推奨されます。安定した回復傾向を確立するため、または慢性膿胸形成の不可逆的な兆候を特定するためには、1～4回の胸腔鏡検査で十分です。手術手技は、膿胸腔の胸腔鏡検査における特徴に応じて決定する必要があります。胸膜内変化の特徴に応じて、初回胸腔鏡検査で漿液性膿性期の所見が認められる患者において臨床的退縮の兆候が認められた場合、段階的胸腔鏡検査を実施する最適な時期は3日目、9日目、18日目、膿性線維性期の所見が認められる患者では6日目、12日目、20日目、増殖期の所見が認められる患者では6日目、12日目、18日目です。初回胸腔鏡検査中の炎症の種類に応じて膿胸腔に影響を与える手術手技と組み合わせて、段階的胸腔鏡検査を実施するための提案されたアルゴリズムにより、急性傍肺炎および後肺炎性胸膜膿胸の患者の治療アプローチを標準化することができます。著者によれば、段階的に計画された胸腔鏡検査の使用により、急性傍肺炎および後肺炎性胸膜膿瘍の患者の治療における良好な即時結果が 1.29 倍増加し、分娩リハビリテーションの時間が 23% 短縮され、障害が 85% 軽減され、良好な長期結果が 1.22 倍増加し、死亡率が 2 分の 1 に減少します。

近年、胸腔鏡補助下胸部手術は広く用いられるようになり、膿胸の治療を含む多くの疾患において開胸術の代替手段となっています。Izmailov EPら（2011）は、膿胸発症後1～1.5ヶ月以内に実施されるビデオ補助下側方ミニ開胸術が、急性胸腔鏡補助下膿胸の治療において最も妥当性が高いと考えています。この治療法を用いることで、185名（91.1%）の患者が臨床的に回復し、膿胸腔が消失しました。

ヤスノゴロツキーOOは、ビデオ支援付きのミニアクセスを用いて、膿胸腔の消毒結果、肺組織の状態の放射線学的特徴、身体的背景、併存疾患、患者の年齢などを考慮した肺の再膨張能力に焦点を当て、介入の適応を決定します。著者は、このようなアクセスの主な利点として、手術部位の二重視野、十分な照明、従来の器具と内視鏡器具の両方を使用できる可能性を強調しています。82人の胸膜膿胸患者のうち、ミニアクセスを標準的な開胸手術に拡張する必要があったのはわずか10人であり、ほとんどの患者で膿胸腔は適切に消毒されていました。

要約すると、次のような結論が導き出されます。

1. 胸膜膿瘍に対するビデオ胸腔鏡検査は、特に慢性胸膜膿瘍の治療において、まだ十分な認知度と広範な実用化が得られていません。胸膜膿瘍の複合治療アルゴリズムにおけるビデオ胸腔鏡検査の位置づけは常に模索されており、その適応症の検討も進められています。
2. 胸膜膿瘍に対するビデオ胸腔鏡検査により、ほとんどの場合、急性胸膜膿瘍を治癒し、慢性への移行を回避することができます。
3. プログラムされたビデオ補助による胸腔鏡下胸腔消毒法の使用は、胸膜膿瘍の複雑な治療において有望な方向性ですが、胸腔鏡下消毒の各段階の回数、最適なタイミングおよび方向は現在まで未解決の問題であり、さらなる研究が必要です。
4. 気管支胸膜交通を伴う胸膜膿瘍の患者において、瘻孔を有する気管支の気管支閉塞と組み合わせたビデオ胸腔鏡検査の複合的な使用により、大多数の患者は病気を治癒し、外傷性手術の必要性をなくし、そうでなければより短期間で従来の外科治療の準備を整えることができます。
5. 胸膜膿瘍の外科的治療アルゴリズムにおけるビデオ補助下ミニ開胸術の位置づけは明確に定義されていませんが、この手術が持つ利点は、胸膜膿瘍の治療におけるその使用の見通しについて信じる理由を与えます。

医学博士候補、胸部外科医師 マトヴェエフ・ヴァレリー・ユリエヴィチ。胸膜膿胸の外科的治療におけるビデオ胸腔鏡検査 // 実用医学。8 (64) 2012年12月 / 第1巻