献血

長年にわたり、保存されたドナー血液は、出血性貧血、血液量減少症、様々な病因によるタンパク質代謝障害などに対する最も効果的で普遍的な治療法と考えられてきました。ドナー血液は、大祖国戦争中に、当時の軍事外傷（急性失血）に対する唯一の効果的な治療法として広く使用されました。時が経つにつれ、血行動態、レオロジー、抗貧血、止血作用を持つ非常に効果的な薬剤や、タンパク質および水塩代謝を効果的に改善する薬剤が開発され、臨床現場に導入されるにつれて、ドナー血液の適用分野は大幅に制限されました。現在、輸血は成分血液療法の一般原則に従って実施されなければなりません。つまり、輸血は厳密に適応症に従い、患者の体に不足している血液成分を用いて行われます。

ドナー血液：治療における役割

成分輸血療法の正当な推奨にもかかわらず、全血輸血には、限定的ではあるものの、独自の適応症があります。顕著な血液量減少性ショックおよび貧血性低酸素症を伴う大量失血、BCC（赤血球および血漿）の減少、大量交換輸血（新生児溶血性疾患、急性溶血、中毒症、慢性腎不全）、特に戦場状況、災害時など、十分な量の血液成分を直ちに入手できない場合などです。平時、特に計画手術において輸血の適応がある場合、成分輸血療法の概念、すなわちドナー血液の必要な成分のみを輸血するという概念を厳格に遵守する必要があります。

輸血による補充効果の持続期間は、主に体の初期状態に依存します。発熱、火傷による異化作用の亢進、広範囲の外科的介入、敗血症、溶血、血液凝固障害などにより、効果は低下します。輸血中および輸血後2～3日間は、輸血量が体細胞総重量（BCC）の20～30%を超えず、微小循環の変化がない場合にのみ、ドナー血液は補充効果をもたらします。体細胞総重量（BCC）の30～50%を超える輸血は、血液循環の悪化、血行動態の安定性の阻害、そして病的な血液沈着を引き起こします。

自己輸血法は、失血を補うために血液成分の輸血が必要とされ、特定の患者において輸血に禁忌がないすべてのケースで使用することをお勧めします。

同種血液の使用と比較した自己輸血のより顕著な影響は、以下の点に要約できます。

• より高い置換効果（抗貧血効果）
• 術前の反復献血による造血刺激により術後の血液回復が早まる。
• 輸血による免疫抑制効果の欠如
• 経済効果 - ドナー同種血液の備蓄が保全されます。

自己血を輸血された患者に輸血を行うかどうかを決定する際には、次の 2 つの基本ルールに従うことが推奨されます。

• 適応症のない患者に輸血するよりも、術前に自己血（またはその成分）を使用しない方がよいでしょう。
• 大量の血液成分を輸血する必要がある場合は、まず自己血を輸血しなければなりません。

最後の献血は手術の少なくとも3〜4日前に行う必要があります。

代償臓器機能（心血管、肺、代謝、造血）と、急性全身性感染症（特に細菌血症/敗血症）の除外という 2 つの主な条件が満たされている場合、患者は自己臓器提供を推奨できます。

自己血は保存・濾過されます。採血後2～3日以内に血液または自己赤血球の大量輸血が必要な場合は、白血球フィルターを用いて血液を濾過することが推奨されます。白血球の除去は、白血球抗原に対する同種感作、血液伝達性ウイルス感染症（サイトメガロウイルス（CMV）、アナフィラキシー反応、ロイコレアジンによるアレルギー反応）の予防策です。白血球濾過には、フィルターを内蔵した複数の容器を連結した献血採血システム（クローズドシステム）を使用するのが最適です。

術前血液希釈 - 患者血液を輸血した後、BCCの一部を血液代替物で置換し、ヘマトクリット値を32～35%にします。採取したドナー血液は、術中の出血を補うために使用されます。

術中血液希釈とは、麻酔導入後に血液を手術室で直接注入し、ヘマトクリット値が少なくとも 30% (例外的な場合には 21 ～ 22% まで) になるまで血漿代替物で置換することです。

自己血（腔内保存、濾過再輸血）は、予測される出血量がBCCの20%を超える場合に最も効果的です。出血量がBCCの25～30%を超える場合は、他の自己血輸血法と併用する必要があります。

術後自己輸血とは、術直後にドレーンを通して患者に血液を戻すことです。遊離ヘモグロビン濃度が2.5 g/l（250 mg/%）を超えない溶血であれば、赤血球を洗い流すことなく安全に再輸血できます。遊離ヘモグロビン濃度（2.5 g/lを超えてはならない）に基づいて、洗浄回数を1回、2回、または3回と決定し、無色の上清が得られるまで繰り返します。Cell Saver装置では、洗浄はベル型ローター内で生理食塩水を用いて自動的に行われます。

