胎児および新生児の低酸素症

胎児低酸素症は、酸素レベルの低下を特徴とする疾患であり、胎児の発育障害を引き起こし、周産期死亡および乳児死亡のリスクを高めます。[ 1 ]実際、胎児低酸素症は世界中で新生児死亡の23％を占めています。[ 2 ]胎児低酸素症を引き起こす最も一般的な危険因子は、胎盤機能不全、妊娠高血圧症候群、臍帯損傷、および喫煙、心臓、腎臓、肺の機能不全などの母体要因です。[ 3 ]

出生前低酸素症は、胎盤前性、子宮胎盤性、胎盤後性の3種類に分けられます。胎盤前性低酸素症は胎児と母体の両方に影響を与えますが、胎盤後性低酸素症は胎児にのみ障害をもたらします。一方、子宮胎盤性低酸素症は、子宮胎盤循環の変化を特徴とします。

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胎児低酸素症の疫学

胎児低酸素症の全体的な発生率は、ヨーロッパの病院によって大きく異なり、0.06%から2.8%の範囲です（Giannopoulou et al., 2018）。妊娠中および出産中の低酸素症とその影響は、周産期の罹患率および死亡率の主な原因です。

周産期死亡率が全体的に低下している一方で、胎児低酸素症の結果として脳病変の発生率が増加しており、小児期に重度の神経障害を引き起こすことが多くなっています。

形態的および機能的に未熟な未熟児および新生児では、低酸素症の発症頻度が 10 ～ 15 倍高く、経過および結果も好ましくありません。

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胎児低酸素症の原因

妊娠や出産中の合併症や、妊娠とは関係のない原因によって、胎児や新生児の酸素欠乏症が起こるケースは非常に多くあります。

出産前、出産中、周産期胎児低酸素症のすべての原因は、条件付きで 5 つのグループに分けられます。

1. 最初の原因グループは胎盤の病理に関連しています：異常な発達および付着、前置胎盤および剥離、外傷、出血、腫瘍、胎盤の感染性病変などです。
2. 2 番目の理由のグループは、臍帯の病理に関連しています: 発育異常、臍帯捻転、真性臍帯結び目など。
3. 3 番目の原因グループは胎児の病理によるもので、Rh 感作、子宮内発育遅延、子宮内感染症、発達欠陥、遺伝性疾患などです。
4. 4番目の原因群は、妊娠・出産の困難に関連しています。このグループで最も大きな割合を占めるのは妊娠中毒症と、妊娠中絶の長期的な脅威です。その他、同様に重要な原因としては、妊娠性貧血、腎症、抗リン脂質症候群、子宮内感染症、過熟、羊水過多症および羊水過少症、多胎妊娠、早産、陣痛力低下、分娩協調運動障害、遷延分娩などが挙げられます。
5. 5 番目の原因グループは、妊婦の慢性病理によって引き起こされます。心血管系 (リウマチ、心臓欠陥、神経循環性ジストニア)、内分泌系 (糖尿病、甲状腺病変、肥満)、腎臓、肺、肝臓、血液の慢性疾患、腫瘍性疾患、薬物中毒、アルコール依存症などです。

上記の理由はすべて子宮胎盤機能不全につながり、これが慢性低酸素症の発症の主な要因となります。

慢性胎児低酸素症は、場合によっては、吸入空気中の酸素分圧が低下した状況（高地、極北など）で発生する、いわゆる外因性因子の影響によって引き起こされることがあります。

急性胎児低酸素症の原因は、体への酸素供給が急激に停止する状況です。臍帯脱出、臍帯が首に強く絡まる、臍帯が強く捻転する、急性子宮出血、前置胎盤および出産時の早期剥離、胎児の位置異常、早産などです。

慢性子宮内胎児低酸素症

酸素欠乏を引き起こす特定の原因の影響を受けて、十分な酸素供給を維持するための代償機構が作動します。こうした機構には、胎盤血流速度の増加、胎盤胎児部の肥大、毛細血管床容量の増加、そして胎児血流の増加（心拍数の増加につながる）が含まれます。胎児心拍数の増加は、初期の低酸素症の最も重要な兆候です。低酸素症の原因が除去されない場合、胎児胎盤機能不全が発生し、これが慢性胎児低酸素症の発症の基礎となります。さらに、慢性（子宮内）低酸素症の病因には3つの関連性が認められます。

