胸腔膿瘍の外科治療におけるビデオ内視鏡検査
最後に見直したもの： 20.10.2021
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多くの場合、胸膜炎の膿胸は、胸部の器官に対する炎症性および膿性の破壊性肺疾患、傷害および外科的介入の合併症であり、胸部手術において最も複雑な部分である。現在、国内外の研究者によると、急性の膿膿性肺炎（GDZL）、複雑な胸膜膿瘍の頻度の減少は観察されていない。既知のように、症例の19.1％~73.0％において、胸膜の非特異性膿胸の原因は、急性の膿性・破壊性肺疾患である。同時に、死亡率は7.2％〜28.3％である。
胸水膿瘍の外傷後発生は、観察の6％〜20％で観察された。胸膜の外傷後膿胸の死亡率は時折30％に達し、その結果は主に胸部外傷を有する被害者の被害およびケアのタイミングに依存する。
徴候の拡大および胸腔内介入の量と関連して、微生物の抗生物質耐性の集中的な成長は、術後の胸膜膿瘍および気管支胸膜瘻の頻度を高く維持する。
胸水膿瘍患者の治療は、比較的高い死亡率、プロセスの慢性化、患者の障害（その大部分は就業年齢の人である）によって証明されるように、依然として複雑な問題である。また、嫌気性および病院感染症のシェアを増やす種の微生物叢の組成と多くの抗生物質に対する耐性の変化は、人口の増加感は膿胸の患者の治療に追加の困難を作成します。手術療法の方法はしばしば合併症を伴い、外傷性であり、患者の重度の状態のために必ずしも実現可能ではない。有望な方法は、肺病変の重症度に依存して、20％の症例の90％の回収率をもたらすことが、VATS含む膿胸を伴う患者の複雑な処置では、「小」手術の使用です。
胸膜の内視鏡的衛生措置を施行した患者のうち、8.4％が手術を受けていたが、穿刺と排水では47.6％が治療を受けなかった。
慢性瘻孔11歳の少女の発症に伴う大規模な感染左側胸膜炎を伴う世界初の胸腔鏡検査は、アイルランドの外科医であった 彼が開発した双眼鏡を使ってクルーズ（1866年）。
肺膿瘍に対する胸腔鏡検査の有用性は、XVI All-Russian Society of Surgeons G.A。ヘルゼン（1925年）。最初は、肺結核の治療に胸腔鏡検査が広く使用されていました。しかしながら、新しい有効な抗結核薬の出現は、長年にわたって胸腔鏡検査のさらなる発展を妨げていた。肺および胸膜の炎症性疾患の診断および治療におけるこの方法のより広い適用は、過去20年間にのみ受け入れられている。
V.G. Geldt（1973）は、pneumoempyemaの小児における胸腔鏡を使用して、胸膜や治療の選択の病変の診断におけるその重要な役割のために注意しました。G.I. Lukomsky（1976）は、肺組織を破壊した膿瘍が限られている広範な全膿瘍を伴い、Friedelの方法に従って胸腔鏡を用いた。胸膜腔に導入短縮気管支鏡チューブは、直視下アスピレータが胸膜腔からのフィブリンの膿およびフレークを除去したと、フリーデル№11と№12を設定します。シリコンドレナージの胸膜腔に導入された、終了した胸腔鏡検査。得られた経験に基づいて、胸腔膿瘍治療における胸腔鏡検査の有用性についての結論を下す。
D. Keizer（1989）は、縦隔鏡を内視鏡として用いた手術胸腔鏡検査で急性胸膜膿瘍の治療に成功したと報告している。
肺の切除まで、食道、縦隔腫瘍の除去、自然気胸の治療、血胸 - 世界はendovideooborudovaniyaと新しい内視鏡器具の出現の作成を実現した健康の分野でかなりの技術の進歩を見てきたこの20年間で、それは胸腔鏡手術の適用範囲を拡大しました。慢性炎症性疾患を含む胸の多くの疾患の診断と治療における今日VATS手術用鋼「ゴールドスタンダード」。
P. Ridley（1991）は、胸膜膿瘍を合併した12例の患者において胸腔鏡検査を行った。彼の見解では、内視鏡の制御下での壊死腫瘤の除去および膿胸の徹底した洗浄は、これらの患者の治療において好ましい結果を達成することを可能にする。
