適応障害

適応障害（適応反応障害）は、緊急事態によって引き起こされた生活習慣の大きな変化の結果として発症します。精神障害の診断と統計のハンドブックによると、適応障害は様々な強度のストレス因子によって引き起こされる可能性があり、様々な症状が見られます。

適応障害は通常、移行期の後に発症します。多くの場合、様々な期間と構造を持つうつ病が観察されますが、一部の患者では、適応障害の枠組みの中でのうつ病が、気分の落ち込み、絶望感、将来の見通しの欠如といった主観的な感情として現れます。

外見的には、被害者は実年齢より老けて見えます。皮膚の張りの低下、しわの早期出現、白髪化に気づきます。積極的に会話に参加せず、会話を続けるのが困難で、声も小さく、話す速度も遅くなります。考えをまとめるのが難しく、どんな行動も不可能に思え、何をするにも意志の力が必要だと被害者は言います。一つの問題に集中するのが難しく、決断を下し、それを実行に移すのが困難です。被害者は概して、自分の失敗を認識していますが、それを隠そうとし、様々な言い訳をでっち上げて、行動を起こさないことを正当化しようとします。

睡眠障害（寝つきの悪さ、頻繁な夜中覚醒、不安による早朝覚醒）はほぼ必ず認められ、睡眠時間に関わらず朝の活力の欠如が見られます。悪夢を見ることもあります。日中は気分が落ち込み、何の理由もなく涙が溢れてきます。

天候の変化前の血圧の変動、以前は特徴的ではなかった頻脈発作、発汗、四肢の冷え、手のひらのチクチク感、消化器系の機能異常（食欲不振、腹部不快感、便秘）などが観察されます。適応障害のある人の場合、不安感が前面に現れ、自覚的にはほとんど気づかないほどの気分の低下が現れることもあります。

被害者は外見上、緊張した様子で、会話中は「閉じた姿勢」をとります。つまり、軽く前かがみになり、足を組み、腕を胸の前で組む姿勢です。会話に不本意ながらも慎重に参加します。最初は不満を口にしませんが、会話が「時事問題」に触れ始めると、話すペースが上がり、声に「金属的なトーン」が現れます。会話中は、会話の筋書きを把握するのが難しく、相手が意見を述べるのを待ちきれず、頻繁に話を遮ります。質問への回答は往々にして表面的で軽率です。彼らは暗示にかかりやすく、すぐに説得に屈してしまいます。与えられた仕事には大きな責任感を持って取り組みますが、その後、集中力の低下により、仕事の遂行順序を把握できず、大きなミスを犯し、仕事を最後までやり遂げないか、非常に遅れて終わらせてしまいます。

睡眠障害も見られますが、前述のグループとは異なり、これらの場合の入眠困難は、主に就寝前に重要な問題に関する「様々な不安な考え」が頭に浮かぶという形で現れます。心血管系に関しては、前述のグループと同様に、血圧の上昇（ただし、より安定しており、気象条件の変化にあまり左右されません）、消化器系の異常（食欲減退、空腹感を伴う行動、しばしば大量の食物摂取を伴う）が観察されます。

適応障害のある人の中には、主観的な気分の低下とともに不安が現れる人もいます。さらに、早朝、起床直後には不安な気分が優勢となり、「長くベッドに横になることができない」状態になります。その後、1～2時間以内に不安な気分は軽減し、臨床症状としては憂鬱感が優勢になります。

このグループの患者は日中は活動的ではありません。自ら助けを求めることもありません。会話の最中は、気分の落ち込みや無関心を訴えます。このグループの患者が不安を訴えるのは、夕方の診察時や医師から注意された時だけです。

不安は夕方に増大し、深夜にかけて徐々に減少します。被害者自身も、この時間帯を憂鬱や不安を感じない「最も安定していて生産的な時間帯」と考えています。多くの人は、この時間帯に休息を取る必要があることを強調し、認識していますが、家事を始めたり、テレビで「面白い映画」を見たりして、深夜を過ぎてからようやく深く寝てしまいます。

適応障害は、ライフスタイルの変化という形で現れる場合もあります。時には、無意識のうちに家族の幸福と健康に対する責任を放棄してしまうこともあります。また、居住地を変える必要があると感じてしまうケースもあります。多くの場合、彼らは新しい居住地に移りますが、そこでも生活環境に適応できません。こうしたグループの人々は、アルコールを乱用し始め、徐々に家族との関係を断ち切り、社会的な要求やニーズが低い環境へと身を投じていきます。時には、無意識のうちに家族の幸福と健康に対する責任を放棄し、宗派に加わることもあります。こうしたケースで被害者自身が説明するように、「新しい友人は、過去の悲しみを忘れさせてくれるのです。」

