心因性嚥下障害

心因性嚥下障害は、食道の緊張および運動機能の心因性障害の枠組みの中で、嚥下障害を伴う症候群です。臨床像は、喉または胸骨の裏側に塊があるような感覚を特徴とし、その結果、食事中に食べ物が詰まって排出が困難になったり、全く排出されなかったりします。嚥下困難に加えて、胸やけ、胸骨の痛み、そして様々な栄養障害を伴うことがよくあります。通常、嚥下障害は、発生部位によって口腔咽頭型と食道型の2種類に分けられます。

食物摂取障害では、神経系、消化管、その他の器質性疾患を除外するために、慎重な臨床的および臨床傍的分析が必要です。

嚥下障害は食道の運動障害のさまざまな症状の重要な現象であり、精神生理学的要素が苦痛の病因に大きな役割を果たします。

食道運動障害の主な一つに、アカラシア、または噴門けいれんがあります。これは、食道、胃、縦隔臓器に器質的変化がないにもかかわらず、非常に長期間（時には20～30年以上）の罹病期間を経ても、噴門の正常な反射弛緩能力が失われる病気です。特別な研究により、蠕動運動の変化と、安静時の下部食道括約筋の圧力（圧力計で測定）の上昇が示されています。噴門けいれんの特徴的な症状は、嚥下障害に加えて、胸骨の裏側から左肩に放散する痛みがあることで、アトロピン、亜硝酸アミル、ニトログリセリン、またはセドクセン（レラニウム）の非経口投与によって軽減されます。一部の患者では、逆流（げっぷ）または停止した食物塊が胃を通過すると痛みが軽減します。

びまん性食道痙攣（コルクスクリュー食道）は高齢者に最も多く見られ、嚥下困難に加えて胸痛を伴います。マノメトリー測定を用いた特別な研究では、食道の高振幅の非蠕動性収縮が明らかになっています。嚥下時には、複数の同心円状の食道狭窄が重なり合い、場合によっては一種の螺旋状（コルクスクリューに例えられる）を形成します。

嚥下障害の症状は、食道の緊張の増加だけでなく、低下の表れである場合もあります。したがって、食道の完全または部分的なアトニーでは、嚥下困難は主に固形食品の通過に関連しますが、液体食品はスムーズに通過します。この場合、内視鏡検査（食道鏡検査、胃内視鏡検査）で問題に遭遇することはありません。患者は食道に沿って異物感を経験します。通常、顕著な無力症およびうつ病性障害もあります。X線検査では、消化管の他の部分の緊張が低いことが明らかになり、蠕動運動の低下が認められます。食道緊張障害の特殊なケースは噴門不全です。これは、逆流を伴う食道の噴門部分の筋緊張の低下または喪失です。

嚥下障害の発症に大きく影響する上記の運動緊張性障害（心臓痙攣、食道びまん性痙攣、食道アトニー、噴門不全）は、胃腸のより広範な運動緊張性障害と併発する可能性がある。臨床像には、様々な程度の精神栄養障害が含まれる可能性があることを強調しておくことが重要である。患者によっては、主な症状である嚥下障害に焦点が当てられ、併発する感情的および自律神経的障害に気づかないことがある。また、高度な専門的精神神経学的分析によってのみ、既存の障害の発生と経過と心因性状況との関連性を明らかにすることができ、これは病的な嚥下障害の確実な診断にとって極めて重要である。

嚥下障害は重篤な器質性疾患の兆候であるため、鑑別診断においては、考えられるすべての疾患を考慮する必要があります。口腔咽頭嚥下障害の場合、全身性疾患（ポリオ筋炎、皮膚筋炎、非特異性肉芽腫性筋炎）、神経筋系疾患（筋ジストロフィー、多発性硬化症、パーキンソン病、筋無力症、延髄脊髄路症、運動ニューロン疾患、椎骨脳底動脈機能不全）、甲状腺中毒症、サルコイドーシス、旋毛虫症を除外する必要があります。食道嚥下障害の場合、まず最初に以下の病気を除外する必要があります：強皮症、シャガス病、食道異物、憩室、消化性狭窄、頸部変形性関節症、食道腫瘍、食道炎、動脈瘤（大動脈、鎖骨下動脈、心臓）、胸骨後甲状腺腫、縦隔腫瘍、滲出性心膜炎。

心因性嚥下障害の病態は複雑です。相互に関連する2つの側面、すなわち主観的変化と客観的変化に焦点を当てる必要があります。嚥下障害の主観的感覚の形成メカニズムは、前述の「喉のしこり」のセクションで説明されています。嚥下障害においては、上記のメカニズムに加えて、食道の緊張と運動性の障害という主要な病因的関連が非常に重要です。これは、消化管平滑筋の緊張調節メカニズムの機能不全を反映しています。心因性の影響による患者の感情的（心気症、恐怖症、不安・抑うつ）および自律神経系の障害の組み合わせは、心因性嚥下障害の発生の精神生理学的根拠です。患者の嚥下動作への注意の固定と、それに続く心気症的態度の安定化は、多くの要因に関連している可能性があります。例えば、これらの患者における不安・パニック症状（パニック発作）の悪化は、（これらの症状では）呼吸困難という自然な感覚を引き起こします。呼吸困難と死への恐怖を背景に、患者が通常経験するこの瞬間の突然の窒息、喉頭痙攣の要素の存在、特に神経筋興奮性亢進の兆候がある場合、咽頭および食道の平滑筋系の運動協調障害を引き起こし、上記の性質を持つ主観的および客観的な現象の出現を引き起こす可能性があります。これらの状況で自然に発生する栄養知覚閾値の低下は、鼻咽頭および食道粘膜の知覚過敏を引き起こし、不快感をさらに悪化させます。この場合、フィードバックを伴う安定した病理学的システム、つまり悪循環が発生し、これが長期持続の要因となります。変換メカニズムは多くの症例で非常に重要になる可能性があります。

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