V.A. Porkhanov et al。（1999）は、609人の胸腔膿瘍患者をビデオタコスコピー技術を用いて治療した経験をまとめた。胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔鏡下胸腔瘻 開胸術への変換は11人（1.8％）の患者に必要であった。
PC Cassina、M.Hauser et al。（1999年）のための正当化や排水の障害発生後の45人の患者における非結核性fibrinopurulent膿胸の治療における胸腔鏡下手術の有効性を評価しました。保存的治療の平均期間は37日（8〜82日）であり、有効治療は82％であった。8例では、標準的な開胸術が必要であった。体外胸腔鏡手術後の患者の86％の外来呼吸機能の研究による動的観察では、正常指数が14％ - 中程度の閉塞および制限で認められた。著者らは膿胸の再発を認めていない。研究者は、排水及び線維素溶解療法が成功していないとき、VATS衛生empiemnoyキャビティは、化膿性-線維膿胸の治療に有効であると結論付けています。組織の後期段階では、胸腔膿瘍は開胸術およびデコルテーションのために選択される方法と考えられている。
V.N. 2001年のEgievは、慢性非特異的胸膜膿瘍の成功したビデオ腔内補助ラジカルサネーションの症例を記載した。
腹腔鏡下手術の有効性を高めるために、胸部外科医の中には超音波、レーザー照射、アルゴンプラズマを使用し始めました。A.N. Kabanov、L.A. Sitko et al。（1985）は、病理学的基質および殺菌特性の防腐剤の除去を向上させるために超音波empiemnoyキャビティ消毒液、続いて閉じた超音波剥皮特殊光導波路のキューレットを通して胸腔鏡を適用しました。I.I. （2000）猫が開発され、化膿壊死層浸透肺破壊および醸造気管支胸膜瘻カーボンレーザビームを胸腔鏡レーザー蒸発法を導入しました。V.N. 実験的に214人の患者を治療するBodnya（2001）は、超音波メスおよび肺組織アルゴンバーナーの処理を使用して、外科技術のVATSのplevrempiemektomii、肺剥皮3段膿胸を開発しました。術後合併症の数は2.5倍減少し、入院時間は50％減少し、開発された方法の有効性は91％であった。
V.P. Saveliev（2003）は、542人の胸部膿瘍患者の治療法を分析した。胸腔鏡検査は、永続的な流れ洗浄のための2つ以上の排液を伴う貧血腔の排液を有する152人の患者において実施された。そのうち88.7％が胸腔鏡検査が最終的な治療法であった。
VATSのタイミングの異なるビューがありますが、いくつかの著者は増加し、診断や治療方針の必要性を正当化し、一般的な禁忌に関して入学の日でVATSのための緊急指示を行っています。著者らは、胸膜膿瘍の診断後直ちに診断的および治療的目的で胸腔鏡検査を行うことを推奨する。、8.43％と47.6パーセントから開胸及び伝統的なトランザクションの必要性を減らす33％入院の長さを低減しながら、27.3％から4.76パーセントまで術後死亡率を低減することが可能videothoracoscopy胸膜膿胸ATに指示を拡張します。
他の外科医は、胸腔鏡検査が複雑な診断措置の後、穿刺と排液による保存的治療の失敗の後に、延期された用語で使用されるべきだと考えている。胸腔鏡検査で急ぐ必要はないという広範な意見があり、記載された条件には、恒常性および揮発性疾患の信頼できる修正が追加されています。おそらく、最後は胸膜の遠くの病理学的過程においてのみ真実である。
ビデオ撮影はどのように行われますか？
ビデオ内視鏡手術は、しばしば、全身麻酔下で、気管支と二重管腔管を別々に挿管することによって行われる。このような単肺換気は、肺を完全にコリメートして自由空間を作り、胸腔の完全かつ完全な検査を可能にするために必要である。しかし、外科医が自分自身で設定する作業によっては、局所または局所麻酔下でビデオ内視鏡検査を行うことができます。