同時に、病院においては、献血者血および自己血の使用に関するすべての適応症において、輸血ケアが適切に組織化されている限り、血液成分製剤の使用は、医学的観点からも経済的観点からもより適切かつ合理的であることに留意する必要があります。特に待機手術を受ける患者の場合、多科病院における全血輸血は、輸血部門および血液サービスの不十分な業務の結果として考慮すべき事項です。

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ドナー血液の生理学的特性

全血保存血は、浮遊性物質を含む不均一な多分散液です。全血保存血1単位（総量510 ml）には、通常、防腐剤63 mlと約450 mlの献血血液が含まれています。血液密度は、男性で1.056～1.064、女性で1.051～1.060です。全血保存血のヘマトクリット値は0.36～0.44 l/l（36～44%）です。血液を安定化させるために、献血時に使用される血液保存剤、または生理食塩水に溶解したヘパリンを1 lあたり5 mlの割合で添加することが最もよく使用されます。

成人患者の場合、全血 450～500 ml を 1 回採血すると、ヘモグロビンが約 10 g/l、ヘマトクリットが約 0.03～0.04 l/l (3～4%) 増加します。

残念ながら、既知の血液保存剤のどれも、血液のあらゆる特性と機能（酸素輸送、止血、免疫防御、栄養素の供給、水電解質および酸塩基交換への関与、代謝産物の除去など）を完全に保存することはできません。例えば、赤血球は5～35日間（使用する保存剤によって異なります）酸素輸送能力を維持できます。最大24時間保存された輸血中、ほぼすべての赤血球がすぐに活動を開始し、体の組織に酸素を供給します。一方、長期間（10日間以上）保存された保存血液を輸血する場合、体内の赤血球のこの機能は16～18時間後にのみ回復します。保存血液では、保存最終日までに70～80%の赤血球が生存しています。これらの変化の複合的な結果として、輸血後の保存血液の細胞成分の最大25％が微小循環床に沈着して隔離されるため、急性失血および貧血での使用は不適切になります。 止血の調節を保証する血漿の最も重要な生物学的活性因子のいくつか（VII、VIII、IXなど）は、保存血液中で数時間後にその活性を失います。 一部の血小板および白血球は死んで崩壊します。 現在、ドナーの血液は6時間以内に赤血球、血漿、血小板、白血球の成分に処理され、各成分に対して厳密に定義された条件下で保存されます。 血漿-...

薬物動態

単一群ドナー赤血球は、輸血後数日から数週間、受血者の体内で機能します。これは、赤血球の保存条件とそれに対応する防腐剤によって大きく左右されます。自己赤血球は沈着せず、ドナー血球の1.5～2倍長く血管床を循環します。

禁忌

ドナー血液およびその成分の輸血に対する主な禁忌（生命維持のための適応症などの特別な状況を除く）は、患者の身体の主要な臓器およびシステムの代償不全病変の存在です。

• 循環代償不全を伴う急性および亜急性の感染性心内膜炎;
• 心臓欠陥、循環代償不全段階の心筋炎;
• 肺水腫;
• 脳血管の重度の動脈硬化を伴うステージ III 高血圧。
• 粟粒結核および播種性結核;
• 肺塞栓症;
• 重度の肝機能障害;
• 肝痛;
• 進行性びまん性糸球体腎炎;
• 腎アミロイドーシス;
• 腎硬化症;
• 脳出血;
• 重度の脳循環障害。

保存血液の輸血に対する禁忌を決定する際には、患者の病状に関わらず、患者が失血により死亡してはならないという事実から始める必要があります。

自己血の再輸血の絶対禁忌は次のとおりです。

• こぼれた血液が化膿性腔の内容物と接触すること。
• 腸や胃の内容物、嚢胞の内容物などによる血液の汚染による腹腔内の中空臓器の損傷。
• 自己血は血管床の外で6～12時間以上留まります。

