心膜縫合

心膜縫合とは、断裂または損傷した心膜の縁を縫合することを目的とした外科手術を指します。この手術は、外傷または心膜腔の破裂の際に最も多く必要となります。心膜縫合の適応となるのは、心臓を取り囲む心膜の解剖学的完全性が損なわれた場合です。これは、患者が可能な限り速やかに治療を受けるべき最も深刻な病態の一つです。患者は、更なる縫合手術を受けるために、できるだけ早く外傷科または外科病棟に搬送する必要があります。さもなければ、致命的な結果を招く可能性があります。

心膜破裂の主な原因は心膜外傷です。また、虚血、梗塞、周囲組織の壊死に起因する筋組織の栄養障害も原因となることがあります。組織の機械的破裂後、組織が損傷し、壊死が発生します。これが病態の主要な原因です。心膜破裂は、多くの場合、梗塞の結果として起こります。心臓発作後、破裂は頻繁に観察されます。同時に、発作中、発作直後、さらには一定期間経過後に発生することもあります（いわゆる遅延破裂）。したがって、心筋梗塞後の患者は、健康状態が正常化したとしても、専門医の監督下で少なくとも1週間は入院する必要があります。

心膜壁の枯渇を背景としたジストロフィー過程の発達においても、心膜縫合が必要となる場合があります。この状態は、特定の物質の欠乏により栄養過程が阻害されることによって発生します。まれに、感染や炎症が伝播した直後に破裂する場合もあります。

現在、縫合前の穿刺の必要性という問題は非常に深刻です。急性心タンポナーデを背景に破裂が発生することが多く、心膜腔内に大量の液体が集中的に蓄積することが知られています。そのため、この場合、専門家の意見は分かれています。縫合を開始する前に穿刺を行い、蓄積した液体を排出することが望ましいと主張する専門家もいます。一方、空洞の事前排液や穿刺を行わずに縫合を行うことができるという主張もあります。実践が示すように、治療方針の選択において決定的な要因となるのは、空洞内に滲出液が形成されるかどうかではなく、その蓄積速度です。したがって、液体が急速に蓄積すると（少なくとも300～400 ml）、ほぼ即座に死に至ります。したがって、この場合、まず液体を排出し、その後心膜自体を縫合する必要があるのは当然です。例えば、心膜や心房の刺し傷のようにゆっくりと体液が溜まる場合、鋭いタンポナーデは発生しません。したがって、この場合、事前に心膜腔をドレナージせずに縫合を行うことができます。また、止血が不安定でタンポナーデが発生する場合は、まず心膜腔をドレナージすることをお勧めします。外科医がこの処置を頻繁に行ったことがなく、正確かつ確実に実行できるかどうか確信が持てない場合は、心膜腔を事前にドレナージせずに心膜縫合を行うことができます。時間の損失は、患者が死亡するまで、莫大なコストを伴う可能性があります。また、穿刺は局所麻酔下で行われるため、その後の縫合に悪影響を与えることも考慮する必要があります。患者に血圧や血液凝固の問題がある場合も、穿刺に頼る価値はありません。心膜に血栓が形成される可能性があり、穿刺中に針が詰まる可能性があります。また、心膜腔内で凝血のない液状の血液を探すことは、心膜への医原性損傷の発生につながる可能性があるため、危険となる可能性があります。

心膜縫合の手順は、おおよそ次のようになります。まず、心嚢を開き、次に心膜創の縁を縫合します。心嚢を開いた直後に、医師は創傷拡張器を装着します。これにより、創傷縁の操作が容易になります。また、胸膜腔から血液やその他の体液を排出することも重要です。この目的のために、電動吸引器が使用されます。ほとんどの場合、血液は後で再輸液に使用されます。チアノーゼ（組織が青色を呈している場合）の場合は、慎重に操作を行う必要があります。このような状態では、組織の栄養機能が阻害され、低酸素症と高炭酸ガス血症が発生するためです。そのため、組織は損傷を受けやすくなります。心臓に創傷を負った場合、横隔膜神経幹を損傷するリスクが高いため、外科医とそのチームはすべての操作を細心の注意を払って行う必要があります。神経を保護するために、クロス付きの特殊なホルダーが使用されることがあります。手術中、心膜腔内に血栓が発生することがあります。このような場合、血栓を除去し、他の異物や血液残留物の有無を確認する必要があります。また、血栓や異物を除去する際には、激しい出血を伴うため、出血を止める必要があり、事前に準備しておく必要があります。縫合中に除去できない異物があることにも注意が必要です。例えば、心膜に刺さった小さなナイフの破片や弾丸などは、害を及ぼさないため除去すべきではありません。また、除去すると重篤な出血を引き起こす可能性があります。心膜の厚みの中に自由に存在する小さな異物は、除去が遅れる可能性があります。ほとんどの場合、人工循環が使用されます。出血を止めるために、静脈クランプなどの手法がよく用いられます。ただし、この手法では、胸骨横切開によってアクセスを広げる必要があります。右開胸が用いられる場合もあります。心筋を縫合するための別の技術があります。この場合、特別なパッドが使用されます。縫合糸の1つは、冠動脈の近くに垂直に配置されます。傷口を縫合するために、結び目のある縫合糸が使用されます。U字型の縫合糸が使用されます。縫合は、3/0の非吸収性合成縫合糸で行われます。縫合には、丸い非外傷性針が使用されます。この場合、穿刺は傷口の端から約0.6〜0.8 cmの深さで行われます。心膜は、その全厚にわたって縫い合わされます。血液の浸出が完全に止まらないまで、結紮糸を締めます。同時に、縫合糸を切ってはいけません。多くの場合、縫合後、糸は切らずにホルダーとして使用されます。次の注射と穿刺の時に、これらの縫合糸を引き抜きます。細い縫合材を使用する必要があります。瘢痕縫合の使用が推奨されます。最後に、ルアークランプを傷口の耳に装着し、非吸収性縫合糸を耳の真下に置きます。