適応障害の被害者の多くは、一般的に受け入れられている行動規範を無視する形で現れます。この場合、ある人があれこれの不適切な行為を許容できないと考えるのではなく、「必要に迫られてそうする」のではなく、むしろそれが意識的に「全く許容できる」と定義されるという問題です。こうした場合、個人の道徳基準が低下することが問題となります。

[ 1 ], [ 2 ]

適応障害と悲嘆反応

適応障害には病的な悲嘆反応が含まれます。

病的な悲嘆反応の臨床像を説明する前に、喪失に伴う単純な悲嘆反応（取り返しのつかない喪失に対する身体の感情的および行動的反応）がどのように進行するかを概説しておくことが適切です。

当初、「喪失」という言葉は、愛する人を失うことに関連する個人的な経験として理解されていました。その後、離婚や愛する人とのその他の別れも喪失とみなされるようになりました。さらに、喪失には、理想や以前の生き方の喪失、身体疾患による身体の一部の切断や重要な機能の喪失も含まれます。慢性疾患を患う人々には、特別な形の喪失が見られます。例えば、慢性心血管疾患を患う人は、半身不随の生活を余儀なくされ、徐々にそれに適応し、やがて慣れていきます。必要な手術と機能回復の後、限られた人生に対する悲嘆反応が生じることがあります。 

悲嘆反応を引き起こす可能性のある、少し異なるタイプの喪失もあります。社会的地位、特定のグループへの所属、仕事、家の喪失などです。喪失の中でも特に（主に孤独な人にとって）特別な位置を占めるのが、愛するペットの喪失です。

喪失とは、愛する人を失うことだけではありません。個人の理想や生き方を失うことも、大きな喪失となることがあります。

悲嘆反応は、ある程度、喪失に対する自然な反応です。ST・ウォルフとRC・シモンズによれば、悲嘆反応の「目的」は、もはや存在しない個人との繋がりから人格を解放することです。

突然の喪失の場合、悲嘆反応の強さはより顕著になります。しかし、悲嘆反応の表出の程度は、故人との家族関係によって左右されます。ご存知のように、子供を亡くした夫婦の75%は、一定期間、一つの家族としての機能を失い、その後、家族が崩壊するケースが多く見られます。こうした夫婦には、うつ病、自殺未遂、アルコール依存症、性的な問題を抱えるケースが多く見られます。

人が亡くなると、苦しむのは親だけではありません。生き残った兄弟姉妹は、生きていることへの罪悪感だけでなく、親の苦しみを、亡くなった子どもたちの方がより愛されていたことの証として受け止めます。

悲しみ（喪）の外的表現は、主に文化的な帰属によって決定されます。民族文化的伝統（儀式）は、悲嘆反応を弱めるか、あるいはその表出を抑制します。

悲嘆反応には3つの段階があります。第一段階は抗議段階です。これは、故人との関係を修復しようとする個人の必死の試みを特徴とします。これは、「こんなことが起こったなんて信じられない」といった最初の反応に表れます。中には、起こったことを受け入れられず、何もなかったかのように振る舞い続ける人もいます。時には、抗議は、あらゆる感覚が鈍化する（何も聞こえない、何も見えない、何も感じない）という主観的な感覚として現れることもあります。一部の研究者が指摘するように、抗議段階のまさに初期に周囲の現実を遮断することは、喪失感に対する一種の強力な防衛手段です。時には、本人が亡くなったことに気づいた近親者が、非現実的な方法で彼を連れ戻そうとすることがあります。例えば、妻が亡くなった夫の遺体を抱きしめながら、「戻ってきて、もう私から離れないで」と語りかけるのです。抗議段階は、すすり泣きと嘆きによって特徴づけられます。同時に、顕著な敵意と怒りがしばしば見られ、多くの場合、医師に向けられます。抗議段階は数分から数ヶ月続くことがあります。その後、徐々に混乱段階（喪失認識段階）へと移行します。この段階では、愛する人がもうそこにいないという認識が生まれます。感情は非常に激しく、苦痛を伴います。主な気分は、喪失体験に伴う深い悲しみです。怒りや罪悪感を抱くこともありますが、最も支配的な感情は依然として深い悲しみです。うつ病とは異なり、悲嘆反応の間、人格の自尊心は低下しないことに留意することが重要です。