患者からの術前自己血採取の禁忌：

• 貧血（ヘモグロビン100g/l未満、ヘマトクリット値<0.3-0.34l/l）
• 白血球減少症および血小板減少症（白血球数<4 x 109/l、血小板数<150 x 109/l）
• 低タンパク血症（総タンパク質60g/l未満、アルブミン35g/l未満）
• 低血圧（血圧が100/60mmHg未満）
• 心血管代償不全、不安定狭心症、最近の心筋梗塞、心室性不整脈、房室ブロック。
• 敗血症、細菌血症、ウイルス性疾患、急性炎症性疾患;
• 患者の重度の疲労と衰弱、無力症;
• あらゆる起源の溶血;
• 妊娠;
• 月経および月経後の最初の 5 日間。
• 高窒素血症を伴う重度の腎機能障害;
• 高ビリルビン血症による肝障害;
• 冠動脈および脳血管の重度の動脈硬化;
• 患者は8歳未満および75歳以上である。
• 血友病;
• てんかん;
• 遺伝性血液疾患（異常ヘモグロビン症および酵素異常症）
• 転移性癌;
• 血栓症、血栓性静脈炎;
• 抗凝固療法;
• 重度の気管支喘息。
• 肝臓および腎臓機能の重篤な障害;
• 献血当日に病気の顕著な兆候（症状）または合併症が現れていること。

術中血液希釈の禁忌は、一般的に術前自己血採取の禁忌と一致します。

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忍容性と副作用

輸血の欠点としては、まず第一に、ウイルス、細菌、寄生虫感染の現実的な危険性、血清肝炎、梅毒、エイズ、その他の血液媒介性感染症の感染の可能性が挙げられます。

長期保存中に、保存されたドナー血液は多くの貴重な特性を失い、患者にとって望ましくない新たな性質を獲得します。例えば、カリウム含有量の増加、アシドーシスの進行、pHの低下、微小血栓の形成と数の増加などが挙げられます。ドナー血液の大量輸血に伴う重篤かつ危険な合併症の一つは、同種血症候群と呼ばれる病態の複合です。術後にも合併症が発生する可能性があります。これには、遅発性アナフィラキシー反応、肺窮迫症候群、腎不全および肝不全などが含まれます。

輸血は、ドナーの血液の細胞成分および血漿成分の拒絶反応など、それに伴うあらゆる結果を伴う移植手術として扱われるべきです。免疫抑制状態の患者の場合、全血輸血は危険な「移植片対宿主反応」の発現を伴います。

自家血献血においては、重症患者であっても、献血のリスクと同種輸血のリスクを毎回比較検討する必要があります。自家血献血では、軽度の頭痛や治療を必要としない一時的な血圧低下が伴う場合があります。献血者の0.3%は一時的な意識喪失を伴う失神を経験し、0.03%は痙攣、徐脈、さらには心停止（失神など）を経験します。

交流

自己血またはドナー血液は、他の血液成分や他の薬剤と適合します。

注意事項

全血の不当な輸血は効果がないだけでなく、しばしば一定の危険を伴います。保存過程において、保存血液の細胞と血漿では複雑な生化学的代謝過程が起こり、最終的には血液の質と個々の細胞の生存率を低下させます。赤血球では、pHの低下、2,3-DPGとATPの含有量の増加、ヘモグロビンの酸素親和性の増加、血小板と白血球の破壊、溶血の増加、カリウムイオンとアンモニアイオンの濃度の上昇、細胞成分の微小凝集体の形成、活性トロンボプラスチンとセロトニンの放出が起こります。細胞と血漿の酵素系の変化は、一部の凝固因子の不活性化または変性につながります。最終的には、保存血液の治療効果が低下します。

保存された血液は時間の経過とともに老廃物や細胞の腐敗が蓄積されるため、保存期間の長い（7～14日未満）ドナーの血液は、小児、人工血液循環装置、または血管手術に使用することは推奨されません。

保管期間は、保存液と調製条件によって決まります。滅菌閉鎖システムと保存剤CPD（クエン酸・リン酸・ブドウ糖）を使用してプラスチックバッグで調製されたドナー血液は、+ 2〜6°Cの温度で21日間、保存剤CPDA-1（クエン酸・リン酸・ブドウ糖・アデニン）を使用した場合は35日間保管されます。血液とその成分の調製前にシステムの閉回路またはシステムを組み立てることによって、血液の保管期間は+ 2〜6°Cの温度で24時間に制限されます。容器の閉鎖システムに組み込まれた白血球フィルターを使用しても、ドナー血液とその成分の確立された保管期間は変わりません。システムに組み込まれていない白血球フィルターを容器とともに使用すると、閉回路の完全性が損なわれ、指示に従って、そのような媒体の保存期間は24時間に短縮されます。

治療効果を得るために大量の全血を輸血すると、血液量増加、心血管系の過負荷、等感作、免疫系の変化が生じる可能性があります。

保存されたドナー血液は、以下の要件を満たす必要があります: 包装の完全性と密閉性、有効期限、血液型、Rh 因子を示すデザインラベルの存在、放置されたときに血漿と細胞塊を分ける明確な境界があること、血漿は透明で、濁り、薄片、フィブリン糸、または顕著な溶血がないこと、血液の球状 (細胞) 層が均一で、表面に凹凸や目に見える凝血がないこと。