より重症の場合、ベック法が用いられます。この方法では、心膜の縁を大胸筋である横隔膜に縫合します。この手術では、化膿性炎症性、さらには敗血症のリスクが大幅に高まるため、合成材料は使用されません。また、このような場合、アテローム性出血を発症するリスクもあります。出血を止めることは不可能であるため、致命的な結果に終わります。また、冠動脈をバイパスする縫合法が用いられる場合もあることを考慮する必要があります。これにより、無気肺を発症するリスクが大幅に軽減されます。この場合、左気管支の開存性が著しく阻害されます。肺が創傷部に落ち込むリスクがあり、手術が不可能になります。十分な麻酔レベルが必要であり、血行動態を注意深く監視する必要もあります。心膜後面の創傷を縫合する場合は、心臓を外反させないよう慎重に、力強く縫合する必要があります。これは、心臓の外反が致命的な合併症である心静止を引き起こす可能性があるためです。心静止が発生した場合は、できるだけ早く縫合を終え、直接心臓マッサージを行う必要があります。必要に応じて除細動を行います。出血歴がある場合は、致死的転帰のリスクが高まります。

注目すべき点は、術式の選択は病変の種類によって異なるということです。病変の程度と合併症のリスクは、手術中にのみ大部分が判別・検出できるため、術式の選択は外科医によって行われ、多くの場合、手術中に直接行われます。病変の重症度に応じて、3種類の破裂が発生します。

最初のタイプの破裂は、筋層の壊死を特徴とし、24時間以内に発生します。この場合、手術中に壊死領域を除去することが必須です。これは心筋梗塞の最も初期の合併症の一つであり、顕著なジストロフィー過程、つまり心筋の広範な病変を有する患者によく見られます。外科的処置は、最初の臨床症状の発現から3～6時間以内に行う必要があります。

2つ目のタイプの破裂は、心膜の解剖学的完全性の侵害を特徴とし、病理学的プロセスの重症度は徐々に増大します。この場合、緊急手術が必要です。外傷の場合は、将来的に壊死が発生し、致命的な結果につながる可能性があるため、最初の24時間以内に直ちに手術を実施する必要があります。破裂が心筋梗塞、またはその他のリウマチ性および炎症性プロセスの合併症として発生した場合、治療は可能ですが、最初の症状が現れてから7日以内に開始する必要があります。破裂の最初の兆候が現れた場合は、直ちに治療を開始する必要があります。

3つ目のタイプは、大動脈病変を伴う破裂です。この状態は最も危険で、回復の可能性は事実上ありません。致命的です。この場合、手術は（理論的には）可能ですが、実際には手術を行う時間がないために不可能です。致命的な結果はより早く現れます。

しかし、病態の種類に関わらず、心膜の緊急縫合が必要となることに注意が必要です。この場合、治療方針を練る時間はなく、できるだけ早く行動を起こす必要があります。

心膜窓

心膜開窓術とは、心膜およびその破裂部を縫合する複雑な手術を指します。この外科手術は、心臓および主要血管の創傷治療に広く用いられています。この手術の適応症は、滲出液の形成、生命を脅かす状態、タンポナーデ、体液貯留、心膜腔内の空気などです。心膜開窓術の主な適応症の一つは、化膿性滲出液の形成です。心膜開窓術は、全身循環障害、出血、壊死を伴う疾患に用いられます。

心タンポナーデの場合にも、心膜開窓術が行われます。心タンポナーデは、心膜腔内の液体量の増加を伴う病態です。