悲嘆反応には、周囲の環境によって引き起こされる様々な身体感覚が伴います。具体的には以下のようなものがあります。

• 食欲不振：
• 胃の空腹感：
• 喉の締め付け感。
• 息切れ感：
• 脱力感、エネルギー不足、肉体的疲労感。

周囲の出来事によって引き起こされることもあります。時には、これらの記憶が主観的にあまりにも強烈に体験され、本人がそれを避けようとすることもあります。 

適応障害の症状の一つは、コミュニケーションを嫌がり、周囲のミクロ社会環境との接触が減少することです。患者は内向的になり、以前は特徴的だった自発性や温かさを他者に示すことができなくなります。

悲嘆反応を示す人は、亡くなった愛する人に対する罪悪感を訴えることがよくあります。同時に、苛立ちや敵意を示すこともあります。悲嘆反応を示す人は、親族から同情の言葉よりも、「私が彼を連れ戻すのを手伝います」という言葉を聞きたいのです。

一般的に、悲嘆反応のこの段階では、患者は混乱、目的のなさ、不安に気づきます。患者自身もこの時期を振り返って、自分がしたことはすべて「感情を伴わずに、無意識に行われ、多大な努力を要した」と述べています。

この段階では、人は徐々に喪失感を認め始めます。故人、そしてその最期の日々や数分間を次第に思い出すようになります。多くの人は、これらの記憶が非常に辛いため、避けようとします。人は、このつながりがもはや存在しないことを理解しているからです。

多くの人が夢の中で故人を見ます。中には、故人が夢の中で生きている姿をよく見る人もいます。そのような人にとって、目覚めること（現実に戻ること）はしばしば非常に苦痛です。日中に幻聴を経験することもあります。「誰かが廊下をつま先立ちで歩き、窓をバタンと閉めた」「故人が名前を呼ぶ」といった幻聴です。これらの幻聴はしばしば深刻な恐怖を引き起こし、「気が狂ってしまう」という恐怖から専門家の助けを求めることになります。ただし、一部の研究者が考えているように、適応障害を持つ人に見られる気が狂ってしまうという恐怖は、適応障害そのものとは無関係であり、深刻な病気の発症につながるものではありません。

混乱期に続いて再編成期が訪れ、数週間から数年にわたり続きます。この段階では、人格は再び現実と向き合います。故人の所有物を目に見える場所から取り除き始めます。この頃には、愛する人の死に関連する不快な記憶は徐々に薄れ、故人に関連する楽しい記憶が浮かび上がってきます。

第三段階では、多くの場合、新たな活動分野への関心を示し始めると同時に、古いつながりを再構築し始めます。時には、故人が不在の間、自分は生きていて人生を楽しんでいるという事実から、罪悪感を抱くことがあります。この症候群はかつて「生存者症候群」と呼ばれていました。ここで注目すべきは、新たに出現した罪悪感は時に非常に強く表出され、時には人生に現れた新たな人物に投影されることがあるということです。

多くの変化にもかかわらず、適応障害を持つ人のほとんどは、亡くなった人との関係においていくつかの共通のパターンを保持しています。

• 故人の思い出。
• 死者との再会についての空想の内的支持（将来そのような可能性があるという考えはほとんどの宗教によって支持されている）
• 故人とのつながりは、同一視のプロセスを通じて維持されます（時間の経過とともに、人々は徐々に習慣、価値観、活動の面で故人と自分を同一視し始めます。たとえば、妻は、全く気づかないうちに、夫の事業を引き継ぎ始めます）。

最後に、喪失（試練）を経験した人はより成熟し、より賢くなると言えるでしょう。喪失感を経験することなく、尊厳を持って悲嘆反応を乗り越えた人は、新たな価値観や習慣を身につけ、より自立し、人生の逆境にうまく対処できるようになります。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

病的な悲嘆反応

病的な悲嘆反応の最も重篤な症状は、悲嘆反応そのものが存在しないことです。愛する人を失った人は、精神的な苦痛や憂鬱を一切経験せず、故人に関する記憶も持ちません。身体的適応障害も示しません。愛する人を失った後、慢性疾患の存在により、不安や健康への恐怖を表明する人もいます。

病的適応障害では、多くの場合、人は愛する人の死から40日後、あるいは命日を過ぎてから初めて、喪失感を認識し始めます。また、別の大きな喪失を経験した後、愛する人の喪失感を非常に強く感じ始めることもあります。ある症例では、妻が亡くなり、その死後、30年前に亡くなった母親を悼み始めたという事例が報告されています。

時には、自分が現在到達した年齢と同じ年齢で亡くなった愛する人に対して悲しみ始めることがあります。

場合によっては、進行性の社会的孤立が生じ、周囲のミクロ社会環境とのコミュニケーションが事実上途絶えてしまうことがあります。社会的孤立は、持続的な多動性を伴うこともあります。