手術台上の患者の位置。最も一般的に使用されるローラーの健康側の患者の位置。胸の中央に配置され、肋間スペースの発達を最大限にします。このスタイリングは、外科医に行動する自由を与えるが、欠点がある。健康な肺の圧縮は、患者の肺を呼吸する行為から切り離されたときに換気に悪影響を及ぼすだけでなく、気管支樹に漏出する恐れがある。患者のより穏やかな寝かせは、高いくさび形のローラー上の半横方向の位置である。この場合、健康な肺はより少ない圧縮を受ける。手術状況に応じて患者の位置を一方向または他方向に変更する必要があるため、患者は確実に固定する必要があります。
手術技術。選択torakoportaは、形状、サイズ、およびローカリゼーションempiemnoy空洞に応じて個別に選択し、最初の場所をご紹介します。第1ポートローカリゼーションの管理の最適化は、2つの投影におけるX線写真の密接な研究、手術の前に胸のコンピュータ断層撮影や超音波スキャンを容易にします。thoracoportsの数は、操作に割り当てられたタスクによって異なります。通常2-3トルコポルトフで十分です。第一キャビティに胸膜癒着の場合に指の胸腔内に浸透、オープン方法torakoport導入されます。鈍い方法は、追加のポートを導入し、必要な外科手術を行うために十分な、人工的な胸膜腔を作成します。避難化膿性滲出液、目的のデフラグempiemnoy空洞化膿性残骸の除去及び隔離、切除ゾーン破壊的な肺炎、膿胸キャビティの洗浄消毒液、部分的または完全な胸膜切除の剥皮および肺のために胸膜癒着剥離術：VATS中に様々な技術を使用していました。すべての著者は、貧血腔を排液することによって胸腔鏡検査を終了する。気管支瘻と膿胸の治療におけるいくつかの外科医は受動的吸引を使用します。大部分は、胸腔からの内容物の能動的吸引を好む。肺組織と気管支瘻を破壊せずに急性膿胸では、あなたが空洞を排除し、87,8-93,8％で膿胸の治療を可能にするアクティブな吸引を、示しています。アクティブ吸引がアクティブなRas治世のための条件は、中毒を減らすために貢献し、簡単kollabirovannogo作成し、化膿性感染症の気管支普及の防止の尺度です。肺の展開に必要な真空度が存在pneumoempyema、気管支メッセージサイズと肺kollabirovaniyaの程度の持続時間に大きく依存します。多くの著者も、この自動化されたプロセス制御システムと、吸引流量、分数、小数フロー膿胸キャビティ洗浄液のアクティブな行動を補完することを提案します。
気管支メッセージング（BPS）と胸膜膿胸の治療におけるVATSの使用。排出方法の効率性の欠如の主な理由は、肺を阻害し、支持化膿性プロセスに拡張するだけでなく、胸膜腔を洗浄する可能性を制限するだけでなく、存在気管支瘻です。この欠点は、気管支（PSA）の一時的な閉塞との組み合わせvideothoracoscopyによって除去されます。そのような電気焼灼口気管支メッセージ、医療接着剤の塗布、ステープラーなどVATSで除去気管支メッセージの多くの方法にもかかわらず、それらに対処するための気管支投稿を醸造すると、高エネルギーレーザー放射線の問題は、関連する今日のまま。主に、これらすべての操作は失敗に貢献化膿性壊死プロセスの条件で行われているという事実に彼らの低効率は、炎症を起こした肺組織との接着シールの拒絶反応の組織噴火を「溶接しました」。
文献では、ビデオ胸腔鏡検査と気管支の一時的閉塞との組み合わせの報告はまれである。だから私。Kotov（2000）は、気管支喘息と胸腔鏡的塞栓術を併用し、気管支の一時的閉塞とビデオ胸腔鏡を組み合わせることを推奨している。VPによると、気管支の一時的な閉塞の使用。Bykov（1990）は、肺気腫患者の致死率を3.5倍低下させた。
患者の98.59％で回復を達成することを可能にし、瘻孔回復なしの胸膜炎で100％で達成された、ビデオトラスコスコピーの早期適用、続いてフィステル支持気管支の閉塞。
肺気腫を伴う肺における膿性 - 破壊的過程の経過に対する一時的な気管支閉塞の正の効果のメカニズムは、以下の通りである：
