鉄中毒：症状、診断、治療

鉄中毒は小児における中毒死の主な原因です。症状は急性胃腸炎から始まり、潜伏期を経てショック状態となり、肝不全へと進行します。診断は血清鉄の測定、消化管におけるX線不透過性鉄剤の検出、あるいは鉄中毒を示唆する他の症状を伴う患者における原因不明の代謝性アシドーシスによって行われます。大量の鉄を摂取した場合は、腸管洗浄とデフェロキサミンの静脈内投与による治療が必要です。

多くの市販薬には鉄が含まれています。鉄を含む医薬品や処方薬で最も一般的なものは、硫酸第一鉄（純鉄20%）、グルコン酸第一鉄（純鉄12%）、フマル酸第一鉄（純鉄33%）です。子供は鉄剤をキャンディーのように服用することがあります。妊婦用マルチビタミン剤には鉄が含まれており、子供の致命的な中毒の原因となることがよくあります。子供用のチュアブルマルチビタミン剤は鉄分が少なく、中毒を引き起こすことはほとんどありません。

鉄は消化管、中枢神経系、そして心血管系に毒性があります。具体的なメカニズムは不明ですが、過剰な遊離鉄は酵素反応に取り込まれ、酸化リン酸化を阻害することで代謝性アシドーシスを引き起こします。また、鉄はフリーラジカルの形成を触媒し、血漿タンパク質結合が飽和状態にある場合、鉄と水が水酸化鉄と遊離H ⁺イオンを形成することで酸化剤として作用し、代謝性アシドーシスを悪化させます。凝固障害は、凝固カスケードの障害によって早期に発生する場合もあれば、肝障害によって後期に発生する場合もあります。純鉄は20 mg/kg未満の場合は無毒性ですが、20～60 mg/kgでは中等度の中毒を引き起こし、60 mg/kgを超えると重度の中毒や合併症を引き起こす可能性があります。

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鉄中毒の症状

臨床像の進行には5段階がありますが、症状自体とその進行はそれぞれ異なります。第一段階の症状の重症度は通常、中毒全体の重症度を反映しており、次の段階の症状の進行は、第一段階の症状が中等度または重度であった場合にのみ発生します。

鉄中毒の段階

ステージ	中毒から経過した時間	説明
私	6時間未満	吐血、大量の下痢、易刺激性、腹痛、眠気。重度の中毒では、頻呼吸、頻脈、動脈性低血圧、昏睡、代謝性アシドーシスが起こる。
II	6～48時間	最大24時間の明らかな改善（潜伏期）
3	12～48時間	ショック、発作、発熱、凝固障害、代謝性アシドーシス
IV	2～5日	肝不全、黄疸、凝固障害、低血糖
V	2～5週間	瘢痕化による胃または十二指腸の出口の閉塞

複数の薬剤を服用した場合（鉄はほぼすべての薬剤に含まれているため）、また、鉄剤を摂取できる幼児が原因不明の代謝性アシドーシスや重度の出血性胃腸炎を発症した場合には、鉄中毒が疑われることがあります。小児は鉄剤を他人と共用することが多いため、鉄含有物質を摂取した幼児の家族や友人も検査を受ける必要があります。

腹部のX線検査は通常、異物摂取を確認するために行われ、溶解していない鉄剤や鉄沈着物が示されることがあります。しかし、噛んで溶かした錠剤、液状鉄剤、総合ビタミン剤に含まれる鉄は、X線検査では検出されないことがあります。血清鉄、電解質、pHは、摂取後3～4時間で測定します。鉄中毒を示唆する症状には、嘔吐と腹痛、血清鉄>350 μg/dL (63 μmol/L)、X線写真で見える鉄沈着物、原因不明の代謝性アシドーシスなどがあります。鉄レベルは中毒を示唆することがありますが、中毒の存在を確定するものではありません。総血清鉄結合能（TIBC）は不正確な検査であることが多く、重篤な中毒の診断に使用すべきではありません。最も正確な方法は、血清鉄、HCO3 _、 pHを連続して測定し、結果を総合的に評価して患者の臨床状態と関連づけることです。たとえば、血清鉄値の上昇、代謝性アシドーシス、症状の悪化、または最も一般的にはこれらの症状の組み合わせによって中毒が疑われます。

鉄中毒の予後と治療

摂取後6時間以内に症状が現れない場合、重篤な中毒のリスクは最小限です。摂取後6時間以内にショックや昏睡が発生した場合、死亡リスクは約10%です。

腹部X線写真で造影剤が認められる場合は、ポリエチレングリコールを用いた結腸洗浄を、成人では1～2L/時、小児では24～40ml/kg/時の速度で行い、再撮影で鉄沈着が消失するまで行います。胃洗浄は通常無効であり、嘔吐を誘発することで胃内容物をより効果的に排出できます。活性炭は鉄を吸着しないため、他の毒素を摂取した場合にのみ使用されます。

中等度以上の胃腸炎症状を呈する患者はすべて入院させるべきです。重度の中毒（代謝性アシドーシス、ショック、重度の胃腸炎、または血清鉄が500mcg/dLを超える場合）では、血漿中の遊離イオンをキレートするためにデフェロキサミンを静脈内投与します。デフェロキサミンは最大15mg/kg/時の速度で投与し、血圧に応じて用量を調整します。デフェロキサミンと鉄中毒はどちらも血圧を低下させる可能性があるため、デフェロキサミンを静脈内投与する患者は、静脈内水分補給も必要です。