1. 酸素不足は胎児の副腎皮質の活性化を引き起こし、カテコールアミンの産生増加と血流への流入を伴います。これにより、重要臓器（心臓、脳）への血液循環を増加させるための血液再分配が起こります。その結果、血圧が上昇し、出血のリスクが高まります。
2. 酸素欠乏は、胎児の代償反応として造血プロセスを刺激します。これは、赤血球増多症、血管床における血小板増多症、血液粘度の上昇、微小循環床における血小板を含む血管内細胞の凝集を引き起こし、微小血栓の形成につながります。微小循環が破綻し、あらゆる臓器の虚血を引き起こす可能性があります。微小血栓の形成プロセスに伴い、血液凝固系の活性化が起こり、血栓周囲の凝固因子と血球（赤血球、血小板）の消費量が増加し、低凝固領域が形成されます。これはDIC症候群（出血）の発症を引き起こす可能性があります。
3. 酸素欠乏に反応して代謝変化が起こり、胎児の脳は特にこれに敏感です。まず、組織呼吸が増加し、グリコーゲン分解と嫌気性解糖が活性化され、酸性代謝産物が形成されます。病的アシドーシスの状態では、血管壁と細胞膜の透過性が高まります。中枢神経系の細胞膜の孔を通して「興奮性」アミノ酸（グルタミン酸、グリシン、コハク酸など）が失われ、中枢神経系の抑制（抑制）を引き起こす可能性があります。

嫌気性解糖の条件下では、カルシウムが中枢神経系細胞の軸索に蓄積し、発作の発症につながる可能性があります。

そして最終的に、脳細胞内のカリウムとナトリウムの交換が阻害されます。細胞からカリウムが失われると、ナトリウムと水が細胞内に侵入し、脳の浮腫（腫れ）を引き起こします。血中のカリウム濃度は増加し、ナトリウム濃度は低下します。

したがって、慢性（子宮内）胎児低酸素症の結果は次のようになります。

• 周産期中枢神経系損傷;
• 内臓（心筋、肺、腎臓、副腎、腸）の出血、虚血。
• 子宮内発育遅延;
• 未熟;
• 胎児死亡。

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急性子宮内胎児低酸素症

急性胎児低酸素症の病因は、代謝の最小限の変化を伴い胎児および新生児の心血管系の反射適応反応が急速に活性化されることを特徴とします。

急性酸素欠乏症は胎児の血液中の酸素分圧の急激な低下を引き起こし、これに反応して副腎皮質の副腎系が活性化し、血管床にカテコールアミンが放出され、心拍出量が増加し、頻脈が生じます。これにより、重要臓器への血液と酸素の流れが確保されます。同時に、末梢血管の代償性けいれんが発生し、酸性の代謝産物が中心血流に浸透することなく沈着します。

酸素バランスが回復しない場合、代償機構は機能不全に陥り、副腎皮質の機能が低下し、徐脈が発生し、中心血管の血圧が低下します。中心血流から末梢血流へと血液が流入し、重要臓器への酸素灌流が急激に低下し、低酸素症、無酸素症、虚血を引き起こします。この場合、低酸素性ショックまたは昏睡状態で出生する可能性があり、胎児または新生児の死亡につながる可能性があります。

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胎児低酸素症の分類

経過の重症度に応じて、胎児低酸素症は次のように分類されます。

• 適度;
• 重い。

低酸素症の重症度は、バージニア・アプガースケールを用いて評価されます。生後数分間の新生児の状態を評価するためのこのスケールは、1952年の第27回麻酔科学会で初めて発表されました。このスケールは、新生児の状態を評価するための基準（5つの指標）の体系を表しており、以下の観察が含まれます。

• 呼吸の性質（呼吸がない、遅いまたは不規則、良いまたは叫んでいる）
• 反射 - 鼻のカテーテルに対する反応（反応なし、泣き顔、咳、くしゃみ、泣き声）
• 筋緊張（弱さ、腕や脚の曲げ、活発な動き）
• 肌の色（青みがかった、青白い、体はピンク、手足は青みがかった、ピンク）
• 心拍（心拍がない、心拍数が 1 分あたり 100 回未満、1 分あたり 100 回を超える）を確認します。

各指標は3段階評価（0～2点）で評価されます。アプガースケールは、生後1分後と生後5分後の2回評価されます。健康な新生児のスコアは8～10点です。

新生児の多くは、チアノーゼと筋緊張の低下により、生後1分以内に7～8点のスコアを示します。5分後にはスコアは8～10点に上昇し、これは新生児の良好な適応を示します。

アプガースコアが 4 ～ 7 点の場合は中程度の低酸素症を示し、0 ～ 3 点の場合は重度の低酸素症 (窒息) を示します。

胎児低酸素症の重症度による分類は、出生後最初の数分間の子供の状態を評価し、蘇生措置と集中治療戦術の必要性を判断するために重要です。

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新生児における低酸素性中枢神経病変の分類

過去数十年にわたる周産期医学の成果、そして産科および周産期医学の臨床実践への新しい医療診断技術の積極的な導入により、胎児低酸素症とその影響、特に中枢神経系の損傷を迅速に診断することが可能になりました。長らく、中枢神経系の低酸素性損傷は「周産期脳症」「脳血管障害」などの用語で呼ばれてきました。明確な用語の欠如は、周産期神経系損傷、特に中枢神経系の低酸素性損傷の影響の迅速な診断、そして適切な治療の適切な実施に悪影響を及ぼし、重症例の増加や小児精神神経障害の増加につながりました。

周産期診療における先進技術の使用により、さまざまな妊娠週数における脳障害の病因、発症メカニズム、臨床的および形態学的構造、典型的な局在を明らかにし、用語に対する統一されたアプローチを開発し、新生児の神経系の周産期病変の新しい分類を開発することが可能になりました。