結果として生じる深い悲しみと生存者罪悪感は、徐々に臨床的に表現されるうつ病へと発展し、自己嫌悪を伴うことがあります。多くの場合、同時に故人に対する敵意が湧き上がりますが、これは本人にとっても周囲のミクロ社会環境にとっても受け入れがたいものです。まれに、顕著な敵意を示した人がその後、特に故人を治療した医師に対して妄想的な反応を示すことがあります。

適応障害のある人の場合、喪に服してから最初の1年間に大切な人を失ったことによる死亡率と罹患率は、一般人口と比較して高くなります。

適応障害のある人は、亡くなった人と精神的にコミュニケーション（会話）を続け、空想の中で、自分が行うすべてのことが亡くなった人に対して行ったのと同じであると信じてしまうことがあります。同時に、愛する人がもう生きていないことを理解しています。

現在、緊急事態に関連する適応障害には統一された分類はありません。分類によって、経過の種類（急性期と慢性期）の概念の解釈が異なり、特定の症候群の持続期間の定義も異なります。

ICD-10によると、適応障害の症状は「典型的に混合し変化する様相を示し、意識領域の狭小化と注意力の低下を伴う昏迷状態、外部刺激への適切な反応不能、見当識障害などが含まれる」とされています。この症状は、現実からのさらなる離脱（解離性昏迷に至る）、または焦燥と多動（逃走反応または遁走）を伴う場合があります。パニック不安の栄養徴候がしばしば認められ、エピソードに関する部分的または完全な解離性健忘が生じる可能性があります。

ストレス要因を排除できる場合、急性適応障害の持続時間は数時間以内です。ストレスが持続する場合、またはストレスの性質上、ストレスを止められない場合、症状は24～48時間後に消失し始め、3日以内に最小限に軽減されます。同時に、適応障害の診断基準によれば、トラウマ的な出来事に遭遇した人の反応には、強い恐怖、無力感、または戦慄が含まれます。

苦痛となる出来事（ストレッサー）に遭遇した時点、またはその後に、個人は以下の適応障害のうち 3 つ以上を患っている必要があります。

• 麻痺、疎外感、または感情的共鳴の欠如という主観的な感覚。
• 周囲の現実に対する知覚の低下（「呆然とした」または「ぼう然とした」状態）
• 現実感消失;
• 離人症;
• 解離性健忘（トラウマの重要な側面を思い出すことができない状態）。

個人は、少なくとも次のいずれかの方法で、トラウマ的な出来事を継続的に再体験します。

• 繰り返される考え、思考、夢、幻想、フラッシュバックエピソード、生きた経験の復活の感覚。
• トラウマ的な出来事を思い出させるものにさらされたときの苦痛。

トラウマ的な出来事の記憶を引き起こす刺激（思考、感情、会話、活動、場所、関係者など）の回避が観察されます。不安を引き起こし、覚醒を高める重要な症状（睡眠障害、易刺激性、集中力の低下、過度の警戒、過剰な驚愕反応、運動性落ち着きのなさ）が認められます。

既存の適応障害は、臨床的に重大な苦痛を引き起こしたり、さまざまな機能を遂行できなくなったりします。

適応障害は少なくとも 2 日間続きますが、最長 4 週間続くことはありません。

提供されたデータからわかるように、OBM-GU-TI分類自体はより詳細です。ただし、ICD-10とは大きく異なります。まず、ICD-10によると、急性適応ストレス障害にはASSの診断基準として分類される症状がいくつか含まれています。次に、ICD-10によると、急性ストレス反応の持続期間は「ストレスが継続する場合や、その性質上止められない場合でも、最短3日に短縮されます」。ICD-10によると、「症状が持続する場合は、診断の変更の問題が生じます」。3つ目に、OBM-GU-TIによると、急性ストレス障害に固有の症状が30日以上続く場合は、「急性適応ストレス障害」の診断をASSの診断に置き換える必要があります。したがって、OBM-GU-TIによると、ASSは外傷的出来事の後の最初の30日以内にのみ診断できます。

「移行期」という診断はどの分類にも存在しません。しかし、私たちは以下の理由からこれを定義しました。

• 移行期間中に、その後の精神病理学的障害の臨床像が形成されます。
• 原則として、移行期間中にのみ、被害者に対して高度な心理的・精神医学的支援を提供することが可能です。
• 移行期間中に提供される心理的および精神医学的支援の量と質、および実行される社会活動は、被害者の再社会化を目的としたリハビリテーション措置全体の有効性を大きく左右します。