- 気管支樹との栓子との分離の結果として、胸膜腔に持続的な真空が形成される。
- 残存する胸膜腔は、肺の健康部分の体積の拡大および増加、縦隔の変位、肋間腔の縮小および横隔膜の上昇により排除される。
- 胸膜腔からの内容物の絶え間ない活発な吸引によって、肺の患部の一時的な無気肺の状態で、肺組織における破壊の病巣の空になることおよび閉塞を促進する。
- 肺の健康な部分を画定する、化膿性感染症の気管支原性の伝播を防ぎます。
- 内臓胸膜と頭頂胸膜との間に癒着が形成され、限定された線維輪が形成された結果として、気管支腔のメッセージを閉鎖するための好ましい条件が作り出される。
これらの治療法は相補的であり、複雑で自分の欠点を最小限に抑えるよう再調整した後、一時的な閉塞気管支を使用する可能性は、すべての著者によって認識されている胸腔内に設置ドレインを介して活性吸引との組み合わせで胸腔をVATS。この状況では、気管支鏡の一時的な閉塞と組み合わせたビデオ鏡視鏡検査の使用は、病原的に正当化され、便宜的で有望である。
プログラムによるビデオ腔内鏡検査
腹腔鏡検査と胸膜腔の排液後の急性胸水膿瘍の合併時には、約半数の症例に臨床的退行期間があります。それらの原因は、膿胸 - 壊死性隔離術、不足した膿性膿瘍（膿胸腔の断片化）、硬性肺が胸腔を完全に行うことができないことである。結果として、治療の45〜50％の症例を1回の第1胸腔鏡検査に限定することはできず、追加の操作、複数の浄化が必要である。
V.N. （1996）Perepelitsynは、123人の患者が急性パラ及びmetapnevmonicheskoy胸膜膿胸を有していたの非特異的急性および慢性胸膜膿胸を有する182人の患者、医療胸腔鏡を適用しました。患者の一部は、リハビリステージ胸腔鏡検査によって実施された。平均して、胸腔鏡検査を4回繰り返した（8例）。この疾患の発症から最初の1〜30日に入院した患者は、入院治療の平均期間を36日から22日に短縮することができました。
V.K. GostishchevおよびV.P. Sazhinは、1996年以来、胸膜膿瘍の治療において、ダイナミックな魚眼レンズを使用しています。内視鏡マニピュレータは、肺の胸膜癒着を破壊して、線維寝具は、肺組織のnecrectomy溶融部分を実行内臓および壁側胸膜から除去しました。フロー排気系の形成と胸腔鏡設置排水管の監督下リハビリテーション後、膿瘍キャビティが肺を穿刺排液。その後の胸腔鏡下清拭は2〜3日の間隔で行った。この場合、肺と胸膜とのゆるい融合が共有され、ステージの切開術が行われた。浄化の間の期間に、胸膜腔を排液システムを通して消毒剤で洗浄し、肺膿瘍の空洞を浄化した。正常胸腔鏡画像の存在は、温度の正規化が終了改修toraskopicheskihのみ胸膜腔衛生の排水に移動するための指標です。非効率動的胸腔sanationsは、通常、再調整オープン胸腔の指標として役立った肺組織の広範な劣化の胸膜腔及び病巣線維付着物を除去することは困難の存在に関連して。この目的のために、開胸術を実施し、視覚制御下で、剖検術および胸腔の滅菌剤によるすすぎを行った。衛生措置の後、胸膜腔は、水溶性軟膏を含むタンポンで緩やかに満たされた。その後の胸腔の計画的な蘇生のためにファスナを使用してガイドされた胸郭吻合術を形成することによって手術を終了した。胸腔膿瘍を合併した36人の患者の治療には、動的な酒石酸塩を用いた。1人の患者の衛生状態の数は3〜5の範囲であった。胸膜腔の開放感情への移行は3人の患者で行われ、8.3％であった。2例が死亡した（5.6％）。
胸膜膿瘍の治療の特徴は、肺の拡張状態での広がりおよび保持の必要性である。どんな再侵襲も肺の崩壊につながる可能性があります。したがって、膿胸の治療においては、最大のものではなく、最適な量の膿胸を行うことが重要である。
