心膜炎の症状

患者によっては炎症症状（急性心膜炎）を呈する場合もありますが、心膜液貯留（心膜液貯留）が主な症状となる場合もあります。症状は、炎症の重症度、心膜液の量と貯留部位によって異なります。

多量の胸水であっても、それがゆっくり（数か月かけて）蓄積される場合には無症状となることがあります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

急性心膜炎の症状

急性心膜炎は、しばしば胸痛と心膜摩擦音を引き起こし、呼吸困難を呈することもあります。初期症状としては、動脈性低血圧、ショック、または肺水腫を伴う心タンポナーデがみられることがあります。

心膜と心筋の神経支配は類似しているため、心膜の胸痛は心筋の炎症や虚血の痛みに類似することがあります。具体的には、前胸部または胸骨裏に鈍痛または鋭痛が生じ、それが頸部、僧帽筋（特に左側）、または肩に放散することがあります。痛みの程度は中等度から重度まで様々です。虚血性の胸痛とは異なり、心膜炎の痛みは通常、胸の動き、咳、呼吸によって悪化します。痛みは起き上がって前かがみになると軽減します。頻呼吸や乾性咳嗽がみられることもあります。発熱、悪寒、脱力感もよく見られます。特発性心膜炎患者の15～25％では、症状が数ヵ月から数年にわたって断続的に現れます。

最も重要な身体的徴候は、心臓の収縮と同時に生じる心膜摩擦音です。しかし、この摩擦音はしばしば不安定で短時間しか持続しません。収縮期または（まれに）拡張期にのみ認められる場合もあります。心嚢液が多量に貯留すると、心音が鈍くなり、心音鈍麻の範囲が拡大し、心陰影の大きさや形状が変化することがあります。

急性心膜炎が疑われる場合、一次診断のために入院が必要となることがあります。心電図検査と胸部X線検査を行います。右心房圧の上昇、心タンポナーデ、または心郭拡張の徴候が認められた場合は、心エコー検査を行い、心腔への心液貯留および異常な充満の有無を確認します。血液検査では白血球増多や赤沈亢進がみられる可能性がありますが、これらの所見は非特異的です。

診断は、典型的な臨床症状と心電図データの変化に基づいて行われます。変化を検出するには、複数の心電図検査が必要になる場合があります。

急性心膜炎の心電図では、通常、ほとんどの誘導において ST 部分と T 波の変化（上昇）が見られることがあります。

II誘導またはIII誘導のST部分は上昇しますが、その後ベースラインに戻ります。心筋梗塞とは異なり、急性心膜炎では（aVR誘導を除く）逆行性部分低下は起こらず、異常Q波も生じません。PR間隔は短縮することがあります。数日以上経過すると、aVR誘導を除き、波形は平坦化し、その後陰性化することがあります。ST部分がベースラインに戻った後に逆転波が認められるため、急性虚血または心筋梗塞の所見と区別することができます。

心膜炎の痛みは急性心筋梗塞や肺梗塞の痛みに似ていることがあるため、病歴や心電図所見が心膜炎の典型的でない場合は、追加の検査（例：血清心筋マーカーの変化、肺スキャン）が必要になることがあります。

心膜切開後症候群および心筋梗塞後症候群の診断は困難な場合があります。術後の心筋梗塞、肺塞栓症、心膜感染症との鑑別が不可欠です。術後2週間から数ヶ月で現れる疼痛、心膜摩擦音、発熱、そしてアスピリン、NSAIDs、またはグルココルチコイドへの迅速な反応は、診断に役立ちます。

心膜液貯留

心嚢液貯留は多くの場合無痛性ですが、急性心膜炎で発生すると、疼痛症候群を引き起こす可能性があります。一般的に、心音は鈍くなります。心膜摩擦音が聴取されます。心嚢液貯留が広範囲にわたる場合、左肺底部の圧迫、呼吸の弱化（左肩甲骨付近）、微細な泡状ラ音（ときに捻髪音）が現れる場合があります。動脈拍動、頸静脈拍動、血圧は、心嚢内圧の著しい上昇によってタンポナーデが発生しない限り、正常です。