この分類はロシア周産期医学専門家協会によって開発され、2000 年 2 月に開催された第 6 回ロシア小児科医会議で承認されました。

この分類によれば、神経疾患は、損傷の主なメカニズムに応じて、次の 4 つのグループに分類されます。

• I - 低酸素性;
• II - 外傷性;
• III - 毒性代謝性;
• IV - 感染性。

これらの各グループには、異なる病理学的形態、重症度、および主な神経症状と症候群があります。

この分類における根本的に新しい特徴は、低酸素性脳損傷を脳虚血と頭蓋内出血に分けることです。

脳虚血（低酸素性虚血性脳症、周産期低酸素性脳障害）

重症度に応じて、3 つの病理学的形態が区別されます。

1. 第 1 度（軽度）の脳虚血は、中枢神経系の興奮および/または抑制を特徴とします（5 ～ 7 日以内）。
2. 2 度脳虚血（中等度の重症度）は、中枢神経系の抑制および/または興奮（7 日以上）、発作の発症、頭蓋内圧亢進、および自律神経障害を特徴とします。
3. Ⅲ度（重度）脳虚血は、脳活動の進行性低下（10日以上）、抑うつ状態から昏睡状態への移行、または抑うつ状態から興奮と痙攣状態への移行、または抑うつ状態から痙攣と昏睡状態への移行を特徴とする。痙攣が典型的であり、てんかん重積状態を呈することもある。脳幹機能障害、皮質剥離、除脳、自律神経系障害、および進行性頭蓋内圧亢進症が発現する。

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低酸素性頭蓋内出血

病理学的には 5 つの形式があります。

1. 脳室内出血I度（脳室上衣下）は、未熟児に典型的にみられる。特異的な神経症状は見られない。
2. 脳室内出血グレードII（脳室下＋脳室内）は、未熟児に典型的にみられる。臨床症状：ショック、無呼吸、昏睡に至る抑うつ、発作、頭蓋内圧亢進（急速または緩徐に進行）。
3. 脳室内出血グレードIII（脳室下出血＋脳室内出血＋脳室周囲出血）は、未熟児に典型的にみられる。臨床症状：ショック、無呼吸、昏睡に至る深い抑うつ状態、発作（通常は強直性）、頭蓋内圧亢進（脳幹尾部の機能不全を伴い、急速または緩徐に進行する）。
4. 原発性くも膜下出血 - 未熟児に多く見られます。特徴的な臨床症候群：中枢神経系の過興奮、知覚過敏、部分（局所）間代性発作、頭蓋内圧亢進（急性水頭症）。
5. 脳実質（実質）への出血は、未熟児に多く見られます。臨床像は出血部位と出血量によって異なります。過興奮、てんかん発作への移行、深い抑うつ、昏睡、部分発作（焦点性発作）、頭蓋内圧亢進などがみられます。無症状の経過をたどる場合もあります。

中枢神経系の虚血性および出血性病変（非外傷性）

臨床像と病状の重症度は、主な病変の種類と部位によって異なります。

生後数日間は、様々な病態における臨床神経学的所見が類似しており、追加情報が不足しているため、中枢神経系病変の病理学的診断はしばしば困難です。このため、症候群学的診断（例えば、過興奮症候群、うつ病症候群など）が認められますが、病歴、臨床検査、および臨床検査データの収集により、より明確に診断する必要があります。

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中枢神経系の低酸素性病変の診断基準

新生児の周産期中枢神経系病変の診断を構築する原則は、以下のデータに基づく必要があります。

• 病歴;
• 臨床症状および症候群
• 追加検査の結果。

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脳虚血

脳虚血グレード I（軽度）、または低酸素性虚血性中枢神経系障害グレード I。

• 病歴: 出生時の胎児低酸素症、出生時の軽度の仮死。
• 臨床症候群: CNS 興奮 (満期産児に多い)、CNS 抑制 (未熟児) が 5 ～ 7 日以内に発症します。
• 検査の結果。
  • 代謝障害（中等度の低酸素血症、高炭酸ガス血症、アシドーシス）。
  • NSG、CT、MRI - 病理学的異常なし。
  • DEG は、脳の主要動脈における血流速度の代償的増加です。

2 度脳虚血（中等度の重症度）、または 2 度の中枢神経系に対する低酸素性虚血性障害。

• 病歴: 子宮内胎児低酸素症、出生時の中等度の仮死。
• 臨床症状：
  • 中枢神経系の抑制、興奮、または脳活動の相の変化（7日以上続く）。けいれん：未熟児の場合 - 強直性または非定型（無呼吸、口腔自動症、眼瞼震え、眼球ミオクローヌス、腕の「漕ぐ」動き、脚の「ペダル運動」）。満期産児の場合 - 間代性（短期、単発、あまり繰り返されない）。
  • 頭蓋内圧亢進症（一過性、満期産児に多くみられる）
  • 栄養性内臓疾患。
• 検査の結果。
  • 代謝障害（低酸素血症、高炭酸血症、アシドーシス）がより顕著かつ持続的になります。
  • NSG：脳組織内の局所的高エコー病巣（未熟児では脳室周囲領域に多く、正期産児では皮質下）。MRI：脳実質内の局所病変。
  • 脳の CT スキャン: 脳組織内の低密度の局所病巣 (未熟児では脳室周囲領域に多く、正期産児では皮質下および/または皮質)。
  • FDEG：満期産児では中大脳動脈、未熟児では前大脳動脈の低灌流の徴候。血流速度の拡張期成分の上昇、抵抗指数の低下。