Amarantov D.G. 急性パラ及びmetapnevmonicheskoy胸膜膿胸を伴う患者において推奨（2009）胸腔特性および入院時可逆成分慢性化膿性プロセスの程度の変化を決定するために、緊急胸腔鏡の動作を行います。疾患の最初の胸腔鏡検査および期間で明らか胸腔変化の特性に基づいて、胸腔鏡治療プログラムと戦術抗菌、解毒療法および理学療法が形成されています。各胸腔鏡検査以下は胸腔最初胸腔鏡の経時特性変化を符号「臨床的退行」の場合にのみ実行されるべきである後。回復への安定した傾向を作成するか、不可逆的な慢性膿胸十分1-4胸腔鏡の形成の兆候を検出します。外科手術の手法は、膿胸の胸腔鏡的特徴に依存するはずである。プライマリ胸腔鏡画像seropurulentステージを有する患者における臨床的退行の兆候がある胸腔変更最適期限ランドマーク胸腔鏡場合特性に応じて画像化膿性線維ステップと、9、18日目、3である - 6、12、20 ND 6日目、12日目、18日目の増殖期の画像とともに、提案されたアルゴリズムは、一次胸腔鏡における炎症のタイプに応じてempiemnuyuキャビティへの影響の動作方法と組み合わせてプログラムされたランドマーク胸腔鏡を行う急性パラ及びmetapnevmonicheskoy胸膜膿胸を伴う患者の治療に標準化されたアプローチを可能にします。著者によれば、プログラム可能なランドマーク胸腔鏡の使用は急性パラ及び1.29倍でmetapnevmonicheskoy胸膜膿胸を伴う患者の治療の良好な短期的な結果を増加させます。労働リハビリの時間を23％短縮する。障害を85％軽減する。長期的な成果を1.22倍向上させる。致死率を2倍減少させます。
近年では、胸膜膿瘍の治療を含む多くの疾患の開胸術の代替となっている、より広く使用される腹腔鏡手術（vidoioassistirovannaya thoracic surgery）が行われている。Izmailov E.P. Et al。（2011）は、急性胸膜膿瘍の治療において、胸膜膿瘍発症の発症後1〜1.5ヶ月の期間に行われたビデオ補助横方向ミニ開胸術であると考えている。この戦術の使用は、185人（91.1％）の患者が臨床的回復を達成し、胸膜膿瘍の腔を排除することを可能にした。
ミニアクセスビデオフィードを使用してYasnogorodsky OOは空洞、肺組織の状態の放射線特性、物理的背景を考慮しreekspansiiする肺の容量などの併存疾患、患者の年齢、empiemnoy再調整の結果に焦点を当て、介入のための指標を求めます そのようなアクセスの主な利点は、著者の応力は、作動領域の二重見直し、十分な照明、両方従来の内視鏡器具の使用の可能性です。膿胸と82人の患者のうち、唯一の10は、標準の開胸術へのミニのアクセスを拡大するために必要となり、患者の大半は、適切empiemnuyu空洞をサニタイズすることができませんでした。
まとめると、次の結論を導くことができます。
- 胸膜膿瘍を伴う胸腔鏡検査は、特に慢性胸膜膿瘍の治療において、まだ認識および広範な実用化を受けていない。絶えず胸膜膿瘍の複雑な治療アルゴリズムの中でビデオタカコスコピーの場所の探索が行われており、その適用の適応策が検討されている。
- 胸膜膿瘍を伴う胸腔鏡検査では、ほとんどの症例で胸膜の急性膿瘍を治癒させ、慢性期への移行を避けることができます。
- プログラムsanationsの適用は、胸膜腔は膿胸の治療における斜視方向でVATSが、その数、各段階胸腔鏡衛生の最適なタイミングと焦点は、今日が最終的に問題を解決し、さらなる研究が必要で残ります。
- 気管支メッセージングと膿胸の患者でVATS sochetaniis気管支瘻閉塞ベアリング気管支内の複雑なアプリケーションでは、病気が治癒し、ほとんどの患者は、外傷外科手術の必要性を排除することができますし、そうでない場合は、より短い時間での伝統的な外科的治療のための準備します。
- ビデオ援用小型胸腔切開術の胸膜膿瘍の外科的処置のためのアルゴリズムの場所は明確ではなく、胸水膿瘍の治療におけるその適用の可能性を信じる根拠がある。
胸部外科Matveev Valery Yurievichの胸部外科医である医学の候補者。胸膜膿瘍の外科的治療におけるビデオ内視鏡検査//実用的な医学。8（64）2012年12月/第1巻