心筋梗塞後症候群では、心嚢液貯留に加え、発熱、心膜摩擦音、体液貯留、胸膜炎、胸水、疼痛を伴うことがあります。この症候群は典型的には心筋梗塞後10日から2ヶ月の間に発症します。通常は軽度ですが、必ずしもそうとは限りません。心筋梗塞後に心臓が破裂し、心嚢内出血や心タンポナーデを引き起こす場合もあり、通常は心筋梗塞後1～10日で発症し、女性に多く見られます。

臨床データに基づいて仮診断が下されますが、胸部X線写真で心臓の輪郭が拡大して初めてこの病態が疑われる場合も少なくありません。心電図ではQRS波の電圧が低下することが多く、約90%の患者で洞調律が維持されます。心嚢液量が多い場合や慢性の経過をたどる場合、心電図で電気的オルタナンス（P波、QRS波、またはT波の振幅が収縮ごとに増減する）がみられることがあります。電気的オルタナンスは心臓の位置の変化と関連しています。心エコー検査は、心嚢液の検出において高い感度と特異度を有します。

心電図が正常で、体液量が少ない（0.5L未満）患者で、疑わしい病歴や身体所見がない場合は、定期的な診察と心エコー検査で経過観察が可能です。それ以外の患者では、病因を特定するために更なる評価が必要です。

心タンポナーデ

臨床的特徴は心原性ショックと同様で、心拍出量の減少、全身動脈圧の低下、頻脈、呼吸困難などがみられます。頸静脈は著しく拡張します。重度の心タンポナーデは、ほとんどの場合、吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する（奇脈）を伴います。場合によっては、吸気時に脈が消失することもあります。（ただし、奇脈はCOPD、喘息、肺塞栓症、右室梗塞、非心原性ショックでも認められることがあります。）心液貯留が多量になると、心音が鈍くなります。

心電図における低電圧および電気的交互脈は心タンポナーデを示唆しますが、これらの所見は感度および特異度が十分ではありません。心タンポナーデが疑われる場合は、短時間の遅延が生命を脅かす場合を除き、心エコー検査を実施します。生命を脅かす場合は、診断および治療のために直ちに心嚢穿刺を行います。呼吸依存的な弁膜および静脈血流の心エコー検査による変化、および心嚢液貯留を伴う右心室の圧迫または虚脱は、診断を確定します。

タンポナーデが疑われる場合は、右心カテーテル検査（スワン・ガンツ法）を行うことがあります。心タンポナーデでは、心室拡張期早期の圧低下は認められません。心房圧曲線では、圧曲線のX線部分は保持されますが、Y線部分は消失します。一方、拡張型心筋症や肺動脈閉塞による重症心不全では、通常、左室拡張期圧が右房圧を上回り、平均右室圧は4mmHg以上となります。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

収縮性心膜炎の症状

線維化や石灰化は、収縮性心膜炎を起こさない限り、症状を引き起こすことはまれです。初期変化としてみられるのは、心室、心房、肺、および全身静脈圧の上昇のみです。末梢静脈うっ血の徴候（例、末梢浮腫、頸静脈怒張、肝腫大）が、しばしば吸気時に最もよく聴取される拡張期早期雑音（心膜クリック）とともに現れることがあります。この音は、高密度の心膜により拡張期心室充満が急激に制限されることで生じます。心室収縮機能（駆出率で測定）は通常維持されます。肺静脈圧の上昇が長引くと、呼吸困難（特に労作時）や起座呼吸が生じます。筋力低下が顕著になることもあります。吸気時の静脈圧上昇を伴う頸静脈の緊張（クスマウル徴候）が検出されますが、タンポナーデにより消失します。奇脈はまれにしか検出されず、通常は心タンポナーデよりも軽度です。左心室が著しく圧迫されない限り、肺は完全に血液で満たされません。