脳虚血グレード III（重度）、または低酸素性虚血性 CNS 障害グレード III。

• 病歴: 子宮内胎児低酸素症および/または重度の周産期仮死、持続性脳低酸素症。
• 臨床症状：
  • 脳活動の進行性の低下（10日以上）
  • 反復発作（てんかん状態の可能性あり）
  • 脳幹の機能障害（呼吸リズムの障害、瞳孔反応、眼球運動障害）
  • 除皮質および除脳姿勢（病変の範囲によって異なります）
  • 顕著な栄養性内臓疾患;
  • 進行性頭蓋内圧亢進症。
• 検査の結果。
  • 持続的な代謝障害。
  • NSG：脳実質（正期産児）、脳室周囲構造（未熟児）のエコー輝度のびまん性増大。側脳室の狭小化。嚢胞性脳室周囲空洞の形成（未熟児）。脳脊髄液循環腔の受動的な拡張を伴う大脳半球萎縮の兆候の出現。
  • CT：脳実質の密度低下、脳脊髄液循環スペースの狭小化、多巣性皮質および皮質下低密度病巣、基底核および視床の密度変化（満期産児の場合）、未熟児の脳室周囲嚢胞性空洞（放射線科医による確認が必要）。
  • MRI：脳実質病変。
  • DEG：持続性脳低灌流への移行を伴う主要動脈麻痺。拡張期血流速度の低下、曲線の性質の変化。抵抗指数の上昇。

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頭蓋内出血（低酸素性、非外傷性）

脳室内出血グレードI（脳室上衣下）

• 病歴: 出生前および出生中の胎児低酸素症、出生時の軽度の仮死、無呼吸の反復発作、高浸透圧溶液のジェット注入。
• 臨床症状：主に未熟児または未熟児に発症します。経過は無症状で、特異的な神経学的障害は認められません。
• 検査の結果。
  • 一過性の代謝障害。
  • NSG：視床尾側切痕または尾状核頭部に局在する片側または両側の高エコー領域。上衣下血腫が嚢胞へと変化するまでの時間は10～14日以上です。
  • CT と MRI には神経超音波検査に勝る診断上の利点はありません。
  • DEG - 病理学的異常なし。

脳室内出血のグレード II (脳室上衣下、脳室内) は主に未熟児に発生します。

病歴: 子宮内胎児低酸素症、出生時の中等度の仮死、一次蘇生の欠陥、SDR による動脈性高血圧または全身血圧の変動、医原性要因 (不適切な機械的換気モード、大量または高浸透圧溶液の急速な投与、胎児コミュニケーションの機能、気胸など)、凝固障害。

臨床症状: 進行には、段階的 (波状) と壊滅的の 2 つの主なタイプがあります。

破滅的な経過: 短期的な運動興奮が突然、脳活動の進行性低下に置き換わり、昏睡、深い無呼吸、チアノーゼの悪化、皮膚の「大理石模様」、強直性けいれん、眼球運動障害、徐脈性不整脈、体温調節障害を呈し、脳室内血圧の上昇を示唆します。

• 徐々に進行：脳活動の周期的な変化、繰り返される無呼吸発作、筋緊張低下、非定型発作。
• 検査の結果。
  • 全身血圧の低下。
  • ヘマトクリット値とヘモグロビン濃度の低下。
  • 代謝障害: 低酸素血症、高炭酸ガス血症、アシドーシス、低カルシウム血症、血漿ブドウ糖値の変動。
  • 血液混合を伴う髄液、反応性髄液細胞増多、タンパク質濃度の増加、グルコース含有量の減少。
  • NSG：初期段階では高エコー領域が認められ、その後、脳室拡大、脳室腔内のエコー陽性形成（血栓）が認められます。脳脊髄液流出路の閉塞により急性水頭症を発症する可能性があります。
  • CT、MRI、PET は新生児の診断において NSG に勝る利点はありません。
  • DEG：脳室内出血に至るまでの脳幹動脈の血流変動。出血後は安定化する。脳室拡大の進行に伴い（10～12日後）、低灌流が進行する。

脳室内出血グレードIII（脳室上衣下+脳室内+脳室周囲）。

病歴: ステージ II IVH と同じ。

臨床症状：

• 最も頻繁に発生するのは、極度に低出生体重の未熟児です。
• 典型的には悲惨な経過を辿ります。昏睡の発症を伴う脳活動の急速な抑制、生命維持機能の進行性障害（徐脈、不整脈、無呼吸、リズム障害、呼吸）、強直性けいれん、眼球運動障害、生後数日間の致命的な結果の高頻度。

