結石破砕術 - 胆石を砕く

臨床診療において、胆石症患者に対する砕石術は、1985 年に T. Sauerbruch らによって初めて実施されました。

この方法は、胆石症を治療する独立した方法として、または経口結石溶解療法の有効性を高めるために経口結石溶解療法と組み合わせて、厳密な適応症に従って使用されます。

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砕石術の適応

以下の条件が満たされている場合、砕石術を実施できます。

• 胆石症の合併症のない経過;
• 経口胆嚢造影および超音波検査によると胆嚢の収縮力が60％以上保たれている。
• 周辺部にのみ放射線透過性（コレステロール）または石灰化した結石がある。
• 石の数: 最適 - 1 個、許容可能 - 3 個以下。
• 石の大きさは直径2cm以下（時には3cmまで）です。

臨床実践では、2cm以下の単一コレステロール結石において、結石破砕術の最大の効果が認められています。この場合、胆嚢の運動機能が保たれ、胆嚢管（および総胆管）が開存していることが、破壊された結石の小片が胆汁とともに排出されるための決定的な条件となります。

砕石術はどのように行われますか?

衝撃波は、電気油圧式、圧電式、または磁気拘束式（結石破砕器）といった様々な物理的方法によって生成されます。各種結石破砕器を使用する場合、衝撃波は水中で発生され、特殊なゲルを塗布した皮膚に密着させた水を満たしたバッグを介して患者の体に伝達されます。結石への衝撃効果を高め、患者の臓器や組織への損傷を軽減するために、衝撃波は集中させられます。

結石破砕術の効率

結石破砕術の有効性は、通常、6ヶ月後および12ヶ月後に胆嚢結石のない患者数によって評価されます（超音波検査を繰り返し実施）。結石破砕術に最適な条件が整い、その後に結石溶解剤を使用した場合、様々な研究者によると、治療の有効性は45～80%です。

同時に、適応が比較的限定的であること、一定の禁忌や合併症が存在することから、体外衝撃波結石破砕術の適用は非常に限られています。同時に、結石破砕術においては、専門医の努力は病気の原因ではなく、結果の除去に向けられていることを強調しておく必要があります。さらに、破砕が成功したとしても、結石溶解療法と同様に、年間最大10%の頻度で再発性結石の形成が避けられないわけではありません。

胆嚢摘出術後に胆管内に結石が残存している場合は、別途検討する必要があります。内視鏡的結石除去術が失敗または不可能な場合は、結石破砕術が全面的に正当化される可能性があります。

結石破砕術の禁忌

この方法の絶対的禁忌は次のとおりです。

• 血液凝固障害または止血系に影響を与える薬の服用;
• 衝撃波の経路に沿った血管瘤または嚢胞の存在。
• 胆嚢炎、膵炎、消化性潰瘍;
• 胆管の閉塞、胆嚢の「分離」
• 人工心臓ペースメーカーの存在
• 結石が3個以上あり、その合計直径が2cmを超えるもの（カルシウム結石）
• 妊娠。

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砕石術の合併症

砕石術に伴う合併症としては、以下の点に注意する必要があります。

• 胆道疝痛（患者の約30～50％）、急性胆嚢炎、膵炎（患者の2～3％）。
• ビリルビンおよびトランスアミナーゼ値の一時的な上昇（患者の1～2％）
• 顕微鏡的血尿および肉眼的血尿（観察例の3～5％）
• 腰部の痛み;
• 機械的黄疸を伴う総胆管結石症;
• 肝臓、胆嚢、右腎臓の血腫（症例の1％）。

衝撃波結石破砕術の結果として形成された胆管からの結石の小片の放出は、特に問題となる。一部の著者は、追加の乳頭括約筋切開術（患者の約1％に必要）の妥当性について議論している。乳頭括約筋切開術の前に、胆管（CBD）内の大きな「駆動された」結石を砕くための結石破砕術の使用について説明されている。胆管炎および胆汁性敗血症を発症する可能性（症例の2～4％）はまれではあるが、結石破砕術前の抗生物質予防と、結石破砕術後の抗生物質療法が適応となる。結石破砕術の有効性を高めるには、この方法に続いて結石溶解薬による治療を行う必要がある。

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