小児肺炎の診断

肺炎の臨床検査

肺炎が疑われる患者全員に末梢血検査を実施する必要があります。白血球増多が10～12×10 ^{9 /L以上、またはバンドシフトが10%を超える場合は、細菌性肺炎の可能性が高いことを示します。肺炎と診断された場合、白血球減少が3×109} /L未満、または白血球増多が25×10 ⁹ /Lを超える場合は、予後不良とみなされます。

血液生化学的検査と酸塩基平衡は、入院を必要とする重症肺炎の小児および青年における標準的な検査方法です。肝酵素の活性、クレアチニン値、尿素値、電解質を測定します。

病因診断は主に重症肺炎で確定されます。血液培養が行われ、10～40%の症例で陽性反応を示します。生後7～10歳までの喀痰採取は技術的に困難なため、小児科における喀痰の微生物学的検査は広く行われていません。しかし、気管支鏡検査の場合は微生物学的検査が行われ、その材料は鼻咽頭、気管切開部、気管内チューブからの吸引物です。さらに、病原体を同定するために、胸腔穿刺と胸膜内容物の点状標本の採取が行われます。

血清学的研究方法も、疾患の病因を特定するために用いられます。急性期と回復期に採取したペア血清中の特異抗体価の上昇は、マイコプラズマまたはクラミジアによる肺炎の病因を示唆する可能性があります。信頼性の高い方法としては、ラテックス凝集法、カウンター免疫電気泳動法、ELISA法、PCR法などによる抗原検出などがあります。しかし、これらの方法はすべて時間がかかり、治療方針の選択には影響を与えず、疫学的な意義しかありません。

肺炎診断の機器的方法

小児肺炎の診断における「ゴールドスタンダード」は胸部X線検査であり、非常に有益かつ特異性の高い診断法と考えられています（特異度は92%）。X線画像を分析する際には、以下の指標が評価されます。

• 肺浸潤の大きさとその有病率
• 胸水の有無;
• 肺実質の破壊の有無。

これらのデータはすべて、疾患の重症度を判定し、適切な抗菌療法を選択するのに役立ちます。その後、市中肺炎の臨床症状が明らかに良好な推移を示している場合は、（退院時または自宅療養中の）対照X線検査は不要です。対照X線検査は、発症から4～5週間以上経過してから実施することをお勧めします。

急性期における動態X線検査は、肺損傷の症状が進行している場合、または胸膜の破壊や炎症過程への関与の兆候が認められる場合にのみ実施されます。合併症を伴う肺炎の場合は、退院前に必ずX線検査を実施します。

院内肺炎の場合、死亡の48時間前に肺炎を発症すると、X線検査で陰性となる可能性があることを覚えておくことが重要です。このようなX線陰性肺炎（患者の死亡の5～48時間前に実施されたX線検査で肺への肺炎浸潤が認められない場合）は、症例の15～30%に認められます。診断は、重度の呼吸不全、呼吸困難、そして一時的な体温上昇を伴い、臨床的にのみ確定されます。

院内肺炎の急性期における動態X線検査は、肺損傷の症状が進行した場合、または胸膜の破壊や炎症過程への関与の兆候が現れた場合に実施されます。肺炎の臨床症状が明らかに陽性の動態を示している場合は、退院時に対照X線検査を実施します。

何らかの病理学的理由で入院歴のある小児や重症市中肺炎の小児の状態を評価する際には、呼吸機能の状態と有効性、特にパルスオキシメトリーの測定値に特に注意を払う必要があります。重症肺炎および院内肺炎、特にVAPでは、呼吸数、脈拍数、血圧、酸塩基平衡、利尿作用、そして生後5ヶ月未満の小児においては体重などの指標もモニタリングする必要があります。

コンピューター断層撮影 (CT) は、肺の下葉と上葉の浸潤病巣を検出する際に、通常のレントゲン撮影に比べて 2 倍の感度があるため、鑑別診断に必要な場合に使用されます。

線維気管支鏡検査やその他の侵襲的技術は、重度の免疫疾患を持つ患者の微生物学的検査や鑑別診断のための材料を採取するために使用されます。

小児肺炎の鑑別診断

肺の病理学的プロセスは年齢によってそれぞれ特徴が異なるため、鑑別診断を行う際には、子供の年齢を考慮する必要があります。

乳児期における呼吸不全の臨床像は、誤嚥、気管支異物、未診断の気管食道瘻、胃食道逆流症、肺（大葉性肺気腫）、心臓および大血管の奇形、嚢胞性線維症、α-アンチトリプシン欠乏症などの病態によって引き起こされる可能性があります。2～3歳児、およびそれ以降（6～7歳まで）の小児では、カルタゲナー症候群、肺ヘモジデローシス、非特異的肺胞炎、選択的IgA欠損症を除外する必要があります。

この年齢での鑑別診断は、（胸部X線検査および末梢血分析に加えて）気管および気管支の内視鏡検査、肺シンチグラフィー、血管造影、発汗およびその他の嚢胞性線維症の検査、α-アンチトリプシン濃度の測定、血液免疫図の調査およびその他の検査に基づいて行う必要があります。

年齢を問わず、肺結核を除外する必要があります。治療開始後3～5日（最長7日）以内に経過観察が良好でない場合、市中肺炎の経過が長期化している場合、または治療抵抗性を示す場合は、非定型病原体（C. psittaci、Ps. aerugenozae、Leptospira、Coxiella burneti）の同定とその他の肺疾患の診断のために検査計画を拡大する必要があります。

重度の免疫不全の患者では、胸部X線写真に呼吸困難や局所浸潤性変化が現れる場合、基礎にある病理学的プロセス（全身性結合組織疾患など）における肺の関与や、治療の結果としての肺損傷（薬剤誘発性肺損傷、放射線肺炎など）を除外する必要があります。

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