検査の結果。

• 重度で治療困難な代謝障害（低酸素血症、高炭酸ガス血症、アシドーシス、電解質異常）、DIC 症候群。
• ヘマトクリット値とヘモグロビン濃度の重大な低下。
• 全身血圧および不整脈の進行性低下。
• 脳脊髄液：著しい血液混入、反応性髄液細胞増多、タンパク質濃度の上昇、脳脊髄液圧の上昇。脳幹が大後頭孔に楔入するリスクが高いため、脊髄穿刺は厳格な適応に基づき、細心の注意を払って実施する。
• NSG：脳室周囲に局在する広範な高エコー領域（出血性梗塞は前頭葉・頭頂葉に多くみられる）。後期には、嚢胞性空洞の形成に伴う脳室拡大および側脳室の変形が生じる。脳室腔内には血栓が形成されることが多い。多くの場合、閉塞性水頭症が生じる。
• CT、MRI、PET は新生児期においては NSG に比べて診断上の利点はありません。
• DEG：初期段階では、収縮期・拡張期血流速度の低下、抵抗指数の上昇が見られます。その後、拡張期血流速度の低下、抵抗指数の低下が見られます。

原発性くも膜下出血（非外傷性） - 主に未熟児および未熟児に発生します。

病歴: 出生時胎児低酸素症、出生時仮死、妊娠期間の短縮、未熟、凝固障害。

臨床経過のバリエーション：

• 無症状;
• 知覚過敏および急性頭蓋内圧亢進を伴う興奮症候群（大泉門の緊張および膨隆、縫合開裂、大量の逆流、不安定なグレーフェ症状）
• 生後2～3日目に突然起こるけいれん（間代性 - 正期産児、非定型 - 未熟児）。

検査の結果。

• 代謝障害は典型的ではありません。
• NSGは情報提供に役立ちません。大脳半球間裂が拡大している可能性があります。
• CT および MRI: くも膜下腔のさまざまな部分に血液が蓄積しますが、多くの場合は側頭葉に蓄積します。
• DEG は情報提供が不可能です (一次性および二次性血管けいれん)。
• 脳脊髄液：圧力の上昇、赤血球数の増加、タンパク質濃度の上昇、好中球細胞増加。

脳実質内出血（非外傷性）実質内出血（まれに小脳および後頭蓋底内出血）。

病歴: 子宮内胎児低酸素症、重度または中等度の出生時仮死、凝固障害、未熟性、血管奇形。

臨床像は出血性梗塞の場所と量によって異なります。

• 皮質下に散発する点状出血の場合、無症候性の経過をたどる可能性がある。
• 半球全体に広がる点状血腫の場合、臨床経過はIVHグレードIIIに類似します。脳活動は進行性に低下し、昏睡または昏睡状態に移行します。病変の反対側に局所的な神経症状（筋緊張の非対称性、発作、眼球運動障害など）、頭蓋内圧亢進がみられます。
• 後頭蓋窩および小脳への出血は、頭蓋内圧亢進および脳幹障害（呼吸器系、心血管系、眼球運動障害、球麻痺）の兆候が増加するのが特徴です。

検査の結果。

• 重篤で治療困難な代謝障害、DIC症候群（大量血腫を伴う）。
• ヘマトクリット値およびヘモグロビン濃度の低下。
• 全身血圧は次第に上昇し、その後低下します。
• 心拍リズムの乱れ。
• 脳脊髄液：圧力の上昇、赤血球含有量の増加、タンパク質濃度の増加、好中球増多（小さな局所的実質出血の場合を除く）。
• 点状出血の場合、NSGで得られる情報はほとんどありません。広範囲出血性梗塞は、脳実質内に非対称性の高エコー病巣として投影されます。2～3週間後には、その場所に仮性嚢胞と白質軟化症が形成されます。
• CT：脳実質内の密度増加巣、脳脊髄液循環スペースの変形。
• MRI：非急性期の出血病巣からの MR 信号の変化。
• DEG: 患側の脳動脈における非対称性低灌流。

中枢神経系の虚血性および出血性病変の複合

中枢神経系の虚血性および出血性の複合病変（非外傷性）は、中枢神経系の損傷（主に未熟児に発生）のすべての単独の形態よりもはるかに頻繁に発生します。

病歴: 子宮内低酸素症および出生時仮死、低体重 (1000～1500 g) の未熟児、初期蘇生ケアの提供における欠陥、動脈性低血圧、高血圧または全身血圧の変動、凝固障害、DIC 症候群。

臨床像は、中枢神経系損傷の主な種類（虚血または出血）、その重症度、および局所性によって異なります。これらの種類の損傷は最も重篤です。

検査の結果。

• 治療が難しい代謝障害。
• 脳脊髄液：圧力が上昇し、形態学的特徴は脳脊髄液循環の空間への出血の程度に依存します。
• NSG、CT、MRI：脳脊髄液流出系のさまざまな変形、さまざまな強度の密度変化の病巣、主に脳室周囲に局在。
• DEG: 脳血流の変動、脳の主要動脈の麻痺、血流の減少。
• 診断は次のように定式化されます：中枢神経系の複合型（非外傷性）虚血性出血性病変。脳の特定の構造変化が診断された場合は、これが診断に反映されます。

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中枢神経系の低酸素性病変の影響

周産期中枢神経病変、特に低酸素性疾患に起因する病変は、新生児期に限ったものではありません。その影響は生後1年間において特に重大です。この時期に適切な治療を適時に行うことで、より良好な転帰が得られ、持続性神経疾患の発症リスクを軽減することができます。

この点に関して、ロシア周産期医学専門家協会は「生後1年目の乳幼児における神経系の周産期病変の影響の分類」というプロジェクトを提案した。

分類は以下の原則に基づいています。

• 周産期における神経系の病変の病因と病態形成の基礎。
• 臨床経過のバリエーション：一過性および持続性（器質性）神経障害。
• 主な臨床症候群。
• 結果（生後1年までに完全な代償、機能障害、または持続的な神経学的欠損）。低酸素性中枢神経病変は、以下の結果をもたらします。
• I～II 度の脳虚血低酸素症の結果 - 周産期一過性低酸素性虚血後脳症。
• グレード I ～ II の低酸素性頭蓋内出血の結果は、周産期一過性出血後脳症です。
• 脳虚血低酸素症および/またはグレード II～III の頭蓋内出血の結果、周産期の持続性（器質性）低酸素症後および出血後の中枢神経系への損傷が発生します。

上記の脳症の最初の2つの変異体の臨床症候群：

• 水頭症（詳細不明）
• 自律神経系障害（詳細不明）
• 活動過多な行動、興奮過多;
• 運動発達の障害（遅れ）
• 発達遅延の複合形態。
• 症候性発作および状況により決定される発作性疾患（治癒可能なてんかん症候群）。

結果:

• 生後1年以内に神経学的異常が完全に補償される。
• 軽度の機能障害が持続する可能性があります。

第3型の脳症の臨床症候群：

• さまざまな形態の水頭症;
• 重度の器質性精神発達障害
• 重度の運動発達障害（CP）
• 小児期の症候性てんかんおよびてんかん症候群
• 脳神経の損傷。

結果:

• 神経学的異常は生後 1 年以内に補償されません。
• 全体的または部分的な神経学的欠損が持続する。

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

胎児低酸素症の診断基準

低酸素症の診断基準は以下のとおりです。

• 水分含有量が少ない。
• 羊水中の胎便。
• 胎児および胎盤測定パラメータの変化（羊水過少、胎盤の構造変化、胎膜および臍帯の状態）。
• ドップラー超音波パラメータの変化（子宮動脈、臍帯血管、胎児中大脳動脈の血流パラメータの病理学的値、妊娠後半の胎児静脈管の病的な血流）。
• 心臓モニタリングパラメータの変化（胎児徐脈が1分間に120拍未満、心拍リズムの単調性、周期的減速、非反応性非ストレステスト）。
• 羊水検査（子宮頸管の成熟度がビショップスケールで6～8点に達し、子宮頸管に指1本が通れる状態に達した場合）または羊水穿刺（羊水検査を行う条件が整っていない場合）中の羊水性状の変化（胎便の存在）。

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中枢神経系の低酸素性病変の鑑別診断

• 最も関連性の高い問題は、低酸素性起源の頭蓋内出血と頭蓋内出産外傷との鑑別診断です。
• 硬膜外出血、硬膜下出血、テント上出血、テント下出血は、出産外傷にのみ見られる特徴であり、低酸素症では発生しません。
• 脳室内出血、脳実質出血、くも膜下出血は、胎児低酸素症と分娩外傷の両方で発生します。鑑別診断の主な基準は以下のとおりです。
  • 病歴データ;
  • 臨床像の特徴
  • 検査結果。

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脳室内外傷性出血の場合

• 病歴: 出産時の外傷（頭部の急激な回転、胎児の強制的な取り出し）。
• 臨床的に: 臨床症状は出生時ではなく、生後 1～2 日目以降に現れることが多いですが、必ずそうとは限りません。

検査の結果。

• 特定の代謝障害はありません。
• NSG: 血管叢の輪郭の変形。
• 脳脊髄液：くも膜下腔への血液の浸潤がある場合にのみ血液の混入が検出されます。

外傷性実質出血（出血性梗塞）の場合

既往歴: 複雑な出産（産道と胎児頭の大きさの不一致、病的な胎児の位置など）。

これは、出生体重が大きい（4000 g 以上）満期産児や過期産児によく見られます。

検査の結果。

• 代謝の変化は典型的ではありません。
• CT、MRI、DEG はあまり有益ではありません。

くも膜下外傷性出血の場合

既往歴：出生異常（産道と児頭の大きさの不一致、胎位異常、器械分娩）。4分の1の症例で頭蓋骨骨折を伴う。

臨床症状：

• まれに発生しますが、主に満期産児に発生します。
• 12 時間以内に CNS 抑制または過興奮およびけいれんが発生し、血管ショックが発生する可能性があり (最初の数時間)、その後、動脈性高血圧に置き換わり、出血後貧血が発生します。

検査の結果。

• 代謝の変化は典型的ではありません。
• NSG：出血側の皮質下白質のエコー密度の増加、くも膜下腔の進行性拡大。
• CT: くも膜下腔の密度が増加し、その後拡大しています。

頭蓋内出産外傷は、出産外傷による頭蓋内組織の破裂と出血を特徴とします。

低酸素性中枢神経病変は、場合によっては神経感染症や脳腫瘍と鑑別できることもあります。このような場合には、CT、MRI、髄液検査から得られる情報を活用する必要があります。

胎児低酸素症の治療とその結果

急性期の治療は胎児低酸素症（仮死）の重症度に応じて異なります。

分娩室で低酸素症の新生児を管理するための戦術は次のとおりです。

• 上気道の洗浄（上気道から内容物を吸引する）。
• 外呼吸の回復。
• 温暖化。
• 生命機能のモニタリングと必要に応じて対症療法。

分娩室で生命維持の指示に基づき一次蘇生処置を受けた新生児のアプガースコアが、生後5分で7点に達しない場合は、緊急に集中治療室（病棟）に移送する必要があります。

分娩室での蘇生処置が完了した後、重度の低酸素症の新生児は集中治療室に移送されます。

集中治療の目標は、不利な周産期因子の作用によって引き起こされる機能的および器質的障害を予防または最小限に抑えることです。

集中治療の主な目的は、病気の新生児の状態を速やかに一次（早期）に安定させることです。

病状の一次安定化のための治療および診断措置の複合体には、以下の措置が含まれます。

• 生命機能のモニタリング（動的評価）。
• 十分な酸素供給を維持する（酸素マスク、酸素テント）。自発呼吸がない場合、または自発呼吸が不十分な場合は、呼吸補助（強制換気または補助換気）を行う。吸入混合物中の酸素分圧は、正期産児では60～80mmHg、未熟児では50～60mmHgに維持する必要がある。過酸素化は、フリーラジカルの形成や肺組織の線維化につながる可能性がある。
• 適切な体温を維持する。
• 心血管機能の矯正。

心血管系の機能を修正するために使用される薬剤

準備	投与量	投与経路	アクション
卵白	5％溶液 10～20 ml/kg/日）	点滴	BCCの補充
グルコース	5～10％溶液、10 ml/kg/日）	点滴
インフコール	6%溶液 10 ml/kg/日）	点滴
ドーパミン	2～10 mcg/kg × 分）	点滴	血管 遮断筋

• 循環血液量（CBV）の補充：5～10%ブドウ糖液10 ml/kg、5%アルブミン液10～20 ml/kg、6%ヒドロキシエチルデンプン液（インフコールHES）10 ml/kgを点滴静注する。輸液療法を実施する際には、輸液量と投与速度を厳密に監視する必要がある。投与量または投与速度の増加は、動脈性高血圧につながる可能性がある。
• 血管薬の投与：ドパミン2～10mcg/kg×分）を点滴で静脈内投与。
• 症候群の治療。

症候群治療薬

準備	投与量	投与経路	適応症
フロセミド	1 mg/kg/日）	静脈内投与	脳浮腫
		筋肉内注射
ドーパミン	2～10 mcg/kg × 分）	静脈内投与
デキサメタゾン	0.5～1 mg/kg/日）	静脈内投与
		筋肉内注射
硫酸マグネシウム	25％溶液 0.1 - 0.2 ml/kg/日）	静脈内投与	頭蓋内圧亢進症
フェノバルビタール	10～20 mg/kg/日）	静脈内投与	痙攣
	5 mg/kg/日） - 維持用量	内部
ジアゼパム	0.1 mg/kg - 単回投与	静脈内投与
オキシバナトリウム	20%溶液 100～150 mg/kg	静脈内投与
抗浮腫療法：		利尿剤	（フロセミド

脱水療法。頭蓋内圧亢進症を発症した場合は、25％硫酸マグネシウム溶液（0.1～0.2 ml/kg/日）を静脈内投与することが推奨されます。

抗てんかん療法は、発作が起こった場合にのみ処方されます：フェノバルビタール 10～20 mg/kg 静脈内投与 [維持量 - 5 mg/kg x 1 日]、20% オキシバナトリウム溶液 100～150 mg/kg 静脈内投与、ジアゼパム（レラニウム）0.1 mg/kg。

止血療法：ビカゾール1%溶液1.0～1.5 mg/kg×1日、エタムシル酸（ジシノン）12.5%溶液10～15 mg/kg×1日（2～3回投与）。

生後 2 日目からは、体重の変化、血液の電解質組成、血漿中のイオン化カルシウムの濃度、血液中のタンパク質、ビリルビン、尿素、クレアチニン、グルコースの濃度も考慮されます。

止血薬

準備	投与量	投与経路
ビカソル	1％溶液（1.0～1.5 mg/kg/日）を1日2～3回	静脈内、 筋肉内
ジシノン	12.5％溶液 10～15 mg/kg/日）	筋肉内、 静脈内

回復期の治療

脳の循環と代謝を改善する薬剤を用いた治療コース：

• 脳血行動態の回復：ビンポセチン（カビントン）0.5%溶液1 mg/kg x 1日、ビンカミン1 mg/kg x 1日）

脳循環を改善する薬剤（選択的脳血管作用）

準備	投与量	投与経路
ビンポセチン	0.5%溶液 1 mg/kg/日）	点滴
	1 mg/kgを1日3回	内部
ビンカミン	0.5%溶液 1 mg/kg/日）	筋肉内注射
	1 mg/kgを1日3回	内部

• 脳の代謝障害の矯正：ホパンテン酸（パントガム）0.25～0.5 g/日、ピラセタム（ヌートロピル）30～50 mg/kg/日を経口投与、セレブロリジン1 ml/10 kg/日。

治療には、向精神薬（神経向性薬）を用いた療法が含まれます：アセチルアミノコハク酸（コジタム）0.5～1 mlを経口投与、ガンマアミノ酪酸（アミナロン）0.1～0.25 gを1日2～3回、ピリギノール（エンセファボール）0.05 gを1日1～2回、グルタミン酸0.1 gを1日2～3回、グリシン0.3 g（1/2錠）、0.6 g（1錠）を1日2回。

• 適応症に応じて、抗血小板（抗凝固）療法が行われます：ペントキシフィリン（トレンタル）2〜3 mg/kg x 1日、ピラセタム20％溶液30〜50 mg/kgを1日1〜2回。
• 必要に応じて、症候群に基づいた治療（鎮静剤、抗けいれん剤、脱水剤など）が行われます。

代謝療法薬（向知性薬）

準備	投与量	投与経路
パントガム	0.25～0.5g/日	内部
ピラセタム	30～50 mg/kg/日）	静脈内投与
	50～150 mg/kgを1日3回	内部
セレブロリジン	1ml/10（kg×日）を1日1回または隔日で投与	筋肉内注射
コギタム	0.5～1.0ml	内部
アミナロン	0.1～0.25gを1日2～3回	内部
ピリチノール	0.05g（小さじ1/2杯）を1日1～3回	内部
グルタミン酸	0.1gを1日2～3回	内部
グリシン	0.3g（2錠）を1日2回服用	内部

抗血小板薬

準備	投与量	投与経路
ペントキシフィリン	2～3 mg/kg/日）	点滴
ピラセタム	20％溶液30～50 mg/kgを1日1～2回	静脈内、 筋肉内

• 局所的な障害を修正する（マッサージ、体操、特別な姿勢）。
• 機能障害（視覚障害や聴覚障害）、言語障害、整形外科的障害、心理的問題の可能な限りの矯正を行います。
• 進行性水頭症に対する外科的治療の可能性を検討している。
• クリニックでの外来観察

低酸素症に罹患した子供は、小児科医、神経科医、整形外科医、眼科医、耳鼻咽喉科医、言語療法士、心理学者、場合によっては社会学者による観察を受ける必要があります。

胎児低酸素症の予防

• 妊婦における子宮胎児胎盤機能不全（MFPI）の出生前診断。
• リスクのある妊婦における MPPP の予防。
• 妊婦における MPN の適切な治療。
• 低酸素症の発症につながる妊娠合併症の治療。
• MPPP 発症の主な原因である病理学的状況における送達方法の最適化。
• 妊娠中の MPN の診断は、以下の方法で行われます。
  • 超音波胎児計測法および胎盤計測法
  • 子宮胎盤複合体の血管内の血流のドップラー超音波検査。
  • 胎児心拍数モニタリング;
  • 羊水検査;
  • 羊水穿刺。
• リスクのある妊婦における MPPP の予防は、ビタミン E、グルタミン酸、エッセンシャルを含む製剤を使用して行われます。
• MPN の治療法には以下が含まれます。
  • 血管緊張、血液のレオロジー特性および凝固特性を回復することによる子宮胎盤血流の正常化。
  • 胎盤代謝の改善;
  • 妊婦の体の免疫反応の増加;
  • 細胞膜の構造的および機能的特性の正常化;
  • 酸素療法。
• 低酸素症の発症につながる妊娠合併症の治療：貧血の矯正、妊娠中毒症、切迫流産、抗リン脂質症候群、糖尿病など。
• 適切な時期に出産するかどうかの決定と出産方法の選択（手術による出産か自然産道経由の出産か）。
• 妊娠中に低酸素症の兆候が増す場合は、早期の外科的出産（帝王切開）が推奨されます。
• 分娩中に急性胎児低酸素症が検出された場合は、緊急手術による分娩が決定されます。
• 妊娠期間が41週を過ぎた場合（妊娠超過の場合）、妊娠管理の積極的な戦術（陣痛誘発、人工羊水穿刺）に従う必要があります。